侯淑芬，許少莉，班立芳，靳大川

（鄭州市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科1，國際醫(yī)療部2，河南 鄭州 450000）

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，可通過破壞機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致多種機(jī)會(huì)性感染或腫瘤的發(fā)生[1]。社區(qū)獲得性肺炎（community-aequired pneumonia，CAP）是HIV 患者最常見的機(jī)會(huì)性感染疾病，多發(fā)生于免疫功能缺陷或低下的宿主，其在HIV 感染患者中的發(fā)病率是普通人群的10～25 倍[2，3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，CAP 每年可致全球300 萬人死亡，給醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來了巨大挑戰(zhàn)。目前臨床上主要采用抗菌藥物治療CAP 患者，然而隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，多重耐藥菌的檢出率也逐漸升高[5]。因此，了解和分析患者病原菌分布特點(diǎn)并進(jìn)行耐藥性分析，有利于對(duì)HIV 感染并CAP 進(jìn)行精確治療，從而減少耐藥性。本研究旨在分析HIV 并社區(qū)獲得性肺炎患者病原菌分布及耐藥性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第六人民醫(yī)院2019 年4 月至2020年12 月收治的96 例HIV 感染并CAP 患者和102 例未合并HIV 感染的CAP 患者，分別記為HIV/CAP組和CAP 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：HIV 感染符合2021 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組修訂的《中國艾滋病診療指南（2021 年版）》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他病毒感染者；②合并肺栓塞、肺間質(zhì)纖維化、過敏性肺炎、心源性肺水腫、吸入性化學(xué)性肺炎等其他類型肺部疾病者；③合并自身免疫疾病或血液疾病者；④合并嚴(yán)重惡性腫瘤患者；⑤合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。HIV/CAP 組：男52 例、女44 例；年齡29～74 歲，平均年齡（55.62±10.17）歲；CAP發(fā)病至入院時(shí)間1～24 d，平均時(shí)間（8.17±1.35）d。CAP 組：男60 例、女42 例；年齡25～79 歲，平均年齡（53.81±9.89）歲；CAP 發(fā)病至入院時(shí)間1～28 d，平均時(shí)間（10.26±1.49）天。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

指導(dǎo)所有患者晨起空腹漱口，用力咳出深部黏液樣膿性痰，痰量3～5 ml，收集至無菌廣口瓶中，痰標(biāo)本涂片白細(xì)胞＞25/Lp，上皮細(xì)胞＜10/Lp 屬于合格標(biāo)本。將合格痰液標(biāo)本接種至哥倫比亞血瓊脂平板和巧克力平板中，在37 ℃的溫箱中孵育18～24 h進(jìn)行病原菌的培養(yǎng)和分離。采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK MS 全自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)及鑒定，具體細(xì)菌鑒定過程依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4 版）》[8]進(jìn)行。

采用VITEK2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)檢測(cè)病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性，根據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）指南（2020版）的標(biāo)準(zhǔn)，判斷所測(cè)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，以大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌49619 為質(zhì)控菌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者病原菌分布情況比較

HIV/CAP 組患者檢出病原菌168 株，其中革蘭氏陰性菌占比67.86%，革蘭氏陽性菌占比32.14%；CAP 組患者檢出病原菌106 株，其中革蘭氏陰性菌占比52.83%，革蘭氏陽性菌占比47.17%。HIV/CAP組與CAP 組革蘭氏陰性菌中大腸埃希菌，革蘭氏陽性菌中肺炎鏈球菌及其他病原菌比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病原菌分布情況比較[n（%）]

2.2 患者主要革蘭氏陰性菌對(duì)抗菌藥物耐藥性比較

HIV/CAP 組大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢唑林、慶大霉素的耐藥率高于CAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HIV/CAP 組肺炎克雷伯桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢唑林的耐藥率高于CAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HIV/CAP 組銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢唑林、亞胺培南和慶大霉素的耐藥率高于CAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HIV/CAP 組陰溝腸桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南的耐藥率高于CAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組革蘭氏陰性菌對(duì)抗菌藥物耐藥性比較[n（%）]

2.3 患者主要革蘭氏陽性菌對(duì)抗菌藥物耐藥性比較

HIV/CAP 組金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢唑林、亞胺培南、左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲 唑的耐藥率高于CAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HIV/CAP組肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素的耐藥率高于CAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組革蘭氏陽性菌對(duì)抗菌藥物耐藥性比較[n（%）]

3 討論

3.1 病原菌分布情況

本研究結(jié)果顯示，HIV 感染并CAP 患者檢出病原菌168 株，其中革蘭氏陰性菌占比67.86%，革蘭氏陽性菌占比32.14%；未合并HIV 感染的CAP患者檢出病原菌106 株，其中革蘭氏陰性菌占比52.83%，革蘭氏陽性菌占比47.17%。與未合并HIV感染的CAP 患者比，HIV 感染并社區(qū)獲得性肺炎患者革蘭氏陰性菌菌株數(shù)升高，如大腸埃希菌，而革蘭氏陽性菌菌株數(shù)降低，如肺炎鏈球菌，提示與常規(guī)CAP 患者比，HIV 感染并CAP 患者革蘭氏陰性菌占比更高，在臨床治療時(shí)應(yīng)更加關(guān)注革蘭氏陰性菌銅綠假單胞菌、大腸埃希菌敏感抗菌藥物的使用，以提高臨床療效。CAP 主要由各種病原菌感染引起，約占50%以上，分為革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌，而不同國家、不同地區(qū)之間病原菌的分布存在明顯差異，且會(huì)隨著時(shí)間的推移而變化[9]，因此準(zhǔn)確檢測(cè)和明確病原菌分布不僅可以作為CAP 診斷的依據(jù)，而且對(duì)明確抗菌藥物治療方案具有重要參考價(jià)值。銅綠假單胞菌廣泛分布于自然環(huán)境中，是人體皮膚正常菌群，其進(jìn)入HIV 感染者的最常見途徑為呼吸系統(tǒng)[10]。大腸埃希菌即大腸桿菌，為腸道內(nèi)重要的正常菌群，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或出現(xiàn)免疫抑制時(shí)可播散到肺部引發(fā)感染[11]。譚善娟等[12]研究顯示，CAP 的常見致病菌以革蘭氏陰性菌病原菌中的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等為主。而Grousd JA 等[13]研究表明，革蘭氏陽性菌病原菌中的肺炎鏈球菌與金黃色葡萄球菌等是CAP 的主要病原菌。本研究結(jié)果與上述既往研究存在一定的差異性，分析其原因可能是因?yàn)镃AP 的病原菌分布與患者性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度以及所處當(dāng)?shù)氐牡乩憝h(huán)境、飲食習(xí)慣等多種因素有關(guān)。

3.2 革蘭氏陰性菌對(duì)抗菌藥物耐藥性

本研究藥敏結(jié)果顯示，與CAP 組比，HIV/CAP組銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢唑林、亞胺培南和慶大霉素，肺炎克雷伯桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑林，大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢唑林、慶大霉素，陰溝腸桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、亞胺培南的耐藥率均升高，且革蘭氏陰性菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及亞胺培南敏感性相對(duì)較高，對(duì)氨芐西林、頭孢唑林和復(fù)方磺胺甲 唑耐藥性相對(duì)較高。隨著抗菌藥物、激素類藥物在CAP 臨床治療中的應(yīng)用日益廣泛，CAP 病原菌的耐藥性顯著增強(qiáng)，促使了多種耐藥菌產(chǎn)生，增加了臨床抗菌治療的難度[14]。在肺部感染的病原菌當(dāng)中，革蘭氏陰性菌比較常見，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌以及大腸埃希菌等。其中銅綠假單胞菌由于磷脂層與外膜脂多糖層之間的鮑林蛋白孔道較小，導(dǎo)致諸多抗菌藥物難以通過，使其對(duì)多種抗菌藥物有天然耐藥作用[15]；肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌可產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶水解β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物發(fā)揮耐藥作用。張紅燕等[16]研究顯示，艾滋病合并細(xì)菌性肺炎患者痰液中主要革蘭氏陰性菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物美羅培南均敏感，本研究結(jié)果與上述研究相一致。

3.3 革蘭氏陽性菌對(duì)抗菌藥物耐藥性

本研究藥敏結(jié)果顯示，與CAP 組比，HIV/CAP組金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢唑林、亞胺培南、左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲 唑，肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素的耐藥率均升高，且革蘭氏陽性菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感，對(duì)青霉素、苯唑西林、慶大霉素、阿奇霉素耐藥性較高。革蘭氏陽性球菌是社區(qū)和醫(yī)院感染的重要病原菌，其中較為常見的有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。肺炎鏈球菌通過青霉素結(jié)合蛋白的結(jié)構(gòu)突變，使其不能與抗菌藥物結(jié)合產(chǎn)生耐藥性，尤其是青霉素類抗菌藥物（如哌拉西林/他唑巴坦、苯唑西林等）[17]；金黃色葡萄球菌可形成生物被膜，導(dǎo)致其對(duì)諸多抗菌藥物耐藥[18]。He H 等[19]研究顯示，金黃色葡萄球菌是過去2 年來CAP 的緊急病因，利奈唑胺及萬古霉素作為CAP 的臨床常用藥物，對(duì)CAP 患者革蘭陽性菌的耐藥率較低，耐藥率皆小于10%。

綜上所述，HIV 感染并CAP 患者病原菌主要以革蘭氏陰性菌為主，與CAP 患者病原菌分布均存在差異，且整體細(xì)菌耐藥性較CAP 患者呈升高趨勢(shì)。在臨床中針對(duì)HIV 感染并CAP 患者的治療中，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確有效的病原菌及耐藥性監(jiān)測(cè)，針對(duì)性使用敏感抗菌藥物，提高感染的治療效果。