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胸上段食管鱗癌根治性放療的預(yù)后和失敗因素分析

2023-07-04 04:49林珺陳俊強(qiáng)林宇黃秋遠(yuǎn)
中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2023年15期

林珺 陳俊強(qiáng) 林宇 黃秋遠(yuǎn)

[摘要]?目的?分析胸上段食管鱗癌患者根治性放療的預(yù)后和失敗因素。方法?分析2004年2月至2016年12月福建省腫瘤醫(yī)院收治的216例胸上段食管鱗癌根治性放療患者的總生存期(overall?survival,OS)和無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free?survival,PFS),并對(duì)相關(guān)預(yù)后及治療失敗因素進(jìn)行分析。結(jié)果?全組患者的1、3、5年P(guān)FS分別為56.9%(123/216)、33.3%(72/216)、29.2%(63/216),1、3、5年OS分別為93.1%(201/216)、57.4%(124/216)、34.3%(74/216)。單因素分析結(jié)果顯示:T分期、N分期、TNM分期、腫瘤長(zhǎng)度、食管大體腫瘤體積(gross?tumor?volume,GTV)是影響胸上段食管鱗癌患者OS的預(yù)后因素(P<0.05);N分期、TNM分期、腫瘤長(zhǎng)度、GTV是影響胸上段食管鱗癌患者PFS的預(yù)后因素(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示:N分期、GTV是影響胸上段食管鱗癌患者PFS的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05);N分期、化療、GTV是影響胸上段食管鱗癌患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05)。全組局部總復(fù)發(fā)率31.9%,其中原發(fā)灶復(fù)發(fā)率18.5%、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率16.2%,全組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率28.2%。結(jié)論?N分期、化療、GTV是胸上段食管鱗癌根治性放療患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素,N分期、GTV是PFS的獨(dú)立預(yù)后因素,主要的失敗因素是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

[關(guān)鍵詞]?胸上段食管鱗癌;根治性放療;預(yù)后;失敗因素

[中圖分類號(hào)]?R735??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.001

Analysis?of?prognosis?and?failure?factors?of?radical?radiotherapy?for?upper?thoracic?esophageal?squamous?cell?carcinoma

LIN?Jun1,?CHEN?Junqiang1,?LIN?Yu1,?HUANG?Qiuyuan2

1.Department?of?Radiation?Oncology,?Fujian?Cancer?Hospital,?Clinical?Oncology?School?of?Fujian?Medical?University,?Fuzhou?350000,?Fujian,?China;?2.Department?of?Radiation?Oncology,?Fujian?Maternity?and?Child?Health?Hospital,?Fuzhou?350000,?Fujian,?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?prognostic?and?failure?factors?of?radical?radiotherapy?for?upper?thoracic?esophageal?squamous?cell?carcinoma.?Methods?The?overall?survival?(OS)?and?progression–free?survival?(PFS)?of?216?patients?with?upper?thoracic?esophageal?squamous?cell?carcinoma?undergoing?radical?radiotherapy?in?Fujian?Cancer?Hospital?from?February?2004?to?December?2016?were?analyzed,?the?prognostic?and?treatment?failure?factors?were?analyzed.?Results?The?1-year,?3-year,?and?5-year?PFS?of?all?the?patients?were?56.9%(123/216),?33.3%(72/216),?and?29.2%(63/216),?respectively.?The?1-year,?3-year,?and?5-year?OS?were?93.1%?(201/216),?57.4%?(124/216),?and?34.3%?(74/216),?respectively.?Univariate?analysis?showed?that?T?stage,?N?stage,?TNM?stage,?tumor?length?and?gross?tumor?volume?(GTV)?were?prognostic?factors?affecting?OS?in?patients?with?upper?thoracic?esophageal?cancer?(P<0.05).?N?stage,?TNM?stage,?tumor?length,?and?GTV?were?prognostic?factors?affecting?PFS?in?patients?with?upper?thoracic?esophageal?cancer?(P<0.05).?Multivariate?analysis?showed?that?N?stage,?and?GTV?were?independent?prognostic?factors?for?PFS?in?patients?with?upper?thoracic?esophageal?cancer,?N?stage,?chemotherapy?and?GTV?were?independent?prognostic?factors?for?OS?in?patients?with?upper?thoracic?esophageal?cancer.?The?overall?local?recurrence?rate?was?31.9%,?included?primary?recurrence?(18.5%),?regional?lymph?node?metastasis(16.2%),?and?distant?metastasis(28.2%).?Conclusion?N?stage,?chemotherapy?and?GTV?are?independent?prognostic?factors?for?OS,?while?N?stage?and?GTV?are?independent?prognostic?factors?for?PFS,?the?two?main?failure?factor?are?local?recurrence?and?distant?metastases.

[Key?words]?Upper?thoracic?esophageal?squamous?cell?carcinoma;?Radical?radiotherapy;?Prognosis;?Failure?factor

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一,我國(guó)的食管癌發(fā)病率約占全球的50%[1]。食管鱗狀細(xì)胞癌(以下簡(jiǎn)稱“食管鱗癌”)占食管癌所有組織學(xué)類型的90%以上,位于胸上段的食管癌約占15%,由于胸上段食管癌周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,比鄰大血管、神經(jīng)等,手術(shù)切口暴露較差,食管腫瘤及淋巴結(jié)清掃難以完全切除,單純手術(shù)治療效果較差[2-3]。放療是其主要的治療手段,尤其是近年來(lái)精準(zhǔn)放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用,在提高放療劑量的同時(shí),周圍正常組織也能得到相應(yīng)的保護(hù),療效提高[4]。本文對(duì)216例胸上段食管鱗癌患者根治性放療的預(yù)后和失敗因素進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2004年2月至2016年12月福建省腫瘤醫(yī)院收治的食管鱗癌患者216例,其中男143例,女73例,中位年齡62.0歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)內(nèi)鏡病理和影像學(xué)檢查證實(shí)為胸上段食管鱗癌;②首程治療接受根治性放療;③發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④有完整的臨床隨訪資料可用于臨床評(píng)估等。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往行根治性手術(shù)治療;②有其他惡性腫瘤史。食管癌分期參照第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American?Joint?Committee?on?Cancer,AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟腫瘤分期系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[5]。本研究獲得福建省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):K201427)。

1.2??治療方法

采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù),在CT模擬定位下,基于食管鋇餐造影等影像學(xué)檢查,對(duì)食管大體腫瘤體積(gross?tumor?volume,GTV)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行靶區(qū)勾畫,臨床靶區(qū)(clinical?target?volume,CTV)包括在GTV基礎(chǔ)上各擴(kuò)大2~3cm、周圍擴(kuò)大0.5cm及雙鎖骨上區(qū)、上縱隔和隆突下等相應(yīng)淋巴引流區(qū)。腫瘤靶區(qū)總劑量5000~6765cGy(中位數(shù)6150cGy),分次劑量2.0~2.1cGy,每周5次,共5.0~6.6周完成?;熤饕捎米仙即技雍K類雙藥化療方案。

1.3??隨訪

患者接受放療后的前2年每3個(gè)月隨訪1次,2年后每6個(gè)月隨訪1次。研究的主要終點(diǎn)為總生存期(overall?survival,OS)和無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free?survival,PFS)。OS是腫瘤確診至死亡的時(shí)間,PFS是腫瘤確診到任何原因死亡、原發(fā)瘤床和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理及分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用Log-rank檢驗(yàn)、Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析預(yù)后因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??患者特征及生存情況統(tǒng)計(jì)

入選的216例胸上段食管鱗癌患者的GTV?4~239cm3,中位31.56cm3。GTV<30cm3組101例,GTV≥30cm3組115例。全組患者的1、3、5年P(guān)FS分別為56.9%(123/216)、33.3%(72/216)、29.2%(63/216),1、3、5年OS分別為93.1%(201/216)、57.4%(124/216)、34.3%(74/216),其他臨床特征和生存率見(jiàn)表1。全組65.3%(141/216)的患者死亡,其中25.0%(54/216)的患者因發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡,28.7%(62/216)的患者因局部復(fù)發(fā)而死亡,2.3%(5/216)的患者因其他醫(yī)學(xué)原因死亡,15.7%(34/216)的患者死亡原因不詳。全組局部總復(fù)發(fā)率31.9%(69/216),其中區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率16.2%(35/216)、原發(fā)灶復(fù)發(fā)率18.5%(40/216),全組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率28.2%(61/216),14例合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)死亡。

2.2??單因素及多因素分析

單因素分析結(jié)果顯示:T分期、N分期、TNM分期、腫瘤長(zhǎng)度、GTV是影響胸上段食管鱗癌患者OS的預(yù)后因素(P<0.05),N分期、TNM分期、腫瘤長(zhǎng)度、GTV是影響胸上段食管鱗癌患者PFS的預(yù)后因素(P<0.05),見(jiàn)表1。多因素分析結(jié)果顯示:N分期、GTV是PFS的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05);N分期、化療、GTV是OS的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

3??討論

胸上段食管鱗癌對(duì)比胸中段和胸下段食管鱗癌預(yù)后較差,但其對(duì)綜合治療有更高的敏感度和病理緩解率[6-7]。對(duì)無(wú)法耐受手術(shù)的局部晚期胸上段食管鱗癌主要的治療手段是根治性放療加減化療[5]。王鑫等[8]報(bào)道785例運(yùn)用三維適形或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的胸上段食管癌患者行單純放療或同步放化療治療的5年OS和PFS分別為37.1%和34.3%。白文文等[9]報(bào)道接受調(diào)強(qiáng)放療的胸上段食管癌患者其5年OS為35.0%。郭寧等[10]對(duì)30例接受調(diào)強(qiáng)放療治療的胸上段食管癌的預(yù)后分析結(jié)果顯示,患者5年OS和PFS分別為24.1%和18.4%。本研究中,216例胸上段食管鱗癌的5年OS和PFS分別為34.3%和29.2%,與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。

多項(xiàng)研究報(bào)道GTV是食管癌的獨(dú)立預(yù)后因素,因?yàn)槟[瘤體積越大腫瘤負(fù)荷越重,乏氧腫瘤細(xì)胞和克隆形成細(xì)胞數(shù)量增多有關(guān),導(dǎo)致放療抗拒而影響預(yù)后,但目前確定GTV最佳截?cái)嘀禌](méi)有共識(shí)[10]。Chen等[11]依照臨床經(jīng)驗(yàn)將GTV按<20cm3、20~40cm3、>40cm3分為三組,證實(shí)GTV是影響食管癌OS的獨(dú)立預(yù)后因素。Zhang等[12]報(bào)道使用受試者操作特征曲線(receiver?operating?characteristic?curve,ROC曲線)確定GTV>39.41cm3與OS和PFS風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。本研究采用Cox回歸分析確定最佳臨界值30cm3,避免僅憑借生存狀態(tài)區(qū)分GTV,突出生存率和生存風(fēng)險(xiǎn)與GTV間的聯(lián)系,分析預(yù)后更有優(yōu)勢(shì)[13]。本研究證實(shí)GTV是患者OS、PFS的獨(dú)立預(yù)后因素,GTV<30cm3生存曲線優(yōu)于GTV≥30cm3,GTV較T分期預(yù)后HR更高,建議采用GTV分級(jí)作為T分期,可彌補(bǔ)第8版臨床TNM分期的不足。

本研究結(jié)果顯示,多因素分析提示化療是影響患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素,但并不影響PFS[14]。Zhou等[15]報(bào)道食管癌治療采用同步放化療是較優(yōu)的模式,化療是影響胸上段食管癌放療患者OS的重要預(yù)后因素。但也有研究顯示,患者對(duì)同步放化療的療效相較單純放療的獲益有限[9]。

本研究結(jié)果顯示,化療影響患者OS但不影響PFS,可能的幾方面原因:①化療與放療具有協(xié)同作用。放療最敏感的是M期細(xì)胞,其次是G2期細(xì)胞,但S期細(xì)胞的敏感度較差。通過(guò)化療可改善腫瘤微環(huán)境,減少放療抵抗,增加放療敏感性,從而提高臨床療效[16]。②本研究中患者分期較晚,T4期占60.6%,N1~3期占69.0%,TNM分期中Ⅳ期占57.9%,患者腫瘤負(fù)荷較重,形成潛在的遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移,化療對(duì)阻止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影響有限,所以失敗因素中28.2%的患者為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。郭寧等[10]報(bào)道胸上段食管癌接受根治性放療后48.1%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。沈文斌等[17]報(bào)道胸上段食管癌根治性放療后47.6%的患者出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)發(fā),其中原發(fā)灶復(fù)發(fā)率43.6%。本研究中局部復(fù)發(fā)率31.9%,而原發(fā)灶復(fù)發(fā)率僅18.5%,與既往文獻(xiàn)報(bào)道相比明顯更低,可能與本研究超過(guò)80%的患者使用同步加量調(diào)強(qiáng)放療有關(guān)。有研究報(bào)道,同步加量調(diào)強(qiáng)放療在增加腫瘤靶區(qū)劑量的同時(shí),不增加放療并發(fā)癥,從而提高患者的局部控制率和生存率[18]。

綜上,胸上段食管鱗癌根治性放療N分期和GTV是PFS的獨(dú)立預(yù)后因素,N分期、化療、GTV是OS的獨(dú)立預(yù)后因素,主要失敗因素是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

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[6] 蘇婷鳳,?陳俊強(qiáng),?林宇,?等.?同步放化療治療中晚期食管癌的預(yù)后影響因素分析[J].?腫瘤研究與臨床,?2015,?27(6):?385–388.

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