□ 張儀 ZHANG Yi

In order to further improve the hospital's ability to cope with infectious diseases and ensure the safety of diagnosis and treatment, Tongji Hospital has reformed the hospital's fever clinic in combination with the requirements of "establishing a major epidemic prevention, control and treatment system adapted to both times of daily and times of crisis". It aims to make the diagnosis and treatment area of infectious diseases self-contained and able to reserve expandable space, so as to reserve conversion space and conditions when responding to the epidemic. The Internet and intelligent logistics transmission system was introduce into the hospital, effectively expanding the ability of fever clinic to cope with infectious diseases.

新冠疫情廣泛傳播給社會經(jīng)濟、人民群眾身心健康帶來巨大沖擊[1]。2020 年5 月，國家出臺了《公共衛(wèi)生防控救治能力建設方案》，提出引入平戰(zhàn)結(jié)合理念加強醫(yī)療機構對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急響應能力和疫情防控能力。2020 年6月，國家衛(wèi)健委為完善發(fā)熱門診建設，提出發(fā)熱門診應按平時與戰(zhàn)時可轉(zhuǎn)換的原則進行設計建設，發(fā)熱門診“三區(qū)兩通道”改造成為2020 年下半年醫(yī)院疫情防控工作重點。上海市衛(wèi)健委也于2020 年發(fā)布了滬衛(wèi)醫(yī)〔2020〕17 號文件，要求醫(yī)療機構按照國家相關規(guī)范與標準建設市級醫(yī)院發(fā)熱門診，推動醫(yī)院全面提升重大疫情防控和公共衛(wèi)生事件應急能力。

醫(yī)療機構發(fā)熱門診“平戰(zhàn)結(jié)合”概念與實施方案

“平戰(zhàn)結(jié)合”最早出現(xiàn)在上個世紀50 年代，是指人民防空建設的各方面軟件、硬件設施，既可以成為戰(zhàn)時抵御空襲的安全場所，又可以在和平時期用于社會發(fā)展[2]。對于醫(yī)院而言，“平戰(zhàn)結(jié)合”新添了多層內(nèi)涵，要求醫(yī)院在建設之初就應該考慮傳染病疫情防控的需要，特別是作為傳染病診治重點的發(fā)熱門診，除了建立和完善發(fā)熱門診的管理制度和應急體系，還應在建筑空間、就醫(yī)流程、感染防控能力方面提前設計并配置必要的感染防控設施。醫(yī)院“平時”需要培養(yǎng)訓練有素的醫(yī)護和后勤管理人員，建設符合標準、設施完備的醫(yī)療建筑，開展診療服務。在規(guī)劃新院區(qū)建設方面，需預留醫(yī)院未來發(fā)展建設空間，一方面為醫(yī)院學科發(fā)展建設提供空間，另一方面也有利于應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。一旦發(fā)生疫情，要求醫(yī)院具備快速轉(zhuǎn)換為“戰(zhàn)時”的傳染病診治模式，包括快速執(zhí)行傳染病防控應急預案、搭建隔離留觀病房、開展智能病房監(jiān)控、遠程會診等，實現(xiàn)醫(yī)護人員和醫(yī)院管理人員不同狀態(tài)下的無縫銜接，迅速開啟疫情防控模式。由于現(xiàn)有醫(yī)院在建設時國家尚未出臺醫(yī)療機構傳染病防控設施建設標準，按照國家《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》中感染科的標準設計，遠達不到傳染病區(qū)“三區(qū)兩通道”的疫情防控要求，導致此次新冠疫情應對中，綜合醫(yī)院感染科由于硬件設施不足且缺少隔離條件，出現(xiàn)疫情院內(nèi)交叉感染的風險[3]。按照國家發(fā)熱門診改造相關要求，綜合醫(yī)院需要對現(xiàn)有發(fā)熱門診進行改建，以達到感染科“平戰(zhàn)”能力快速轉(zhuǎn)換，使其既滿足平時發(fā)熱患者診治的要求，又能在出現(xiàn)傳染病疫情突發(fā)事件時實現(xiàn)診療工作快速轉(zhuǎn)換，滿足應對傳染病診治的要求。

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心要求各市級醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有場地和設施，對發(fā)熱門診進行新建或改建，整合發(fā)熱門診、腸道門診、肝炎門診、感染科及急診病房等涉及傳染性疾病診治的業(yè)務和功能布局，打造具備傳染病篩查、診斷、救治及符合傳染病防控技術規(guī)范、應急處置的平戰(zhàn)結(jié)合標準化發(fā)熱門診，以進一步增強醫(yī)院發(fā)熱門診應對突發(fā)傳染病疫情的處置能力。

醫(yī)療機構傳染病診治“平戰(zhàn)結(jié)合”改建方案

醫(yī)院在進行傳染病診治“平戰(zhàn)結(jié)合”改造時，需要根據(jù)本院實際情況，考慮新建傳染病診治設施還是對現(xiàn)有設施進行改建。

1.院內(nèi)傳染病診治設施改建。在改建院內(nèi)傳染病診治設施設計之初，結(jié)合醫(yī)院已有的診療設施與建筑情況，將傳染病診治平戰(zhàn)結(jié)合要求納入建筑設計，依托綜合醫(yī)院現(xiàn)有診療資源，建設符合疫情防控要求的傳染病診治門診，平時用于普通傳染性疾病患者診治，遇突發(fā)傳染病疫情時能夠快速轉(zhuǎn)換為傳染病診治門診。住院病區(qū)同樣按照傳染病診治與防控要求改建，平時按照普通病區(qū)收治患者，疫情時快速實現(xiàn)傳染病診治功能轉(zhuǎn)換，以便收治傳染病患者。平戰(zhàn)結(jié)合病區(qū)設置能兼顧醫(yī)院診療服務需求與經(jīng)濟效益，在突發(fā)傳染病疫情來臨時能夠快速應對。

2.利用醫(yī)院預留發(fā)展用地新建應急傳染病區(qū)。2003 年SARS 后，新建的綜合醫(yī)院通常會預留發(fā)展用地，以備未來發(fā)展需要[4]。此次新冠疫情期間，一些醫(yī)院利用預留發(fā)展用地新建應急傳染病區(qū)，依托現(xiàn)有醫(yī)療資源自成體系，不失為一種有效的醫(yī)療機構應對傳染病疫情的防控方式。預留發(fā)展用地的選址需設在院區(qū)常年主導風的下風向，且靠近綜合醫(yī)院感染科，周邊需設置綠化帶確保與周邊建筑有一定的物理距離[4]。預留發(fā)展用地在非疫情期間可作為院區(qū)停車場或者花園[5]，當疫情來臨時，院方可利用提前預埋的水電管線接口快速建設成為應急傳染病區(qū)，以確保疫情防控需要。

上海市同濟醫(yī)院發(fā)熱門診“平戰(zhàn)結(jié)合”改造實踐

為建設醫(yī)院傳染病診療中心，醫(yī)院首先明確在城市醫(yī)療防疫體系中的定位。綜合醫(yī)院的發(fā)熱門診與感染病診療中心定位是“平時”以發(fā)熱、腸道、肝炎、常見感(傳)染病診治為主，在疫情爆發(fā)的“戰(zhàn)時”，成為城市疫情防控與傳染病診治的機構，承擔傳染病等公共衛(wèi)生事件發(fā)生時患者確診、疑似病人隔離以及向傳染病定點醫(yī)院轉(zhuǎn)送病人等職能。

基于傳染性疾病平戰(zhàn)結(jié)合的特點及政府防控傳染病疫情的要求，醫(yī)院發(fā)熱門診與感染病診療中心改建設計要點包括：(1)整體設計。整體規(guī)劃設計傳染病診療區(qū)域，在現(xiàn)有建筑內(nèi)部擴建或新建隔離留觀病房，以滿足患者診療需求；將診療區(qū)和醫(yī)護人員生活工作區(qū)分開，使醫(yī)護人員的工作環(huán)境更加安全和衛(wèi)生；增設發(fā)熱門診專用CT 機房，以滿足傳染病患者診治要求；優(yōu)化服務流程，避免交叉感染。(2)輔助系統(tǒng)。將互聯(lián)網(wǎng)、智能物流傳輸系統(tǒng)引入醫(yī)院，打造智慧化醫(yī)療體系，減少接觸，降低交叉感染的風險。在平時，醫(yī)院如果也按照疫情發(fā)生時的情況來設置所有功能，會導致資源的浪費，因此應按照醫(yī)院的科室特點進行系統(tǒng)性防疫功能空間規(guī)劃，做到“平戰(zhàn)結(jié)合”。

此次疫情應當反映出防疫物資消耗大、醫(yī)護人員勞動強度大、傳染暴露時間長、信息溝通不便利、管理手段不先進等問題，可通過智能化系統(tǒng)得到解決。通過建筑空間轉(zhuǎn)化技術和智能化技術的應用，打造適應未來需要的高適應性平戰(zhàn)結(jié)合型智慧化公共衛(wèi)生(應急)診療中心。在建筑空間的平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換方面，基于對不同傳染病的傳染特性及平時和疫情爆發(fā)時空間需求的不同特點研究，秉承彈性設計的理念，依靠先進信息技術及現(xiàn)代裝備設計建筑空間組合靈活、高適應性的平戰(zhàn)結(jié)合型發(fā)熱門診。在智能化技術方面，對疾控新標準進行研究，在診療中心內(nèi)部通過新技術應用(5G、物聯(lián)網(wǎng)、物流技術、機器人等)，實現(xiàn)智慧醫(yī)療、智慧管理和智慧服務，形成智慧化的診療中心，來控制院感，保護醫(yī)患安全，減少防疫物資消耗，提高精準管理水平。

舉例我院實踐，在院區(qū)西北角增設單獨出入口的傳染病診療中心、腸道門診及肝炎門診三棟獨立建筑，總建筑面積約為910 平方米。在現(xiàn)有建筑內(nèi)部擴建或新建隔離留觀病房，并在傳染科區(qū)域的空地上利用標準化集裝箱快速建造多個空間。增設傳染病診療中心專用CT機房，并優(yōu)化傳統(tǒng)運營模式。這些措施可以有效提高傳染病門診區(qū)域的安全性和管理效率，為患者提供更好的醫(yī)療服務。傳染病門診區(qū)域空間見表1。

表1 傳染病診療中心面積與布局

討論與建議

1.醫(yī)院現(xiàn)有空間布局不合理。包括門診布局不合理、預檢分檢等流程不規(guī)范。醫(yī)院發(fā)熱門診一般設置多個出入口，包含醫(yī)護人員出入口、就診患者出入口等。這就意味著就診患者就診后只能再次從入口離開，無形之中加大了交叉感染的風險。同時，部分醫(yī)院的發(fā)熱門診與綜合醫(yī)技樓、門急診樓設置臨近，就診患者部分檢查需要在醫(yī)技樓或門急診樓進行，發(fā)熱門診沒有獨立的醫(yī)技檢查設施設備，極易造成交叉感染，增加患病率，這些都對平戰(zhàn)結(jié)合的發(fā)熱門診改造提出了挑戰(zhàn)。

2.疫情防控設備設施不齊全，包括醫(yī)院防疫、抗感染的物資、設備設施儲備不足。醫(yī)院傳染性疾病診療中心的布局、床位、設備設施和醫(yī)護人員都是以診治普通傳染病患者為主設置，在突發(fā)重大傳染病疫情時，傳染病診療中心都面臨門診與病房緊張、醫(yī)護人員不足、空調(diào)等新風系統(tǒng)布置不合理等問題。

3.改造建議

3.1 優(yōu)化傳染病診療中心布局：為了更好地控制院內(nèi)感染，可以將傳染病診療中心集中設置在院區(qū)的一端或者中央位置，盡量減少與其他門診和醫(yī)技樓、急診樓的距離。同時，可以在傳染病診療中心內(nèi)部設置分區(qū)，將患者和醫(yī)護人員進行分流，減少交叉感染的風險。

3.2 規(guī)范傳染病診療中心流程：為了保證傳染病診療中心的規(guī)范化管理，醫(yī)院應制定相應的流程和標準，包括預檢分檢、隔離留觀、檢查檢驗等環(huán)節(jié)。同時，可以設置專門的醫(yī)護人員通道，方便醫(yī)護人員進出傳染病診療中心，并加強對患者的管理和監(jiān)測。

3.3 完善醫(yī)療設備設施：傳染性疾病診療中心需要配備充足的醫(yī)療設備設施，包括床位、醫(yī)療設備、醫(yī)療器械等。同時，可以加強信息化建設，建立電子病歷系統(tǒng)、影像檢查信息互聯(lián)互通平臺等，提高診斷和治療效率。

結(jié)語

新冠疫情主要以呼吸道傳播為主，短時間內(nèi)傳染病患者激增，傳染病?？漆t(yī)院作為傳染病患者的主要收治場所，數(shù)量及規(guī)模有限，短時間內(nèi)無法收治激增的傳染病患者。綜合醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務提供的主體，需要在疫情期間承擔發(fā)熱患者的篩查和留觀工作，由于硬件設施不完善，功能、流程設計不合理等問題需要對其傳染病診療設施進行改建，以達到應對傳染病疫情的要求?；趥魅静≡\治平戰(zhàn)功能轉(zhuǎn)換進行設計改造既有助于綜合醫(yī)院診治普通傳染病患者，也有助于完善其應對突發(fā)傳染病的能力。