□ 楊艷YANG Yan 龐堅信PANG Jian-xin 姚燕娟YAO Yan-juan

The difficulty in hospitalization and the long waiting time for operation have gradually become a difficult problem to be solved in the development of hospitals. In order to improve the efficiency of operation and effectively alleviate the problem of"difficulty in visiting a doctor", it is necessary to implement a scientific and reasonable operation performance distribution mechanism and fully mobilize the enthusiasm of medical staff. This paper mainly discussed the special performance management schemes such as elective surgery, emergency surgery, interventional surgery and weekend surgery, and evaluated the implementation effect. It was put forward that the operation quality and operation cost was the further improvement direction of operation performance management mode. Through various discussions, this paper tried to explore an advanced and effective surgical performance management system, so as to guide medical staff, effectively improve the number, quality and difficulty of operations in the hospital, and provide patients with more high-quality and efficient diagnosis and treatment services.

隨著醫(yī)改的推進(jìn)，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入攻堅階段，績效管理作為醫(yī)院管理的重要手段，已顯得愈發(fā)重要[1]。手術(shù)績效管理是醫(yī)院績效管理的重要組成部分，建立科學(xué)、合理的手術(shù)績效管理模式，能夠提高手術(shù)醫(yī)生工作積極性，提升手術(shù)資源利用效率，有效緩解百姓“住院難、手術(shù)難”問題。本文對醫(yī)院手術(shù)績效管理方案進(jìn)行探討，并對方案實施效果進(jìn)行評價，以期為提高醫(yī)護(hù)人員工作積極性，提升手術(shù)效率提供參考。

工作日擇期手術(shù)績效管理方案

擇期手術(shù)績效管理方案主要以手術(shù)工作量為基礎(chǔ)，同時結(jié)合手術(shù)等級、手術(shù)難度等綜合因素進(jìn)行考核。

1.手術(shù)工作量換算。以手術(shù)例次作為醫(yī)務(wù)人員手術(shù)績效的考核指標(biāo)，可以達(dá)到按勞分配、多勞多得的目的，但卻無法體現(xiàn)手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險等因素，容易引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員盡可能多地開展低級別手術(shù)，不利于疑難手術(shù)開展和學(xué)科發(fā)展。

為區(qū)分手術(shù)難度，更合理地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，醫(yī)院將手術(shù)工作量與手術(shù)等級結(jié)合進(jìn)行考核。根據(jù)2019年9月9日浙江省衛(wèi)健委發(fā)布的《浙江省手術(shù)分級目錄(績效版)》中的手術(shù)等級，將一類、二類、三類、四類手術(shù)分別按照1∶1∶6∶10的比例進(jìn)行績效考核指標(biāo)加權(quán)，其中國考四級手術(shù)按照10個單元換算，DRG四級手術(shù)按照15個單元換算。即醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)考核指標(biāo)不再以手術(shù)臺次、手術(shù)人次計算，而是按照手術(shù)單元進(jìn)行核算。同一組醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行手術(shù)時同時有多項操作，如做子宮切除術(shù)時，同時做了盆腔粘連分離術(shù)，則分別按照對應(yīng)的手術(shù)等級計入手術(shù)單元。采用手術(shù)單元考核方法，提高了三四類特別是四類手術(shù)的權(quán)重，有效激勵醫(yī)務(wù)人員開展疑難復(fù)雜手術(shù)，助推醫(yī)院、學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展。

2.合理設(shè)定手術(shù)工作量。為充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，實現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬，醫(yī)院為科室和手術(shù)組設(shè)定月基準(zhǔn)手術(shù)工作量?；鶞?zhǔn)工作量主要參照科室以前年度手術(shù)工作量、手術(shù)時間、手術(shù)飽和狀態(tài)確定，如科室新增或減少手術(shù)醫(yī)療組、科室有合并或者分立等情況，則根據(jù)實際情況對手術(shù)基數(shù)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。科室和醫(yī)護(hù)人員超額手術(shù)基準(zhǔn)工作量的部分，計入手術(shù)組超額工作量獎勵，以鼓勵醫(yī)務(wù)人員滿足患者手術(shù)需要。具體核算方法如下：當(dāng)月手術(shù)工作量達(dá)到月基準(zhǔn)數(shù)50%部分，不核算績效獎勵；當(dāng)月工作量超出基準(zhǔn)數(shù)的50%～100%部分按照手術(shù)單元獎勵額進(jìn)行獎勵；當(dāng)月工作量超基準(zhǔn)數(shù)部分，按照1.5倍單元獎金進(jìn)行獎勵。

3.按照手術(shù)風(fēng)險、難度設(shè)置獎勵額。醫(yī)院按照手術(shù)類別對科室手術(shù)工作績效進(jìn)行分類考核，對不同級別手術(shù)進(jìn)行區(qū)別獎勵。但是部分相同級別的手術(shù)，不同科室承受的風(fēng)險不盡相同，為更科學(xué)、合理地體現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險及難易程度，績效考核方案分別設(shè)定了科室手術(shù)單元獎勵額，難度風(fēng)險越大的科室，手術(shù)單元獎勵額越高，反之越少。

科室手術(shù)單元獎勵額由外科專家組根據(jù)科室手術(shù)手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)時長、手術(shù)難度三個維度進(jìn)行評分，根據(jù)評分結(jié)果分別設(shè)定三檔手術(shù)單元獎勵額，如婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉科手術(shù)評分值較低，定為三檔；胃腸外科、腦外科、胸外科手術(shù)評分值較高，定為一檔。各檔次每手術(shù)單元獎勵額根據(jù)醫(yī)院實際情況設(shè)定。

急診手術(shù)績效管理方案

急診手術(shù)時間緊、風(fēng)險高，因此在制定績效管理方案時績效分配要向其傾斜[2]。在工作日擇期手術(shù)的績效獎勵方案基礎(chǔ)上，取消基數(shù)設(shè)定，且每手術(shù)單元獎勵額上浮100%。

即：各醫(yī)療組急診手術(shù)績效獎勵=∑(急診手術(shù)單元×2)×每手術(shù)單元獎勵額

介入手術(shù)績效管理方案

介入手術(shù)是一種微創(chuàng)性手術(shù)，在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管，導(dǎo)絲等精密器械引入人體，對體內(nèi)病態(tài)進(jìn)行診斷和局部治療。介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是醫(yī)院鼓勵開展的手術(shù)。

1.分類核算。在制定介入手術(shù)績效管理方案時，按照造影、治療、造影加治療三種類別制定介入手術(shù)績效考核方案，并結(jié)合手術(shù)的難度、風(fēng)險及時長等因素，將造影、治療、造影加治療分別按照1∶1.5∶2的權(quán)重進(jìn)行計算。

2.設(shè)定介入手術(shù)月基準(zhǔn)工作量。參照工作日擇期手術(shù)月工作量基數(shù)的設(shè)定方案，設(shè)定科室介入手術(shù)月基準(zhǔn)工作量，實行階梯工作量核算。

即：各醫(yī)療組介入手術(shù)績效獎勵=∑(月工作量基數(shù)×50%×每手術(shù)單元獎勵額+(實際工作量-月工作量基準(zhǔn))×每手術(shù)單元獎勵額×1.5)

周末手術(shù)績效管理方案

周末手術(shù)是醫(yī)務(wù)人員自愿利用個人周末休息時間為患者開展的手術(shù)。開展周末手術(shù)可以減少患者手術(shù)等待時間，縮短住院日，提升患者就醫(yī)體驗。

1.開展周末手術(shù)的條件。(1)手術(shù)科室工作日手術(shù)已排滿，且有待入院手術(shù)患者；手術(shù)科室自愿開展周末手術(shù)，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部備案。(2)手術(shù)科室當(dāng)周待入院人數(shù)超過上一年度科室同期手術(shù)量的30%。(3)綜合考慮周末手術(shù)室與其他配合科室資源配置問題，周末手術(shù)級別原則上應(yīng)為三級及以下手術(shù)。

2.開展周末手術(shù)的要求。(1)手術(shù)科室需在完成科室當(dāng)月手術(shù)基數(shù)(含周末手術(shù))的基礎(chǔ)上，才能獲得周末手術(shù)績效獎勵。(2)周末手術(shù)開展前，手術(shù)科室需將開展術(shù)種向醫(yī)務(wù)部備案，未備案術(shù)種績效按照工作日擇期手術(shù)績效獎勵。(3)為提高手術(shù)室利用效率，手術(shù)科室需提前一個工作日以上，通知手術(shù)部、病理科和供應(yīng)室，臨時申請或醫(yī)務(wù)部未備案的周末手術(shù)，手術(shù)部可不予接受。

3.周末手術(shù)績效分配方案。因周末手術(shù)是醫(yī)務(wù)人員利用自己休息時間開展的手術(shù)，因此績效獎勵在工作日擇期手術(shù)的基礎(chǔ)上加大獎勵力度，同時取消基數(shù)設(shè)定。

3.1 周末手術(shù)績效獎勵與RW值相結(jié)合。周末手術(shù)績效獎勵方案與手術(shù)患者的RW值相結(jié)合。RW是DRG體系中的一個相對權(quán)重指標(biāo)[3]，反應(yīng)該DRG的醫(yī)院資源消耗相對于其他疾病的程度，其數(shù)值越高，反應(yīng)的資源消耗越高，反之則越低。

根據(jù)周末手術(shù)患者RW指數(shù)分布情況，將周末手術(shù)患者RW指數(shù)分成四擋，并設(shè)定不同的核算系數(shù)。見表1。

表1 周末手術(shù)RW指數(shù)與核算系數(shù)

根據(jù)周末手術(shù)病人的手術(shù)單元數(shù)、手術(shù)單元提獎額、RW指數(shù)核算系數(shù)核算周末手術(shù)獎勵額。各醫(yī)療組周末手術(shù)獎勵額=∑(各醫(yī)療組周末手術(shù)患者的手術(shù)單元數(shù)×RW指數(shù)核算系數(shù))×每手術(shù)單元獎勵額

3.2 周末手術(shù)績效獎勵與當(dāng)月科室手術(shù)量目標(biāo)掛鉤。手術(shù)科室需在完成科室當(dāng)月手術(shù)基數(shù)(含周末手術(shù)量)的基礎(chǔ)上，才可獲得周末手術(shù)績效獎勵。若科室僅完成月手術(shù)基數(shù)的80%，則周末手術(shù)績效按核算方案的80%獎勵；若科室實際完成的手術(shù)量低于基數(shù)的80%，則周末手術(shù)績效按工作日擇期手術(shù)績效獎勵。

取得的成效

1.手術(shù)數(shù)量增長明顯，顯著提升了醫(yī)院的運行效率。在多維度手術(shù)績效考核模式的帶動下，醫(yī)院2021年手術(shù)人次較2020年手術(shù)人次增長了10.8%，患者平均等待手術(shù)日縮短了8.6%。醫(yī)院在沒有增加其他投入的情況下，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，為更多的患者提供醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)社會效益、經(jīng)濟效益雙贏[4]。

2.手術(shù)難度有所提升，手術(shù)結(jié)構(gòu)向高等級轉(zhuǎn)化。改進(jìn)后的手術(shù)績效管理模式，注重高級別手術(shù)績效獎勵的提升，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展高級別及高新技術(shù)手術(shù)。2021年三四類手術(shù)較2020年增長15.2%，遠(yuǎn)高于總手術(shù)量增長幅度。高級別手術(shù)的增加，能夠提高醫(yī)院疑難病的診治能力，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。

改進(jìn)方向

醫(yī)院手術(shù)績效管理方式在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)院手術(shù)數(shù)量及手術(shù)級別的提升，但在實際操作過程中仍有一些問題需要進(jìn)一步完善。

1.手術(shù)級別“一刀切”的問題。醫(yī)院手術(shù)績效管理方案與手術(shù)級別掛鉤，部分科室由于術(shù)種的限制，無法開展高級別手術(shù)，因此在方案設(shè)定上，要綜合考量各科室的實際情況，要注意既要效率優(yōu)先，又要兼顧公平。

2.手術(shù)成本問題。醫(yī)院手術(shù)績效管理方案側(cè)重考量手術(shù)效率及手術(shù)難度，而未綜合考慮手術(shù)成本，需進(jìn)一步完善手術(shù)成本管控，實現(xiàn)效率效益雙向平衡，做到手術(shù)績效管理精益化。

3.手術(shù)質(zhì)量問題。手術(shù)數(shù)量的增加、手術(shù)難度的提升，都對手術(shù)質(zhì)量的監(jiān)管提出了更高的要求。在手術(shù)績效管理方案中要融入手術(shù)質(zhì)量綜合評價體系，為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展保駕護(hù)航[5]。

結(jié)語

醫(yī)院手術(shù)績效管理模式充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，有效提高了手術(shù)效率，使有限的醫(yī)療資源得到了充分利用，從而能夠為患者提供更高效、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。隨著績效管理精益化的逐步推進(jìn)，手術(shù)績效管理必將在實踐中得到進(jìn)一步的優(yōu)化與完善，從而更好地為患者服務(wù)。