李玉麗 包衛(wèi)萍

隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化趨勢(shì)的日益加重，老年患者愈發(fā)增多，其中老年股骨頸骨折、終末期髖關(guān)節(jié)炎是常見類型，也是接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要因素之一[1-2]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠幫助患者重建髖關(guān)節(jié)功能，消除或緩解疼痛，有效降低患者局部骨組織缺血性壞死、骨折愈合延遲和多次手術(shù)等帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。但部分患者術(shù)后出現(xiàn)中重度疼痛，影響情緒狀態(tài)、早期下床活動(dòng)和術(shù)后康復(fù)效率。腰方肌阻滯（QLB）是一種軀干阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，能夠?qū)⒏嗟乃幰簲U(kuò)散至椎旁間隙并阻滯內(nèi)臟、腹壁神經(jīng)的信號(hào)傳導(dǎo)，有更長效的鎮(zhèn)痛效果[4]。QLB入路方式可分為外側(cè)入路、后入路和前入路三種[5]。本文比較QLB不同入路方式對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組 回顧性分析我院2021年7月至2022年9月收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者160例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～90歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)要求；愿意接受椎管內(nèi)麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器疾病；存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾??；出血性疾病史、凝血功能異常等；對(duì)所用藥物過敏；妊娠期或哺乳期等。剔除資料不全、依從性較差、術(shù)后轉(zhuǎn)院、中途退出的脫落病例。將不采用QLB技術(shù)的患者40例設(shè)為對(duì)照組，其他患者按不同入路方式分為外側(cè)組、后路組、前路組各40例。

1.2 麻醉方法 患者均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成所有的醫(yī)療操作和記錄等工作，行常規(guī)檢查、護(hù)理措施和健康宣教，術(shù)前開放靜脈通路，椎管內(nèi)麻醉后實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后采用QLB技術(shù)的三組待患者適度鎮(zhèn)靜后在超聲引導(dǎo)下實(shí)施QLB，均給予0.375%鹽酸羅哌卡因注射液30 mL。外側(cè)組采用外側(cè)入路：患者取仰臥位，超聲探頭置于腰下三角處，由腹側(cè)向背側(cè)進(jìn)針，并將針引至腰方肌前外側(cè)，注射羅哌卡因，以超聲觀察到腰方肌被藥液擠壓至下內(nèi)側(cè)為成功標(biāo)準(zhǔn)。后路組采用后路入路：患者取仰臥位或側(cè)臥位，在超聲引導(dǎo)下將針穿刺至腰方肌筋膜，注射羅哌卡因，以超聲觀察到肌肉與腰方肌筋膜間出現(xiàn)麻醉藥物的低回聲影為成功標(biāo)準(zhǔn)。前路組采用前路入路：患者取側(cè)臥位，在超聲引導(dǎo)下將針尖自背側(cè)平面進(jìn)入，自腰方肌間向前中方進(jìn)入，抵達(dá)腰方肌與腰大肌筋膜間注射羅哌卡因。術(shù)后四組均給予舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛泵補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，舒芬太尼總劑量100 mL，單次自控鎮(zhèn)痛量為3 mL，最大量為12 mL/h，時(shí)間鎖定10分鐘。

1.3 觀察指標(biāo) 四組術(shù)后疼痛程度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)程度、鎮(zhèn)痛泵使用及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛程度 采用VAS評(píng)價(jià)四組術(shù)畢（T0），術(shù)后3小時(shí)（T1）、6小時(shí)（T2）、9小時(shí)（T3）、12小時(shí)（T4）、24小時(shí)（T5）的疼痛程度。O分為完全無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)程度 采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估四組術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)程度，滿分100分，評(píng)分越高表明患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組一般資料比較（表1） 四組性別、年齡、BMI、置換側(cè)、手術(shù)原因接近。

表1 四組一般資料比較

2.2 四組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（表2） T0時(shí)患者均處于椎管內(nèi)麻醉效果未退狀態(tài)，故無VAS評(píng)分。T2、T3、T4時(shí)四組VAS評(píng)分高于T1，T5時(shí)對(duì)照組VAS評(píng)分低于T1，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t對(duì)照組= 6.74、10.92、5.26、3.17，t外側(cè)組= 15.92、27.43、16.67，t后路組= 14.48、14.69、12.59，t前路組= 13.84、14.85、12.33，P＜0.01）；T5時(shí)外側(cè)組、后路組及前路組VAS評(píng)分與T1時(shí)比較，組內(nèi)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 1.44、0.48、0.15，P＞0.05）。術(shù)后不同時(shí)間，外側(cè)組、后路組及前路組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組；T3、T4時(shí)，后路組、前路組VAS評(píng)分明顯低于外側(cè)組。

表2 四組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 （）

表2 四組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 （）

組 別例數(shù)T1T2T3T4T5對(duì)照組404.44±0.485.21±0.545.78±0.615.01±0.494.11±0.45外側(cè)組402.32±0.323.59±0.393.98±0.213.39±0.25 2.42±0.30后路組402.36±0.293.51±0.413.47±0.383.05±0.192.39±0.27前路組402.37±0.313.53±0.433.45±0.343.10±0.212.36±0.29

2.3 四組術(shù)后Harris評(píng)分比較（表3） T4、T5時(shí)外側(cè)組、后路組、前路組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，且前路組＞后路組＞外側(cè)組。T5時(shí)對(duì)照組與外側(cè)組Harris評(píng)分高于T4，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 1.80、1.98，P＜0.05）。T5時(shí)后路組和前路組Harris評(píng)分略高于T4，但組內(nèi)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 1.20、1.45，P＞0.05）。

表3 四組術(shù)后Harris評(píng)分比較 （）

表3 四組術(shù)后Harris評(píng)分比較 （）

組 別例數(shù)T4T5對(duì)照組4049.7±8.953.4±9.5外側(cè)組4059.4±9.363.5±9.2后路組40 64.4±10.2 67.2±10.6前路組4069.5±9.572.4±8.3

2.4 四組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵追加使用情況比較（表4） 術(shù)后兩個(gè)時(shí)間段，外側(cè)組、后路組、前路組鎮(zhèn)痛泵使用率明顯低于對(duì)照組。

表4 四組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵追加使用情況比較 [例（%）]

2.5 四組不良反應(yīng)情況比較 對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)13例（32.5%），其中頭暈、嘔吐各4例，皮膚瘙癢3例，呼吸抑制2例。外側(cè)組發(fā)生不良反應(yīng)4例（10.0%），其中頭暈、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制各1例。后路組發(fā)生不良反應(yīng)4例（10.0%），其中皮膚瘙癢2例，頭暈、嘔吐各1例。前路組發(fā)生不良反應(yīng)3例（7.5%），其中頭暈、嘔吐、皮膚瘙癢各1例。

3 討論

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是開放性手術(shù)，能夠幫助患者恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，手術(shù)成功的關(guān)鍵還包括患者術(shù)后康復(fù)和鎮(zhèn)痛情況，鎮(zhèn)痛效果是影響轉(zhuǎn)歸的重要因素[6]。臨床主要通過外周神經(jīng)阻滯、靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外自控鎮(zhèn)痛等方式緩解患者術(shù)后疼痛，但皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[7-8]。QLB鎮(zhèn)痛的核心在于麻醉藥物能夠通過胸腰筋膜擴(kuò)散至胸腰椎間隙，從而發(fā)揮持續(xù)的軀干鎮(zhèn)痛及內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果[9]。

本文結(jié)果顯示，外側(cè)組、后路組及前路組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，說明QLB技術(shù)確實(shí)能夠減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的主觀疼痛感。T3、T4時(shí)后路組、前路組VAS評(píng)分明顯低于外側(cè)組，說明后入路和前入路方式術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更長效。T4、T5時(shí)外側(cè)組、后路組、前路組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，且前路組＞后路組＞外側(cè)組，說明前路入路方式更利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。分析其主要原因可能是由于前路入路實(shí)施QLB時(shí)，藥液能夠更好地注射至腰大肌與腰方肌間的筋膜處，并迅速擴(kuò)散至胸腰筋膜的外側(cè)弓韌帶和胸內(nèi)筋膜后方[10]，還能向下到達(dá)胸椎旁間隙對(duì)腰神經(jīng)叢進(jìn)行麻醉[11]，進(jìn)而對(duì)下肢外周神經(jīng)有更好的鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后兩個(gè)時(shí)間段外側(cè)組、后路組、前路組鎮(zhèn)痛泵使用率低于對(duì)照組，說明無論選擇哪種方式入路，QLB技術(shù)均可降低患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用頻次。不良反應(yīng)方面，外側(cè)組、后路組、前路組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組。分析原因：外側(cè)組阻滯深達(dá)腹橫肌腱膜，將局部麻醉藥注入腹壁肌肉與腰方肌間的胸腰筋膜前層，可阻滯肋間神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)。后路組因注射位點(diǎn)在腰方肌后側(cè)，腰方肌和背闊肌之間，較外側(cè)組穿刺位置更表淺，因而降低刺入腹腔和腸管的風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。前路組阻滯的注藥位點(diǎn)在腰方肌前側(cè)，腰大肌與腰方肌之間，位置較深，穿刺針在探頭后緣平面向腰方肌前內(nèi)側(cè)方向進(jìn)針，直至筋膜層，注入局部麻醉藥后可見腰大肌下壓的圖像，故此路徑能同時(shí)阻滯腹部及下肢（T10至L4）。前路與外側(cè)QLB入路可改善疼痛或減少阿片類藥物的消耗[12]。另在一項(xiàng)對(duì)側(cè)路、后路和前路QLB的影像學(xué)研究[13]中，每種入路內(nèi)的注射液擴(kuò)散差異很大，只有前路可到達(dá)腰叢（25%）。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下三種入路QLB對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者均有較好的鎮(zhèn)痛作用，能夠改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，降低鎮(zhèn)痛泵使用率及不良反應(yīng)發(fā)生率，其中前路入路尤佳。