陸 潔,周詩(shī)穎,段麗君,董文娟,辛效毅

冠心病是以慢性、進(jìn)展性心前區(qū)絞痛為主要臨床癥狀的常見慢性心血管疾病,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心肌梗死,具有高患病率、高致死率的特點(diǎn)[1]。由于心絞痛慢性發(fā)作性特征、心功能水平降低,多數(shù)冠心病病人伴有入睡困難或睡眠顛倒的失眠癥狀,若睡眠質(zhì)量長(zhǎng)期得不到改善,可影響冠狀動(dòng)脈血流量,進(jìn)一步加重心肌缺血缺氧狀態(tài),形成心肌缺血-心絞痛-失眠的惡性循環(huán)[2]。因此,糾正失眠癥狀態(tài)對(duì)冠心病的治療具有重要的臨床意義。目前臨床多采用鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮、抑郁藥物以改善病人癥狀,此類藥物成癮性和依賴性較高,不宜長(zhǎng)期應(yīng)用[3]。

中醫(yī)學(xué)將冠心病歸屬于“胸痹”“心痛”范疇,將失眠歸屬于“不寐”范疇,致病因素以痰熱多見,臨床常采用清熱化痰法改善病人癥狀,可達(dá)到良好的治療目的[4]。黃連溫膽湯具有清熱燥濕、行氣化痰、和胃安神的功效,臨床治療冠心病及失眠療效較好[5-6]。本研究采用黃連溫膽湯聯(lián)合耳穴壓丸療法治療冠心病合并失眠,觀察其對(duì)病人中醫(yī)證候、睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能的影響,并通過(guò)檢測(cè)血清褪黑素及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的變化,以期為冠心病合并失眠的防治提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年12月就診于我院的痰熱擾心型冠心病合并失眠病人80例為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組與治療組。對(duì)照組40例,男23例,女17例;年齡41～70(55.09±7.58)歲;失眠病程(4.26±1.33)個(gè)月。治療組40例,男21例,女19例;年齡44～72(57.22±8.13)歲;失眠病程(4.61±1.15)個(gè)月。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病,參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[7]》中穩(wěn)定性冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn);參照《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為失眠,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分>7分;符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中痰熱擾心證的辨證標(biāo)準(zhǔn),表現(xiàn)為心胸悶痛、心悸不寧、煩躁多夢(mèng)、倦怠乏力、四肢沉重、口苦口干、小便黃赤,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,舌苔黃膩,脈數(shù);心絞痛發(fā)作穩(wěn)定,使用硝酸甘油在12 min內(nèi)起效;年齡40～80歲;無(wú)安定類藥物治療史;病人或家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):近期有心肌梗死或其他心臟疾病;嚴(yán)重心律失常;非痰熱擾心型;有嚴(yán)重肝、腎功能不全,血液疾病及腫瘤;過(guò)敏體質(zhì)或?qū)ρ芯克幬镞^(guò)敏。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予心絞痛西醫(yī)常規(guī)治療:口服阿司匹林腸溶片100 mg,每日1次;阿托伐他汀20 mg,每日1次;心絞痛急性發(fā)作時(shí)含服硝酸甘油0.5 mg;同時(shí)給予艾司唑侖1 mg,每日1次治療失眠。治療組給予黃連溫膽湯口服,黃連溫膽湯組方:川黃連6 g,竹茹9 g,枳實(shí)9 g,半夏9 g,陳皮6 g,甘草3 g,生姜2片,茯苓9 g,由我院中藥房煎藥室統(tǒng)一煎藥,濃煎至200 mL,每袋100 mL,每日早晚餐后1袋溫服;同時(shí)給予耳穴壓丸:選穴神門、心、脾、膽、皮質(zhì)下,使用王不留行籽壓丸治療,每穴貼1個(gè),每日早晚按壓刺激1次,每周治療2次,于下次治療前取下更換。兩組療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①于治療前后進(jìn)行心率變異性(HRV)參數(shù)測(cè)定,對(duì)24 h連續(xù)竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h內(nèi)連續(xù)5 min正常竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h內(nèi)連續(xù) 5 min 正常竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差平均數(shù)(SDNN index)、24 h連續(xù)竇性R-R間期差值均方平方根(rMSSD)及24 h相鄰R-R間期差>50 ms的心搏數(shù)占所百分比(PNN50)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。②PSQI評(píng)分:評(píng)定兩組治療前后入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率等變化,總分42分,得分越低提示睡眠質(zhì)量越好。③蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分:評(píng)定病人治療前后認(rèn)知功能,MoCA總分30分,MoCA評(píng)分<26分提示存在認(rèn)知功能障礙。④分別于治療前后抽取病人外周靜脈血2 mL,分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清褪黑素(MT)、γ-氨基丁酸(GABA)和多巴胺(DA)水平。⑤參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)兩組治療前后心胸悶痛、煩躁多夢(mèng)等主癥進(jìn)行評(píng)分,根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分別計(jì)為0～3分,統(tǒng)計(jì)兩組中醫(yī)證候積分。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于治療后對(duì)兩組臨床療效進(jìn)行評(píng)估,顯效:治療后睡眠質(zhì)量提高,睡眠時(shí)間增加≥3 h;有效:治療后睡眠質(zhì)量有所改善,睡眠時(shí)間增加<3 h;無(wú)效:治療后睡眠質(zhì)量無(wú)明顯改善,或失眠癥狀有所加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療4周后,治療組臨床總有效率為90.0%(36/40),對(duì)照組為72.5%(29/40),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位:例(%)

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組中醫(yī)證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,兩組治療后中醫(yī)證候積分均降低,且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

2.3 兩組HRV參數(shù)比較 治療前,兩組HRV各參數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,兩組治療后HRV各參數(shù)均改善,且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組HRV參數(shù)比較(±s)

2.4 兩組治療前后PSQI、MoCA評(píng)分比較 治療前,兩組PSQI、MoCA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,兩組治療后PSQI評(píng)分降低,MoCA評(píng)分升高,且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組PSQI、MoCA評(píng)分比較(±s) 單位:分

2.5 兩組血清MT、GABA、DA水平比較 治療前,兩組血清MT、GABA、DA水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,兩組治療后血清MT、GABA水平均升高,DA水平降低,且治療組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組血清MT、GABA、DA水平比較(±s)

3 討 論

中醫(yī)中藥從整體調(diào)節(jié)出發(fā),在冠心病和失眠中均積累了豐富經(jīng)驗(yàn),可有效緩解病人癥狀,具有安全性高、遠(yuǎn)期療效好的優(yōu)點(diǎn)[14-15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病和失眠同屬心系疾病,冠心病歸屬于“胸痹”“心痛”等范疇,失眠屬“不寐”范疇,二者發(fā)病均與飲食不節(jié)、情志失調(diào)密切相關(guān),病性多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜,其“實(shí)”者,多為痰熱,應(yīng)用清熱化痰法效果甚佳[16]。黃連溫膽湯出自《六因條辨》,由溫膽湯去大棗加黃連化裁而來(lái),是清熱化痰代表方,臨床治療痰熱證具有良好療效[17]。方中黃連燥濕清熱、瀉火解毒為君藥,半夏、竹茹化痰行氣、降逆止嘔為臣藥,枳實(shí)、陳皮燥濕行氣,共助半夏、竹茹化痰之力,茯苓健脾利水、安神寧心,生姜、甘草抑制半夏毒性,培土和胃以絕生痰之源,全方諸藥相輔相成,可達(dá)到清熱燥濕、行氣化痰、和胃安神的目的。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,方中黃芩苷、槲皮素、川陳皮素等黃酮類有效成分具有縮短睡眠潛伏期,延長(zhǎng)睡眠時(shí)間的作用,并通過(guò)抗氧化、抗炎等藥理活性影響神經(jīng)遞質(zhì),達(dá)到催眠的目的[18-20]。

HRV是反映心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力的重要指標(biāo),可為冠心病猝死和惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)提供重要依據(jù),HRV與睡眠質(zhì)量關(guān)系密切,對(duì)判斷失眠嚴(yán)重程度具有一定的敏感性[22]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)黃連溫膽湯結(jié)合耳穴壓丸治療后病人HRV各項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度改善,提示其通過(guò)改善自主神經(jīng)失衡,緩解病人心律失常和失眠癥狀。MT具有增加慢波睡眠、縮短睡眠潛伏期的作用,是調(diào)節(jié)生物節(jié)律的內(nèi)源性睡眠物質(zhì),MT分泌減少造成睡眠節(jié)律紊亂[23-24]。MT可一定程度地增加GABA等神經(jīng)遞質(zhì)釋放,從而產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng),啟動(dòng)睡眠腦區(qū),增加睡眠時(shí)間[25]。DA是參與調(diào)控腦干覺(jué)醒系統(tǒng)的興奮性遞質(zhì),在睡眠過(guò)程中,DA釋放可促進(jìn)神經(jīng)興奮,誘發(fā)覺(jué)醒活動(dòng)[26]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)黃連溫膽湯結(jié)合耳穴壓丸治療后,病人血清MT和GABA水平升高,DA水平降低,提示黃連溫膽湯結(jié)合耳穴壓丸通過(guò)調(diào)控冠心病失眠病人內(nèi)源性MT水平,促進(jìn)GABA釋放,抑制DA合成,從而改善病人睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能。

綜上所述,黃連溫膽湯結(jié)合耳穴壓丸治療冠心病合并失眠療效顯著,可有效改善病人睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能,減輕心律失常狀況,療效優(yōu)于艾司唑侖,其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)內(nèi)源性MT水平、促進(jìn)GABA釋放、降低DA含量有關(guān)。