寧梓宏，王晶，李子孝，荊京，寧彬，董可輝，龔浠平

1 病例介紹和診療思路

患者男性，59歲，主因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清5天，加重1天”入院。患者5天前（2022-09-14）安靜狀態(tài)下無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體無力，上肢不可抬舉，無法獨自站立，伴吐字含糊，可完全理解他人語言，左側(cè)口角下垂。否認(rèn)飲水嗆咳、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，否認(rèn)視物旋轉(zhuǎn)、視物成雙等，否認(rèn)心慌等不適。就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診科，行頭顱CT檢查未見出血，考慮“急性腦梗死”，給予口服阿司匹林100 mg 1次/日、氯吡格雷75 mg 1次/日、阿托伐他汀鈣片40 mg 1次/晚及輸液治療，患者肢體無力及言語含混癥狀較前部分好轉(zhuǎn)，其間行頸動脈超聲（2022-09-16）示雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊形成，右側(cè)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為混合、等回聲，大小21.2 mm×3.7 mm（圖1）。頭顱MRI（2022-09-17）檢查示右側(cè)顳枕葉多發(fā)急性梗死灶，MRA示右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段未顯示（圖2）?；颊?天前（2022-09-18）左側(cè)口角下垂、吐字不清較前加重，復(fù)就診于北京天壇醫(yī)院急診科，頭顱CT示右顳枕葉交界處腦梗死（圖3），遂收入院。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，眼動充分，未見眼震。左側(cè)中樞性面舌癱。左側(cè)上下肢肌力5-級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，左側(cè)巴賓斯基征陽性，余未見明顯異常。

圖1 患者發(fā)病后首次頸動脈超聲影像（2022-09-16）

圖2 患者發(fā)病后首次頭顱MRI檢查影像（2022-09-17）

圖3 患者病情加重后復(fù)查頭顱CT影像（2022-09-18）

既往史及個人史：高脂血癥病史2年，規(guī)律服用阿托伐他汀鈣片（20 mg 1次/晚）。否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦血管病、冠心病等病史。吸煙史35年，10余支/日，未戒煙。飲酒史10余年，偶飲酒。否認(rèn)腦血管病家族史。

診療思路1：超聲波技術(shù)可回答的問題如下?；颊吲R床表現(xiàn)及影像學(xué)改變符合急性腦梗死的診斷，但患者病情在短期內(nèi)加重，進(jìn)展原因是什么？MRI檢查顯示病灶分布符合右側(cè)大腦中動脈下干栓塞的影像特點，那么栓子來源于哪里？是動脈粥樣硬化性不穩(wěn)定斑塊/血栓脫落導(dǎo)致的動脈-動脈栓塞，還是心源性栓塞？是心腔內(nèi)血栓還是瓣膜上血栓，抑或是心臟右向左分流導(dǎo)致的反常栓塞？要想盡快揭開這個謎底，超聲成為首選檢查手段。入院立即對患者進(jìn)行頸部超聲、TCD及超聲心動圖等檢查。

頸動脈超聲+超聲造影（2022-09-21）：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始處混合回聲（以低回聲為主），斑塊大小約21.2 mm×3.7 mm，斑塊表面凹凸不平，斑塊近心端肩部可探及局限性凹陷區(qū)域，范圍約2.2 mm×1.2 mm。超聲造影后斑塊內(nèi)可見線狀增強，達(dá)近內(nèi)膜處，斑塊內(nèi)部可見多發(fā)點、線狀增強（圖4）。提示右側(cè)頸內(nèi)動脈斑塊表面不平整，斑塊內(nèi)多發(fā)新生血管形成，考慮為斑塊不穩(wěn)定。

圖4 患者第二次頸動脈超聲影像（2022-09-21）

經(jīng)顱多普勒超聲（2022-09-22）：TCD提示右側(cè)大腦中動脈收縮期峰流速101 cm/s，伴粗糙雜音，余顱內(nèi)動脈血流速度及頻譜形態(tài)未見明顯異常（圖5）。TCD增強試驗及TCD微栓子監(jiān)測均為陰性。

圖5 患者入院后經(jīng)顱多普勒超聲檢查結(jié)果（2022-09-22）

超聲心動圖：心臟各房室及瓣膜大致正常。

結(jié)論：結(jié)合以上檢查，頸動脈超聲+超聲造影提示患者右側(cè)頸動脈存在不穩(wěn)定斑塊，TCD增強陰性提示可排除心臟右向左分流，超聲心動圖未見心腔內(nèi)血栓，結(jié)合患者病灶特點考慮栓塞病灶，綜上考慮患者病因為大動脈粥樣硬化，發(fā)病機(jī)制為動脈-動脈栓塞，推測栓子來源為右側(cè)頸動脈易損性斑塊。

臨床病程（1）：入院后實驗室檢查結(jié)果示LDL-C 3.12 mmol/L，CYP2C19基因型為1/1型。繼續(xù)給予阿司匹林100 mg 1次/日、氯吡格雷75 mg 1次/日聯(lián)合抗血小板聚集及阿托伐他汀鈣片80 mg 1次/晚強化調(diào)脂治療。完善神經(jīng)介入科會診，考慮：患者右側(cè)頸動脈為中度狹窄，未達(dá)手術(shù)指征，且處于卒中急性期，頸動脈易損性斑塊穩(wěn)定性較差，存在術(shù)中斑塊破裂導(dǎo)致臨床癥狀加重風(fēng)險，建議藥物治療。完善頸動脈斑塊增強高分辨MRI檢查（2022-09-23），提示雙側(cè)頸總動脈分叉處、雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部后壁管壁增厚斑塊，T1WI、T2WI呈稍高信號，同步非對比劑血管成像（simultaneous non-contrast angiography，SNAP）未見明顯高信號，右側(cè)較左側(cè)明顯，右側(cè)斑塊長度約18 mm，左側(cè)長度約12 mm，纖維帽表面不光滑，注入藥物后纖維帽可見線樣強化（圖6）。診斷：雙側(cè)頸總動脈分叉處、雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部后壁斑塊形成。

圖6 頸動脈斑塊高分辨MRI影像（2022-09-23）

診療思路2：至此，在超聲、MRI等影像技術(shù)的輔助下，明確了此患者的卒中病因為大動脈粥樣硬化，發(fā)病機(jī)制為頸動脈起始段高危易損斑塊脫落所致的栓塞性卒中。無手術(shù)治療指征，繼續(xù)內(nèi)科規(guī)范藥物治療。

臨床病程（2）：經(jīng)上述治療后2周患者未再出現(xiàn)新發(fā)癥狀，肢體無力及言語不清癥狀較前好轉(zhuǎn)出院（2022-10-11），出院后3個月內(nèi)繼續(xù)服用阿司匹林100 mg 1次/日、氯吡格雷75 mg 1次/日及阿托伐他汀鈣80 mg 1次/晚，患者未再出現(xiàn)肢體無力或言語不利。

那么經(jīng)過規(guī)范的藥物治療后患者右側(cè)頸動脈不穩(wěn)定斑塊如何變化？是否會較前縮??？如何簡單有效地進(jìn)行監(jiān)測？因此對患者進(jìn)行了超聲隨訪。

頸動脈超聲（2022-11-23）：頸動脈超聲顯示右側(cè)頸總動脈分叉至頸內(nèi)動脈起始處斑塊遠(yuǎn)心端表面可見4.0 mm×3.0 mm×2.4 mm等回聲附著，隨血流沖擊輕微擺動，局部管腔未見明顯狹窄，血流速度及頻譜形態(tài)未見明顯異常（圖7）。報告診斷：右側(cè)頸總動脈分叉-頸內(nèi)動脈斑塊表面血栓形成（血栓輕微擺動，部分機(jī)化）。

經(jīng)顱多普勒超聲（2022-12-02）：患者發(fā)病后2個月門診復(fù)查TCD示雙側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈血流速度及頻譜未見明顯異常（圖8）。

圖8 患者發(fā)病后2個月TCD檢查（2022-12-02）

診療思路3：患者此次超聲復(fù)查提示右側(cè)頸動脈斑塊表面出現(xiàn)附著血栓，且隨血流輕微擺動，部分已機(jī)化。這個血栓是什么時候出現(xiàn)的？是出現(xiàn)了新的情況嗎？如果是新出現(xiàn)的情況，超聲又提示了血栓已機(jī)化，說明血栓形成已有一段時間，那么是否急診超聲首診及超聲造影漏診了最初的血栓？是否需要更改臨床治療方案？

臨床病程（3）：經(jīng)過詳細(xì)問診，患者并無新發(fā)不適，并且遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，復(fù)查血小板聚集試驗示Pag-花生四烯酸12.06%，Pag-二磷酸腺苷39.08%，說明阿司匹林及氯吡格雷均在有效范圍，復(fù)查LDL-C 2.17 mmol/L。那么在臨床無新發(fā)癥狀的情況下，為什么又出現(xiàn)了斑塊表面血栓呢？鑒于沒有手術(shù)指征，帶著這個疑問，建議患者繼續(xù)之前用藥方案，囑患者1個月后復(fù)查超聲。

2022年12月23日復(fù)診，患者無新發(fā)不適，仍規(guī)律服藥。

復(fù)查頸動脈超聲（2022-12-23）：顯示右側(cè)頸總動脈分叉至頸內(nèi)動脈起始處斑塊遠(yuǎn)心端表面可見1.6 mm×1.0 mm等回聲附著（圖9A），隨血流沖擊擺動不明顯，該處另見膜樣結(jié)構(gòu)深入管腔，長約4.7 mm，厚約0.7 mm（圖9B），超微血流成像可見膜樣充盈缺損（圖9C）。雙側(cè)頸內(nèi)動脈流速低，頻譜形態(tài)未見明顯異常。超聲診斷：右側(cè)頸總動脈分叉-頸內(nèi)動脈斑塊遠(yuǎn)心端表面血栓較前次明顯減小，右側(cè)頸總動脈分叉-頸內(nèi)動脈斑塊遠(yuǎn)心端表面膜樣結(jié)構(gòu)，考慮頸動脈蹼形成，頸動脈斑塊穩(wěn)定。

圖9 患者出院2.5個月后門診復(fù)查頸部血管超聲結(jié)果（2022-12-23）

通過比對患者病后的4次超聲影像，推測復(fù)查超聲（2022-11-23）所示斑塊表面血栓并非新發(fā)，很可能在首次超聲檢查時即已存在，但因斑塊表面血栓面積較大，平鋪于斑塊表面，沒有造成管腔的嚴(yán)重狹窄，與經(jīng)典的血栓超聲表現(xiàn)（突向管腔內(nèi)并隨血流漂動）不符，因此在超聲下難以區(qū)分。并且，由于血栓較大，包裹在頸動脈蹼周圍，掩蓋了頸動脈蹼的形態(tài)特點，因此難以做出頸動脈蹼的診斷。在超聲造影檢查中，由于血栓表面不平整，因此造影后血栓表面凹陷處與管腔同時增強，且由于血栓機(jī)化即肉芽組織取代血栓的過程在血栓形成的第2天左右就開始了，肉芽腫取代血栓所形成的裂隙內(nèi)，被覆新生血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成腔隙及管道樣結(jié)構(gòu)，就會有對比劑微泡的灌注，顯示為“斑塊內(nèi)線狀及點狀增強”，這實際上是血栓機(jī)化后超聲造影的聲像圖表現(xiàn)。在強化抗血小板及強化調(diào)脂治療后，表面血栓變小，從而使頸動脈蹼能夠清晰顯示。第3次超聲顯示血栓形成，但患者無臨床癥狀，推測原因為血栓機(jī)化為纖維蛋白和肉芽組織成分，與破裂的斑塊表面緊密相連，不易脫落，且經(jīng)過強化抗血小板及調(diào)脂治療后，斑塊趨于穩(wěn)定，因此患者無再發(fā)癥狀。

最終診斷及結(jié)論：右側(cè)頸總動脈分叉-頸內(nèi)動脈起始處頸動脈蹼合并易損性斑塊，斑塊表面血栓形成并脫落導(dǎo)致右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈源性栓塞事件。

2 討論

頸動脈蹼是一種起源于動脈壁、向血管腔內(nèi)延伸的組織，組織病理為內(nèi)膜肌纖維增生。血液流經(jīng)此處時會產(chǎn)生渦流，容易導(dǎo)致血液淤積停滯，這種血流動力學(xué)改變可能會導(dǎo)致血栓形成，當(dāng)血栓足夠大時可發(fā)生脫落，栓子有隨血流栓塞遠(yuǎn)端血管的可能[1]。有研究提示，頸動脈蹼可能為不明原因卒中的危險因素之一。頸動脈蹼相關(guān)卒中或TIA的復(fù)發(fā)率較高，為24%～56%[2-6]。頸動脈蹼確診需要靠組織學(xué)診斷，但臨床實施較難。臨床確診主要依據(jù)典型的影像學(xué)表現(xiàn)，頸部血管超聲、CTA和DSA對頸動脈蹼具有良好的診斷價值，MRA對頸動脈蹼引起的血栓具有較高的分辨率，但診斷需除外動脈夾層、非鈣化動脈粥樣硬化斑塊及腔內(nèi)血栓形成?；仡櫥颊卟∈?，該例患者發(fā)病初頸動脈超聲可能為頸動脈斑塊表面血栓與頸動脈蹼緊密粘連，極易遺漏頸動脈蹼合并血栓形成的診斷，而將等回聲斑塊、斑塊表面血栓及頸動脈蹼誤診為表面不平整的斑塊形成，但該例患者超聲造影示斑塊內(nèi)新生血管豐富，同時斑塊表面不平整也證實斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定。隨著臨床藥物治療的進(jìn)行，患者多次進(jìn)行超聲復(fù)查，示血栓逐漸變小，頸動脈蹼與血栓間的縫隙才得以顯示，頸動脈蹼方可被超聲清晰顯影。結(jié)合患者同一流域散在多發(fā)腦梗死病灶及多次發(fā)生的臨床過程，依照一元論解釋原則，支持頸動脈蹼合并不穩(wěn)定斑塊，斑塊表面血栓形成并脫落的診斷。

相關(guān)研究報道，斑塊內(nèi)大量新生血管形成是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的關(guān)鍵原因，血管新生會促進(jìn)斑塊破裂、出血[7]。新型超聲造影技術(shù)對斑塊內(nèi)新生血管形成敏感度較高，可無創(chuàng)性檢測新生血管情況，進(jìn)而有效評估斑塊穩(wěn)定性?；颊哐艹曉煊笆居覀?cè)頸動脈起始處混合回聲（低回聲為主）斑塊大小約21.2 mm×3.7 mm，斑塊表面凹凸不平，范圍約2.2 mm×1.2 mm，超聲造影顯示斑塊內(nèi)可見線狀增強，達(dá)近內(nèi)膜處，斑塊內(nèi)部可見多發(fā)點、線狀增強，考慮患者斑塊不穩(wěn)定，該例患者斑塊表面凹凸考慮為血栓形成所致。斑塊表面凹凸不平亦可引起渦流，血流淤滯，內(nèi)膜破損，血栓形成并脫落，造成下游血管阻塞，導(dǎo)致卒中事件的發(fā)生[8]。