周添添，陳治軍

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科， 廣西 桂林 541001)

腹部手術(shù)患者實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，可促使患者早日下地行走，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，加快患者的康復(fù)，因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是必要的，腰方肌阻滯能為腹部手術(shù)提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。筆者將對(duì)腰方肌阻滯技術(shù)進(jìn)行一些歸納總結(jié)，為腹部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛提供一些依據(jù)。

1 腰方肌阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)

腰方肌屬于背部肌肉，上界通過腱膜纖維附著于第12肋下緣，內(nèi)側(cè)通過小的肌腱附著于L1-L4橫突尖，下界附著于髂腰韌帶和髂嵴內(nèi)緣，其前方是腰大肌，后方是豎棘肌，外側(cè)是腹壁前肌。Willard[2]將胸腰筋膜分為3層：深層位于豎脊肌后方，中層位于豎脊肌和腰方肌之間，淺層位于腰方肌前方，淺層向內(nèi)與腰大肌筋膜相延續(xù)，向外與腹橫筋膜相延續(xù)，3層模型目前文獻(xiàn)大多是分：前層，中層，后層。胸腰筋膜從胸椎延續(xù)至腰椎，因此局麻藥物可沿著胸腰筋膜擴(kuò)散至腹橫筋膜，從而為腹部手術(shù)圍術(shù)期提供良好的鎮(zhèn)痛效果。但目前QLB的機(jī)制還不太清楚。

2 腰方肌阻滯的不同入路

Blanco[1]最先提出了QLB1或外路QLB，是在腰方肌前外側(cè)、與腹橫筋膜的交界處注藥。Murouchi等[3]測(cè)出QLB1阻滯平面為T7-T12。Parras等[4]測(cè)出此入路阻滯平面為T10-L1。QLB2或后路QLB是將局麻藥注射到腰方肌后方的腰筋膜三角，Spence等[5]測(cè)出此入路阻滯平面為T7-L1，QLB2將局麻藥注入腹膜內(nèi)及造成腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)減少，操作相對(duì)更安全[6]。QLB3、前路QLB或經(jīng)肌肉QLB是將局麻藥注射到腰方肌和腰大肌之間， 可深達(dá)胸腰筋膜的前層。Carline等[7]發(fā)現(xiàn)QL3阻滯平面為L(zhǎng)1-L3神經(jīng)根分布的區(qū)域。QLB的鎮(zhèn)痛效果可以持續(xù)24～48 h[8]。也有研究表明，腰方肌阻滯比腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果更好、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，腰方肌阻滯主要提供軀體鎮(zhèn)痛，但在一定程度上還可以通過阻滯胸椎旁區(qū)域和交感神經(jīng)而提供內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛[9-10]。

3 腰方肌阻滯的用藥劑量

相關(guān)研究表明，成人雙側(cè)阻滯每側(cè)注射0.375%羅哌卡因20 ml，羅哌卡因的安全劑量總量是150 mg[11]。單側(cè)阻滯注射0.5%羅哌卡因30 ml或25 ml[12-13]或0.3%左布比卡因25 ml[14]均安全有效。與其他神經(jīng)阻滯一樣，局麻藥中加入佐劑(右美托咪定、地塞米松等)可延長(zhǎng)腰方肌阻滯的持續(xù)時(shí)間、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[15]。

4 腰方肌阻滯在腹部手術(shù)的臨床應(yīng)用

初步臨床經(jīng)驗(yàn)表明，該阻滯可以減輕腹膜內(nèi)和腹膜后手術(shù)的疼痛。當(dāng)雙側(cè)進(jìn)行時(shí)，該阻滯可以減輕下腹部手術(shù)后的疼痛。

4.1 肝膽手術(shù)的臨床應(yīng)用

Okmen[16]納入了60例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，術(shù)前分別行雙側(cè)腰方肌阻滯及生理鹽水注射，并同時(shí)使用PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛。發(fā)現(xiàn)對(duì)照組的VAS分?jǐn)?shù)高于實(shí)驗(yàn)組；6 h，12 h和24 h曲馬多使用量高于實(shí)驗(yàn)組?？烧J(rèn)為后路QLB為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后減輕疼痛的一種有效的鎮(zhèn)痛方法。

有研究[17]選擇了63例進(jìn)行開放肝切除患者，隨機(jī)分為QLB組和PCIA組。QLB組患者接受全身麻醉前超聲引導(dǎo)下前路QLB；PCIA組患者接受連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛。術(shù)后NRS評(píng)分QLB組在不同時(shí)間點(diǎn)均明顯低于PCIA組。首先從床上活動(dòng)，手術(shù)后肛門排氣時(shí)間上，QLB組明顯比PCIA組早。術(shù)后自行鎮(zhèn)痛和術(shù)后救援止痛劑的使用無顯著差異。得出超聲引導(dǎo)下前路QLB可以明顯減輕術(shù)后疼痛，縮短了接受開放的肝切除患者首先從床上活動(dòng)和肛門腸胃脹氣的時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

4.2 婦產(chǎn)科手術(shù)的臨床應(yīng)用

Yousef[18]將60例行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的成年女性患者，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組實(shí)施雙側(cè)TAP鎮(zhèn)痛，實(shí)驗(yàn)組行雙側(cè)QLB。得出QLB組患者使用芬太尼和嗎啡顯著低于TAP組患者，TAP組的VSA評(píng)分顯著高于QLB組，TAP組的術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間比QLB組短，要求鎮(zhèn)痛的患者數(shù)量TAP組明顯多于QLB組。從而得出腰方肌阻滯對(duì)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛有較好的鎮(zhèn)痛效果。

Mieszkowski等[19]納入60例腰麻下剖宮產(chǎn)患者，隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組行雙側(cè)QLB1，對(duì)照組僅行腰麻，術(shù)后48 h嗎啡鎮(zhèn)痛有顯著性差異，對(duì)照組嗎啡消耗量較高，對(duì)照組VAS評(píng)分高于實(shí)驗(yàn)組。得出腰方阻滯可顯著降低術(shù)后48 h的嗎啡用量和疼痛程度，同時(shí)可作為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種有效方法。

4.3 胃腸道手術(shù)的臨床應(yīng)用

Kumar等[20]納入了70例行下腹部手術(shù)的患者，將他們隨機(jī)分組，A組行雙側(cè)TAPB，B組行雙側(cè)QLB。A組第1次要求鎮(zhèn)痛的時(shí)間比B組短，并且總的嗎啡使用劑量A組大于B組；兩組之間的術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從而得出QLB與TAPB比較，QLB能明顯改善術(shù)后疼痛和減少阿片類藥物的使用。

李剛等[21]選擇60例在全身麻醉下行經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患者于全麻誘導(dǎo)后術(shù)前行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)QLB，對(duì)照組僅行全身麻醉。得出全麻聯(lián)合雙側(cè)腰方肌阻滯可明顯減少經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后阿片類藥物用量，患者術(shù)后下地時(shí)間明顯提前，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，提高患者的舒適度。因此腰方肌阻滯在經(jīng)腹直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較明顯，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

4.4 腹股溝疝手術(shù)的臨床應(yīng)用

Oksuz[22]研究了53例在全身麻醉下行單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)或睪丸固定術(shù)的患兒，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前行雙側(cè)前路QLB，對(duì)照組行雙側(cè)TAPB。結(jié)果術(shù)后24 h需要鎮(zhèn)痛的患者數(shù)量在QLB組顯著降低。QLB組術(shù)后30 min、2、4、6、12和24 h FLACC分?jǐn)?shù)低于TAPB組。QLB組與TAPB組比較，QLB組家長(zhǎng)滿意度更高。研究結(jié)果表明，患者接受單側(cè)腹股溝疝修復(fù)或睪丸固定術(shù)時(shí)，QLB與TAPB相比較，QLB能提供更長(zhǎng)和更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

Oksuz[23]選取52例在全身麻醉下行腹股溝疝修復(fù)和睪丸固定術(shù)的患兒，隨機(jī)分成兩組。分別行QLB術(shù)后鎮(zhèn)痛和骶管麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛。QLB組在術(shù)后24 h需要止痛藥患者的數(shù)量顯著低于骶管麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后4、6、12 h FLACC分?jǐn)?shù)QLB組顯著降低。QLB組家長(zhǎng)滿意度更高。根據(jù)這項(xiàng)研究結(jié)果顯示，接受腹股溝疝修復(fù)和睪丸固定術(shù)的患兒，QLB可以提供更有效的鎮(zhèn)痛。

4.5 后腹膜手術(shù)的臨床應(yīng)用

Aditianingsih等[24]選擇了62例行腹腔鏡下腎切除術(shù)的患者，隨機(jī)分配接受QLB或連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示腹腔鏡腎切除術(shù)中QLB與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛比較，術(shù)后24 h嗎啡使用總劑量無明顯差別，術(shù)后平均動(dòng)脈壓更高，術(shù)后疼痛強(qiáng)度相似，QLB有可能作為腹腔鏡下腎切除術(shù)的另類疼痛管理。

有研究[25]選擇了60例行腹腔鏡下腎切除術(shù)患者，隨機(jī)分為QLB組和對(duì)照組。所有患者接受超聲引導(dǎo)下QLB，QLB組注入局部麻醉藥，對(duì)照組注入生理鹽水。術(shù)后所有的患者行自控靜脈鎮(zhèn)痛。結(jié)果行腹腔鏡腎切除術(shù)的患者在超聲引導(dǎo)下QLB，減少了術(shù)后舒芬太尼的用量，救援鎮(zhèn)痛的患者數(shù)量較低。因此，對(duì)于腹腔鏡腎切除術(shù)的患者，QLB是一種有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)。

綜上所述，腰方肌阻滯是近幾年興起的一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，與TAP阻滯比較，有更好的鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)。腰方肌阻滯應(yīng)用于腹部圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可減少術(shù)中全麻藥用量，可以為患者提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。但由于目前不同入路QLB局麻藥擴(kuò)散機(jī)制并不清楚，而局麻藥的擴(kuò)散最終決定臨床效果，因此QLB的作用機(jī)制以及其在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的作用有待深入研究。