黃鈺容 黃欣星 柯瑋瑋

鞘膜積液是嬰幼兒期常見(jiàn)的外科疾病，由鞘狀突不完全閉合所致，病變常位于精索、睪丸，以陰囊或腹股溝的囊性腫物為主要癥狀。腹腔鏡鞘膜積液鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于該病的手術(shù)治療[1]。但該術(shù)式要求麻醉，既要保證良好的鎮(zhèn)靜、肌松效果，又要減輕患兒的應(yīng)激反應(yīng)，使其術(shù)后盡快蘇醒。右美托咪定是一種α2受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，常用于麻醉輔助用藥，能夠維持患者生命體征穩(wěn)定、減輕應(yīng)激反應(yīng)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[2]。右美托咪定常用方法為肌內(nèi)注射、靜脈注射，但均為有創(chuàng)性操作，易引起患兒哭鬧，滴鼻給藥更易被患兒接受，后者操作簡(jiǎn)單、無(wú)痛，具有較好的可行性[3]。筆者嘗試將右美托咪定以術(shù)前滴鼻的方式用于患兒鞘膜積液手術(shù)麻醉中，觀察其對(duì)生命體征、應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子水平、術(shù)后躁動(dòng)及不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組 我院2021年2月至2023年1月收治的鞘膜積液患兒100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：男性；年齡＜14歲；經(jīng)臨床相關(guān)檢查證實(shí)，滿足鞘膜積液診斷要求，均為單側(cè)發(fā)病；行腹腔鏡鞘膜積液鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療，符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往手術(shù)史；肝腎功能損傷；血液系統(tǒng)疾?。蝗砻庖咝约膊。荒δ苷系K；傳染?。痪窦膊。话┌Y；對(duì)本方案使用藥物過(guò)敏。本方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，各50例。

1.2 操作方法 兩組術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲。術(shù)前30分鐘：對(duì)照組予生理鹽水滴鼻，觀察組予鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）滴鼻，劑量均為1 mL，使用注射器經(jīng)鼻滴入。入室后開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征。5分鐘后，面罩吸入7%吸入用七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）誘導(dǎo)入睡，入睡后調(diào)整七氟烷濃度為4%；靜脈給予注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）2 μg/kg+注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥股份有限公司）0.1 mg/kg，患兒下頜松弛后行氣管插管機(jī)械通氣。呼吸參數(shù)：潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率20～25次/min，吸呼比1 ∶ 2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。吸入2%～3%七氟醚維持麻醉，腦電雙頻指數(shù)控制在40～60。切皮前追加注射用鹽酸瑞芬太尼3 μg/kg，術(shù)中根據(jù)需要追加注射用鹽酸瑞芬太尼、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨。氣腹停止后停用七氟醚，術(shù)畢停用全部藥物。術(shù)后待患兒恢復(fù)自主呼吸、意識(shí)清醒后拔出氣管導(dǎo)管，觀察5分鐘，生命體征穩(wěn)定后送入麻醉復(fù)蘇室。

1.3 觀察指標(biāo) ① 生命體征，包括平均動(dòng)脈壓、心率，分別于入室、麻醉誘導(dǎo)、切皮、拔管時(shí)進(jìn)行記錄。② 應(yīng)激反應(yīng)：于術(shù)前、術(shù)后第一天晨起空腹采血，應(yīng)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定丙二醛、超氧化物歧化酶。③ 炎性因子水平：于術(shù)前、術(shù)后第一天晨起空腹采血，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定白介素-6、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α。④ 術(shù)后躁動(dòng)情況，包括躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間。躁動(dòng)評(píng)估使用蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分（PAED），評(píng)價(jià)內(nèi)容為眼部交流性、行為目的性、環(huán)境意識(shí)性、不安靜程度、無(wú)法安慰程度，采用4級(jí)評(píng)分法（0～3分），總分15分，評(píng)分越低表示鎮(zhèn)靜情況越好，≥10分視為躁動(dòng)。⑤ 不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡1～10歲，平均（3.7±1.1）歲；體重5～26 kg，平均（19.9±2.9）kg；身高85～147 cm，平均（118.2±7.6）cm；病變部位：左側(cè)26例（52.0%），右側(cè)24例（48.0%）；積液量3～16 mL，平均（9.6±2.2）mL；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例（56.0%），Ⅱ級(jí)22例（44.0%）。觀察組年齡1～10歲，平均（3.7±1.0）歲；體重5～25 kg，平均（20.0±2.9）kg；身高85～147 cm，平均（118.3±7.6）cm；病變部位：左側(cè)27例（54.0%），右側(cè)23例（46.0%）；積液量3～17 mL，平均（9.7±2.1）mL；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例（54.0%），Ⅱ級(jí)23例（46.0%）。兩組年齡、體重、身高、積液量、病變部位、ASA分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 0、0.17、0.07、0.23，χ2= 0.04、0.04；P＞0.05）。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較（表1） 觀察組入室、麻醉誘導(dǎo)、切皮、拔管時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組手術(shù)過(guò)程中的平均動(dòng)脈壓與心率波動(dòng)大于觀察組。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 （）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 （）

images/BZ_9_458_2513_487_2562.pngimages/BZ_9_1344_2512_1373_2561.png組 別例數(shù)平均動(dòng)脈壓（mm Hg）心率（次/min）入室麻醉誘導(dǎo)切皮拔管入室麻醉誘導(dǎo)切皮拔管對(duì)照組5080.1±2.279.5±3.581.3±2.283.7±2.1113.2±8.3112.4±7.8110.2±7.3113.3±6.7觀察組5075.2±2.774.4±3.273.5±2.476.3±2.8106.2±7.4102.6±6.5100.1±6.1104.8±5.4 t，P9.95，＜0.017.60，＜0.0116.94，＜0.0114.95，＜0.014.45，＜0.016.83，＜0.017.51，＜0.016.98，＜0.01

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子水平比較 由表2可見(jiàn)，術(shù)前兩組應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子水平接近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第一天觀察組丙二醛、白介素-6、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α水平低于對(duì)照組，超氧化物歧化酶水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子水平比較 （）

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子水平比較 （）

images/BZ_9_419_2878_449_2926.pngimages/BZ_9_791_2877_821_2926.pngimages/BZ_9_1163_2880_1193_2928.pngimages/BZ_9_1547_2880_1577_2928.png組 別例數(shù)丙二醛（nmol/mL）超氧化物歧化酶（U/L）白介素-6（pg/mL）C反應(yīng)蛋白（mg/L）腫瘤壞死因子-α（ng/mL）術(shù)前術(shù)后第一天術(shù)前術(shù)后第一天術(shù)前術(shù)后第一天術(shù)前術(shù)后第一天術(shù)前術(shù)后第一天對(duì)照組504.9±0.85.8±1.0447.4±51.2375.3±45.01.6±0.48.1±1.07.5±1.218.5±3.513.3±2.720.5±4.2觀察組505.0±0.85.1±0.8448.9±50.8410.9±37.61.7±0.45.3±0.87.5±1.114.7±3.013.4±2.617.3±3.2 t，P0.63，＞0.053.87，＜0.010.15，＞0.054.29，＜0.011.25，＞0.0515.46，＜0.010，＞0.055.83，＜0.010.19，＞0.054.29，＜0.01images/BZ_9_1875_2880_1905_2928.png

2.4 兩組術(shù)后躁動(dòng)情況比較（表3） 觀察組PAED評(píng)分低對(duì)照組，躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組術(shù)后躁動(dòng)情況比較 （）

表3 兩組術(shù)后躁動(dòng)情況比較 （）

組 別例數(shù)PAED評(píng)分躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間（min）對(duì)照組5011.1±1.68.3±1.7觀察組509.2±1.37.0±1.3 t，P6.52，＜0.014.30，＜0.01

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)5例（10.0%），其中惡心嘔吐2例，心動(dòng)過(guò)速、喉痙攣、呼吸抑制各1例。觀察組發(fā)生不良反應(yīng)4例（8.0%），其中惡心嘔吐2例，心動(dòng)過(guò)速、喉痙攣各1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0，P＞0.05）。

3 討論

鞘膜積液會(huì)導(dǎo)致睪丸及其相鄰血管受到壓迫，可引發(fā)尿路梗阻，使患兒出現(xiàn)排尿困難，并伴有下墜感與牽扯疼痛感，危害性大，應(yīng)積極治療。腹腔鏡鞘膜積液鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療該病的效果確切，能夠阻斷鞘狀突與腹腔的連通，且不會(huì)破壞腹股溝的解剖結(jié)構(gòu)。但手術(shù)為侵入性操作，會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，繼而影響手術(shù)效果；患兒因?yàn)闄C(jī)體發(fā)育不成熟，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，導(dǎo)致手術(shù)難度加大；腹腔鏡手術(shù)需建立人工氣腹，二氧化碳充入時(shí)會(huì)對(duì)腹壁、腹內(nèi)臟產(chǎn)生壓力，引起機(jī)體的各種生理變化，導(dǎo)致患兒的應(yīng)激反應(yīng)加重[4-6]。七氟醚為吸入麻醉劑，廣泛應(yīng)用于小兒麻醉中，該藥的化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，血/氣分布系數(shù)小，吸入給藥后可快速起效，且對(duì)肝臟血流影響輕微[7]。但單純吸入七氟醚進(jìn)行全身麻醉的躁動(dòng)發(fā)生率較高，而躁動(dòng)會(huì)引起患兒不適，不利于術(shù)后恢復(fù)，也可能導(dǎo)致患兒墜床，引發(fā)醫(yī)療糾紛[8]。鹽酸瑞芬太尼、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨等麻醉藥的輔助應(yīng)用，雖能在一定程度上降低躁動(dòng)發(fā)生率，但易引起不良反應(yīng)。右美托咪定對(duì)中樞系統(tǒng)有抑制作用，可加強(qiáng)細(xì)胞膜超極化，阻斷疼痛信號(hào)與傷害性刺激的傳導(dǎo)，繼而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用[9-10]。該藥的起效時(shí)間約15分鐘，消除半衰期約兩小時(shí)，對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響小，安全性好，適用于兒童麻醉中[11]。

術(shù)中患兒生命體征的穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)的順利完成意義重大。本文結(jié)果顯示，觀察組入室、麻醉誘導(dǎo)、切皮、拔管時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率低于對(duì)照組，并均處于正常水平，無(wú)須用藥處理，提示右美托咪定術(shù)前滴鼻能夠使患兒術(shù)中生命體征穩(wěn)定。應(yīng)激反應(yīng)是手術(shù)患者的正常生理現(xiàn)象，但強(qiáng)烈或長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)異常變化[12]。丙二醛為脂質(zhì)過(guò)氧化的代表產(chǎn)物，可反映機(jī)體產(chǎn)生自由基的水平。超氧化物歧化酶為常用的抗氧化酶，可反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1天的丙二醛水平低于對(duì)照組，超氧化物歧化酶水平高于對(duì)照組，提示觀察組患兒的應(yīng)激反應(yīng)較輕微，說(shuō)明右美托咪定術(shù)前滴鼻有減輕患兒應(yīng)激反應(yīng)的作用。分析原因主要在于：右美托咪定主要作用于中樞、外周器官組織的α2-腎上腺能受體，可抑制交感神經(jīng)張力，調(diào)節(jié)兒茶酚胺釋放量及皮質(zhì)醇濃度，繼而達(dá)到減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的效果[13]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1天的白介素-6、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α水平低于對(duì)照組，提示觀察組患兒的炎癥反應(yīng)較輕微，說(shuō)明右美托咪定術(shù)前滴鼻可減輕患兒的炎癥反應(yīng)，對(duì)預(yù)防術(shù)后感染、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有積極影響。蘇醒期躁動(dòng)是患兒術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生與患兒術(shù)前緊張、吸入麻醉、麻醉鎮(zhèn)痛不足等因素有關(guān)[14]。本文結(jié)果顯示，觀察組PAED評(píng)分低于對(duì)照組，躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，提示右美托咪定術(shù)前滴鼻可預(yù)防躁動(dòng)的發(fā)生。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率接近，證實(shí)右美托咪定不會(huì)增加不良反應(yīng)，具有較好的安全性。

綜上所述，右美托咪定術(shù)前滴鼻用于鞘膜積液手術(shù)，能夠增加患兒術(shù)中生命體征的穩(wěn)定性，減輕應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及術(shù)后躁動(dòng)，且不良反應(yīng)少。