葛木子 袁佳程 楊夢瑤 李莎 梁鶴

對于功能鍛煉對腦卒中患者康復(fù)治療的影響，國內(nèi)外已經(jīng)有很多學(xué)者均進(jìn)行了有關(guān)的研究與實(shí)驗(yàn)?；诖舜窝芯浚疚南仁敲鞔_了腦卒中患者康復(fù)治療過程當(dāng)中的一些關(guān)鍵因素，包括人口因素及功能鍛煉等，在對卒中康復(fù)治療進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，最后關(guān)于功能鍛煉依從性方面對卒中患者恢復(fù)效果的相關(guān)分析，最終目的就是為了幫助腦卒中患者更好的恢復(fù)正常狀態(tài)，提高當(dāng)前醫(yī)學(xué)對于腦卒中康復(fù)治療的手段。

腦卒中是世界上人類三大死因之一，位居全球十大死因之首，更是當(dāng)前造成人長期傷殘的重要因素。腦卒中的危害主要為高發(fā)病、致殘率高，死亡率高。在我國，大約每年都會(huì)有200萬新增的腦卒中病患，其中有八成的患者在疾病的影響下造成軀體傷殘而無法獨(dú)立生活。1990年以來，在美國每位患者終身治療費(fèi)用預(yù)計(jì)在10萬美元以上，這些費(fèi)用包括各個(gè)階段，即急性治療期、康復(fù)期、非臥床期和家庭護(hù)理期這些階段。腦卒中患者在生活當(dāng)中會(huì)有很多的障礙，在這其中最為常見的就是運(yùn)動(dòng)障礙。

目前關(guān)于腦卒中的康復(fù)護(hù)理在我國的研究還很是片面，存在著體系不夠健全，設(shè)備簡陋、人員缺乏等諸多問題。如何盡早與國際重癥康復(fù)護(hù)理接軌，這是擺在國內(nèi)康復(fù)護(hù)理工作者面前的一個(gè)艱巨課題。針對上述情況，本研究擬從腦卒中患者的康復(fù)實(shí)施時(shí)機(jī)，內(nèi)容等方面進(jìn)行探討、流程等作了總結(jié)，以期對國內(nèi)使用起到一定的指導(dǎo)作用。

腦卒中康復(fù)治療過程中的因素

初級階段

初始損傷情況是腦卒中后康復(fù)療效的主要決定要素。運(yùn)動(dòng)功能初始損傷程度越大，慢性患者所呈現(xiàn)的功能障礙愈重。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，許多腦卒中患者可以恢復(fù)70%的最大潛力。CST是連接大腦皮層肌肉和四肢的脊髓的主要通道。對早期CST損傷程度的評估可以預(yù)測慢性運(yùn)動(dòng)功能障礙。

康復(fù)治療

當(dāng)前比較傳統(tǒng)的腦卒中康復(fù)治療方法有：物理治療、言語治療、針灸、推拿等。上述這些方式都能夠通過采用感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)以起到為患者中樞神經(jīng)進(jìn)行刺激的作用，或者是通過加強(qiáng)正確運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，來起到促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑的作用，從而達(dá)到提高卒中后功能障礙的程度的目的。

新的康復(fù)治療手段主要有：經(jīng)顱磁刺激療法（TMS）、經(jīng)顱直流電刺激治療（tDCS）、虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）與康復(fù)機(jī)器人。

tDCS是非侵入性技術(shù)，它有無創(chuàng)，不良反應(yīng)小、病人依從性好、可以和傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練同步進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)。在這一階段，更多的學(xué)者試圖以tDCS的方式進(jìn)行探究、對卒中康復(fù)治療方案進(jìn)行優(yōu)化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)tDCS對腦的刺激作用后可以調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，促使雙側(cè)大腦半球的興奮恢復(fù)平衡，從而利于卒中運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。專家共識認(rèn)為，tDCS有助于促進(jìn)PSCI恢復(fù)。有關(guān)指南顯示，tDCS在卒中后鍛煉，認(rèn)知，語言等方面都得到了不同的提高、情緒等功能的障礙。但還要有更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，來提高證據(jù)等級。

VR是能夠創(chuàng)建并幫助體驗(yàn)虛擬世界的計(jì)算機(jī)仿真系統(tǒng)，借助VR可以讓病人身臨其境的感受虛擬環(huán)境，并且有種身臨其境之感，從而提高他們進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的積極性。VR技術(shù)具有可以為病人提供醫(yī)院環(huán)境中所不能達(dá)到的某些虛擬情景的優(yōu)點(diǎn)（比如搭乘交通，模擬購物），更具有靈活性和趣味性。虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)技術(shù)建立在大范圍的感覺與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上、適應(yīng)性學(xué)習(xí)，模擬豐富訓(xùn)練環(huán)境，激發(fā)病人主動(dòng)參與培訓(xùn)，透過聯(lián)合視覺、聽覺與觸覺反饋，調(diào)控神經(jīng)功能重塑。當(dāng)前，應(yīng)用于康復(fù)訓(xùn)練的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)種類繁多，都有任務(wù)導(dǎo)向性，豐富視覺、聽覺反饋等共性，能提高病人參加康復(fù)訓(xùn)練的積極性，綜上所述，目前VR康復(fù)技術(shù)已逐漸發(fā)展成為臨床治療的主流形式。特別是在近年來，依靠體感交互而的VR技術(shù)已開始運(yùn)用于卒中康復(fù)，并展現(xiàn)出了不錯(cuò)的治療效果。而由Saposnik機(jī)構(gòu)展開的隨即、綜合、多元化的臨床測驗(yàn)，也從側(cè)面證明了VR技術(shù)對輕的卒中患者、中度卒中病人的上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有不錯(cuò)的效果。一項(xiàng)隨機(jī)的臨床試驗(yàn)表明，以虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)為基礎(chǔ)的認(rèn)知功能康復(fù)比常規(guī)康復(fù)治療效果更好，特別是注意力，記憶力與視空間能力上都有明顯的表現(xiàn)，與此同時(shí)，應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)技術(shù)，病人滿意度較高。系統(tǒng)性回顧顯示，沉浸式VR訓(xùn)練可以改善卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能，但是介入的最佳時(shí)機(jī)、治療的力度等問題還需要進(jìn)一步探討。虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)技術(shù)被認(rèn)為是行之有效的方法、潛在康復(fù)治療手段，對于基礎(chǔ)和臨床研究都具有積極的意義，預(yù)計(jì)將是未來康復(fù)領(lǐng)域發(fā)展的方向。

康復(fù)機(jī)器人作為治療設(shè)備，協(xié)助病人執(zhí)行肢體動(dòng)作，滲透著康復(fù)醫(yī)學(xué)，生物力學(xué)，機(jī)械學(xué)等學(xué)科、包括計(jì)算機(jī)學(xué)在內(nèi)的多個(gè)領(lǐng)域，亦是現(xiàn)今卒中康復(fù)研究中的一個(gè)熱點(diǎn)問題。該康復(fù)機(jī)器人具有以下優(yōu)點(diǎn)，可以讓殘疾者再次“站起來”或者“動(dòng)起來”，提高了病人生存下去的信心，為了更好地適應(yīng)環(huán)境。最近幾年，世界各國都在致力于機(jī)器人（robotics）的研究與開發(fā)，設(shè)計(jì)了許多機(jī)器人康復(fù)設(shè)備，包括機(jī)器人輔助行走訓(xùn)練（RAGT）、機(jī)器人輔助上肢訓(xùn)練（RT-UL）裝置。研究表明康復(fù)訓(xùn)練的高重復(fù)性及任務(wù)導(dǎo)向性對腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用，機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練，機(jī)器人輔助上肢訓(xùn)練裝置具有能夠讓病人完成增強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)、經(jīng)常而反復(fù)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高獨(dú)立鍛煉幾率，從而有效地提高了中風(fēng)后偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，也可在常規(guī)康復(fù)治療中輔助手段化、經(jīng)常而反復(fù)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高獨(dú)立鍛煉幾率，從而有效地提高了中風(fēng)后偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，也可為常規(guī)康復(fù)治療提供一種輔助性方法。研究表明機(jī)器人輔助上肢訓(xùn)練能顯著提高腦卒中患者上肢肌力、運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力等。這也說明康復(fù)機(jī)器人技術(shù)對早期中風(fēng)患者自發(fā)性神經(jīng)功能的恢復(fù)可能具有額外的價(jià)值。已有文獻(xiàn)報(bào)道機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練對亞急性腦卒中患者行走能力提高作用類似于常規(guī)康復(fù)治療。

康復(fù)治療種類、劑量及持續(xù)時(shí)間對卒中的康復(fù)有重要的影響，但是，這幾個(gè)參數(shù)最佳個(gè)數(shù)還有待進(jìn)一步優(yōu)化。如卒中后3-9個(gè)月腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)活動(dòng)減少的病人，使用強(qiáng)迫運(yùn)動(dòng)療法將比傳統(tǒng)療法有更大的益處。然而，這種療法的治療效果是否僅與傳統(tǒng)的急性期治療相同或并不會(huì)更好。

人口因素

社會(huì)人口因素對于中風(fēng)后康復(fù)亦有重要意義。盡管一些研究發(fā)現(xiàn)，長大后，預(yù)后可明顯加重。但這一結(jié)論尚存爭議。此外，性別在殘疾程度上也具有重要意義，尤其是當(dāng)一個(gè)人同時(shí)患有多種疾病時(shí)。女性比男性更不容易實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立，比較容易變成殘疾人，但是在這一領(lǐng)域，機(jī)制上的分歧并不明確。

腦卒中因種族而異。因此與白人相比，黑人的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯更高，初始嚴(yán)重程度更高，腦卒中死亡率更高，康復(fù)能力更差。社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件和治療范圍將影響后續(xù)恢復(fù)效果。那些比較或者根本沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人，其恢復(fù)可能被推遲或者受到制約，治療效果會(huì)因?yàn)橹委熜Ч焕硐攵又亍?/p>

功能鍛煉幫助患者康復(fù)治療

國內(nèi)中醫(yī)認(rèn)為功能訓(xùn)練是有很多優(yōu)點(diǎn)和一種補(bǔ)救措施，最重要的是通過防止某些損傷以及通過恢復(fù)身體功能的方法。功能鍛煉幫助病人主動(dòng)參與到尋聊中，旨在恢復(fù)生活中的活動(dòng)能力和參與到社會(huì)中。

卒中患者被動(dòng)接受關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，也可以促進(jìn)他們四肢的血液循環(huán)，預(yù)防皮膚病變、關(guān)節(jié)攣縮及其他并發(fā)癥；輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能提高他們的肢體肌力、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制與協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，促使病人被限制或喪失功能獲得最大程度康復(fù)，以此來達(dá)到改善生活質(zhì)量，重返家庭，重返社會(huì)的結(jié)果。

腦卒中康復(fù)治療方法與現(xiàn)狀

康復(fù)治療時(shí)間與密集度

當(dāng)前研究普遍認(rèn)為腦卒中患者出現(xiàn)病癥后的一個(gè)月內(nèi)是康復(fù)早期階段，而此后的2-3月則是恢復(fù)的中期階段，4-6月是恢復(fù)后期，半年以上是后遺癥期。指南建議腦卒中患者在病情平穩(wěn)72小時(shí)以后，康復(fù)治療要及早?？祻?fù)訓(xùn)練的力度應(yīng)顧及病人體力、耐力及心肺功能的狀況，條件允許時(shí)，在啟動(dòng)階段，每日至少進(jìn)行45min康復(fù)訓(xùn)練，能提高病人功能，適當(dāng)加大訓(xùn)練強(qiáng)度，有一定好處。

康復(fù)時(shí)間與強(qiáng)度也會(huì)影響到腦卒中的康復(fù)效果。但是系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有證據(jù)只在一定程度上支持更大治療劑量能促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能更快康復(fù)，也有必要在這個(gè)問題上做更加前瞻性探索和研究。

此外，目前對治療劑量與卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)線性關(guān)系的存在與否仍處于未知狀態(tài)。早期的強(qiáng)迫誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法顯示，治療劑量大并不等于治療效果好。

康復(fù)治療設(shè)備和新技術(shù)

近年來出現(xiàn)了許多腦卒中康復(fù)新技術(shù)及裝備，還可從市面上購買。在試驗(yàn)?zāi)X卒中的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，國外學(xué)者的試驗(yàn)差異支持跑步機(jī)減肥與家庭理療的標(biāo)準(zhǔn)，并試圖提供關(guān)于具體開始恢復(fù)時(shí)間的回答。

在單盲實(shí)驗(yàn)當(dāng)中，參與到試驗(yàn)中的腦卒中患者是進(jìn)行隨機(jī)分配為3個(gè)小組的，這三個(gè)小組的患者是直接被劃定時(shí)間進(jìn)行鍛煉的，其中具體時(shí)間的劃分是腦卒中患者在已經(jīng)開始了2個(gè)月的家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，腦卒中患者在2個(gè)月之后才開始相關(guān)的功能訓(xùn)練，最后就是腦卒中患者6個(gè)月之后才開始進(jìn)行相關(guān)的功能鍛煉。

研究的主要結(jié)果顯示，52%的行走功能有所改善，但三組之間沒有明顯差異。除了跑步運(yùn)動(dòng)組的眩暈或昏厥明顯增加外，所有三組內(nèi)存在嚴(yán)重不良情況的概率相似，較小的事件也是如此。

這些結(jié)果表明，跑步機(jī)訓(xùn)練設(shè)備與家庭物理治療項(xiàng)目無顯著差異。治療時(shí)間和療效是一致的，而早期治療組康復(fù)較晚期治療組快?？紤]到可行性和成本因素，家庭治療計(jì)劃可能更現(xiàn)實(shí)和可行。

功能鍛煉幫助患者恢復(fù)

伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)概念也在不斷變化，醫(yī)學(xué)模型從以往的生物醫(yī)學(xué)模型開始到整合生物學(xué)過渡、心理學(xué)與社會(huì)綜合醫(yī)學(xué)模式?；颊叩纳钯|(zhì)量一般被當(dāng)做為臨床治療及護(hù)理評價(jià)的基本指標(biāo)，腦卒中具有起病重、病情重等特征，病人在接受治療之后，生活質(zhì)量存在降低傾向。有相關(guān)研究表明，功能鍛煉越早越好，病人身體功能恢復(fù)得越多。發(fā)病初期，被動(dòng)地訓(xùn)練病人大腦及四肢，對腦組織有刺激作用，加速肌肉血液循環(huán)，有效預(yù)防肌肉萎縮。使其充分伸展和鍛煉，提高肌張力。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員為病人的肢體提供按摩。I、II級肌肉力量患者主要采用被動(dòng)訓(xùn)練，輔以主動(dòng)訓(xùn)練。肌肉力量為零的人，可以通過健康的肢體來驅(qū)動(dòng)，為活動(dòng)度受影響之肢體。為患者進(jìn)行早期功能鍛煉時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心等待，促使病人有積極情緒，并循序漸進(jìn)地處理。通過重復(fù)進(jìn)行功能鍛煉，病人功能明顯好轉(zhuǎn)，偏癱肢體活動(dòng)能力提高，肌肉力量明顯回升，生活質(zhì)量明顯改善。

家庭交流與參與

以家庭為主要支持力量，為病人服務(wù)，這對于病人康復(fù)治療是非常有意義的。腦卒中康復(fù)工作可讓患者家屬加入到康復(fù)隊(duì)伍以及活動(dòng)中去，進(jìn)行對患者治療工作及康復(fù)活動(dòng)的管理與監(jiān)督工作，讓家屬從被動(dòng)變成主動(dòng)，使家屬知道病人病情發(fā)展變化情況，以相互信任為前提，削減醫(yī)患隔閡，滿足了患者家屬迫切希望照顧愛人的心理需要。而家屬也能較好的把握病人病情，減少疾病給人造成的不確定感，不安全感。家庭參與式康復(fù)模式使患者家屬融入醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，家屬全程參與對病人的護(hù)理，病人對于家屬參加的治療團(tuán)隊(duì)顯示較高信任度，配合度亦較好。家屬對病人的恢復(fù)起著重要作用，自我認(rèn)同感亦較強(qiáng)。同時(shí)家庭對改善康復(fù)效果和康復(fù)治療依從性有重要意義，對緩解患者壓力，促進(jìn)非藥物性譫妄的防治及管理干預(yù)也起到了一定的效果。

研究人員分析并預(yù)測了腦卒中的未來治療和康復(fù)，一些學(xué)者認(rèn)為，今后十年是腦卒中康復(fù)及康復(fù)進(jìn)展中重要的十年。經(jīng)過多次試驗(yàn)，康復(fù)干預(yù)時(shí)間及力度會(huì)有令人滿意的應(yīng)對。

新技術(shù)的發(fā)展會(huì)給腦卒中治療帶來新型藥物——干細(xì)胞、腦刺激等處理手段。這些新興的技術(shù)將會(huì)使腦卒中患者獲益更大，但是也隨之為臨床醫(yī)生造成了更多的負(fù)擔(dān)與挑戰(zhàn)。多種療法與干預(yù)措施相結(jié)合，也許有更加有效的個(gè)性化治療方案，這也將是腦卒中治療發(fā)展的新方向。

這項(xiàng)新技術(shù)還將促進(jìn)偏遠(yuǎn)地區(qū)或農(nóng)村地區(qū)的患者獲得更好的治療。對于生活在偏遠(yuǎn)地區(qū)且康復(fù)中心尚未建立的患者，遠(yuǎn)程醫(yī)療有可能提高患者的接受度，減少治療的不一致性。

以病人為中心的康復(fù)計(jì)劃應(yīng)針對有功能障礙但沒有保險(xiǎn)支持的病人。項(xiàng)目可以更加以家庭為導(dǎo)向，更加注重患者的“個(gè)人培訓(xùn)”或“整體健康”。康復(fù)策略和治療的制定不僅要注重有效性，而且要具有成本效益和效率?？偠灾X卒中康復(fù)的可能性是巨大的。在未來的幾年里，醫(yī)生將有更有效的方法來治療和康復(fù)腦卒中。

（作者單位：山東中醫(yī)藥大學(xué)）