王蓮地 向菲 田嘉嘉 吳學(xué)毅 盧瑞東

腎上腺結(jié)核起病隱匿,結(jié)核分枝桿菌破壞腎上腺早期可出現(xiàn)類似腫塊樣不對(duì)稱增大,極容易被誤診為腎上腺腫瘤,從而影響疾病的治療方案及預(yù)后,提示臨床醫(yī)師對(duì)此要高度警惕?，F(xiàn)將我科收治的1例患者報(bào)告如下。

臨床資料

患者,女性,28歲,體檢發(fā)現(xiàn)“左側(cè)腎上腺占位5個(gè)月”,于2019年5月18日就診于貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科。既往史無(wú)特殊病史。結(jié)婚2年,配偶體格健康,未受孕。月經(jīng)史:13歲初潮,平素月經(jīng)規(guī)律,半年前開始出現(xiàn)月經(jīng)紊亂,表現(xiàn)為周期延長(zhǎng)(約45～50 d)。父親有高血壓病,母親死于宮頸癌。查體:身高1.54 m,體質(zhì)量55.5 kg,腰圍89 cm,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23.40,左上肢血壓126/94 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),右上肢血壓134/97 mmHg。全身皮膚顏色未見改變,無(wú)紫紋、黑棘皮征。無(wú)滿月臉、多血質(zhì)外貌。心、肺、腹查體無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查:血尿常規(guī)、血生化未見異常。腫瘤標(biāo)志物:糖類抗原125:42.68 U/L(參考值:0～35 U/L)。性激素:睪酮0.48 nmol/L(參考值:1.21～8.97 nmol/L),泌乳素948.26 mU/L(女性卵泡期參考值:<460 mU/L),促卵泡生成素6.88 mIU/ml(參考值:卵泡期3.85～8.78 mIU/ml)、促黃體生成素3.52 mIU/ml(參考值:卵泡期2.12～10.89 mIU/ml)、孕酮2.17 nmol/L(參考值:卵泡期:0.99～4.86 nmol/L)、雌二醇205.20 pmol/L(參考值:卵泡期:97.2～439.2 pmol/L)。17α-羥孕酮:1.88 nmol/L(參考值:卵泡期0.16～3.37 nmol/L)。硫酸脫氫表雄酮:0.28 μmol/L(參考值:25～34歲女性2.67～9.18 μmol/L)。血紅細(xì)胞沉降率:28.00 mm/1 h(參考值:0～20 mm/1 h)。血漿甲氧基腎上腺素結(jié)果正常。不同時(shí)間點(diǎn)及1 mg過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和皮質(zhì)醇分泌結(jié)果見表1。臥位和立位腎素-血管緊張素-醛固酮未見異常。γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗(yàn)陰性。動(dòng)態(tài)血壓正常。婦科B超檢查:(1)子宮大小正常;(2)右附件區(qū)域鈣化灶。胸部高分辨率CT掃描:可見右肺上葉、左肺下葉多發(fā)陳舊鈣化灶、纖維化灶;右肺中葉內(nèi)側(cè)段及左肺下葉后基底段微小結(jié)節(jié),肺內(nèi)淋巴結(jié)。提示陳舊性肺結(jié)核可能(圖1,2)。盆腔CT掃描:子宮左后方鈣化;右側(cè)附件區(qū)占位伴鈣化灶(圖3,4)。腎上腺CT增強(qiáng)掃描提示雙側(cè)腎上腺增粗,左側(cè)腎上腺占位(圖5～8)?；驒z測(cè):全外顯子組測(cè)序結(jié)果未見異常。染色體核型:46XX,數(shù)目以及核型未見異常。

圖1～9 患者,女,28歲,體檢發(fā)現(xiàn)“左側(cè)腎上腺占位5個(gè)月”。圖1、2為胸部高分辨率CT掃描,左肺下葉見結(jié)節(jié)樣高密度影(圖1箭示),邊界清,左肺下葉見條索狀密度增高影,邊界模糊(圖2箭示)。圖3、4為盆腔CT掃描,子宮左后方見結(jié)節(jié)樣高密度影(圖3箭示)。右側(cè)附件區(qū)見團(tuán)塊狀稍低密度影,大小約34 mm×25 mm,CT值20 HU,其內(nèi)見結(jié)節(jié)樣高密度影(圖4箭示)。圖5為腎上腺CT掃描,雙側(cè)腎上腺增粗,左側(cè)腎上腺可見團(tuán)塊狀軟組織密度影(箭示),CT值約30 HU,密度尚均勻,邊界欠清,形態(tài)尚規(guī)則,大小約30 mm×22 mm。圖6為CT增強(qiáng)掃描,增強(qiáng)后動(dòng)脈期CT值約47 HU。圖7為靜脈期CT值(約73 HU)。圖8為延遲期CT值(約64 HU),其內(nèi)可見多發(fā)小片狀無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)(箭示)。圖9 為抗結(jié)核治療12個(gè)月后復(fù)查腎上腺CT掃描,右側(cè)腎上腺大小形態(tài)正常,左側(cè)腎上腺見大小約5 mm×8 mm不規(guī)則結(jié)節(jié)狀影(箭示)

表1 不同時(shí)間和1 mg過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)的促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇節(jié)律

經(jīng)多學(xué)科討論后初步診斷:左腎上腺意外瘤:腎上腺結(jié)核不排除;生殖器結(jié)核可能;陳舊性肺結(jié)核。針對(duì)生殖器結(jié)核,婦科會(huì)診建議行腹腔鏡+宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜活檢。患者拒絕進(jìn)行上述檢查,同意診斷性抗結(jié)核藥物治療。異煙肼0.3 g/d,利福平0.45 g/d,乙胺丁醇0.75 g/d,吡嗪酰胺1.5 g/d。1年后隨訪腎上腺CT掃描提示左側(cè)腎上腺腫塊顯著縮小,右側(cè)腎上腺形態(tài)恢復(fù)正常(圖9)。復(fù)查8時(shí)皮質(zhì)醇365.68 nmol/L、ACTH 13.8 pmol/L、血紅細(xì)胞沉降率13.42 mm/1 h,月經(jīng)周期恢復(fù)正常,考慮治療有效。堅(jiān)持抗結(jié)核療程滿12個(gè)月停藥。因自然受孕困難,外院檢查后考慮輸卵管堵塞。2021年行人工輔助生殖技術(shù)懷孕,2022年產(chǎn)下1子。最終診斷:(1)腎上腺結(jié)核;(2)婦科結(jié)核:(3)陳舊性肺結(jié)核。

討 論

腎上腺意外瘤(adrenal incidentaloma)是指在因非腎上腺疾病的其他原因行腹部影像檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)的腎上腺占位性病變,直徑通常>1 cm。近年來(lái),影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,腎上腺意外瘤檢出率逐年上升[1]。腎上腺意外瘤屬于一種特殊疾病的定義,由于缺乏臨床表現(xiàn),因此病因診斷及鑒別診斷比較困難。以腎上腺意外瘤首診患者,既需要仔細(xì)評(píng)估其有無(wú)內(nèi)分泌功能,也需鑒別其良惡性[2]。目前報(bào)道的以腎上腺意外瘤首診最終證實(shí)為無(wú)功能腺瘤者居多[3]。其次是嗜鉻細(xì)胞瘤、亞臨床庫(kù)欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)癌、轉(zhuǎn)移瘤、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等,早期腎上腺結(jié)核的相關(guān)報(bào)道罕見。

結(jié)核分枝桿菌通過(guò)血液傳播到腎上腺,但高達(dá)12%的腎上腺結(jié)核患者為無(wú)癥狀感染。只有超過(guò)90%的腎上腺被破壞時(shí),原發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退的相關(guān)臨床癥狀才會(huì)變得明顯。早期腎上腺結(jié)核在疾病初期由于分枝桿菌細(xì)胞壁的成分脂多糖可通過(guò)白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子α等細(xì)胞因子介導(dǎo)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸,導(dǎo)致機(jī)體對(duì)皮質(zhì)醇的需求增加,腎上腺反應(yīng)性增大[4]。此外,在病變?cè)缙?炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)及肉芽腫亦會(huì)導(dǎo)致腎上腺增大[5]。早期腎上腺結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型,診斷困難[6-8]。以腎上腺意外瘤首診的患者,在等待進(jìn)一步檢查、再次就診的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)焦慮情緒。本例患者“腫瘤”體積較大,性質(zhì)一時(shí)難以確定時(shí),由于對(duì)惡性腫瘤的恐懼,更傾向于選擇手術(shù)治療。然而,手術(shù)并非治療腎上腺結(jié)核的首選方式,術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)腎上腺危象的發(fā)生[9-10],且術(shù)后可能面臨腎上腺功能低下需終身內(nèi)分泌激素替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。

本例患者因體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺意外瘤,入院后非同日多次監(jiān)測(cè)血壓未見異常,24 h動(dòng)態(tài)血壓正常,排除高血壓診斷?；颊邿o(wú)低血鉀,也沒有庫(kù)欣綜合征的表現(xiàn),兒茶酚胺及腎素、醛固酮檢查結(jié)果正常,結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)很容易排除嗜鉻細(xì)胞瘤及原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查提示硫酸脫氫表雄酮及睪酮水平降低,相對(duì)于正常的皮質(zhì)醇水平而言, ACTH水平升高,處于亞臨床腎上腺皮質(zhì)功能減退狀態(tài)?；颊呦登嗄昱?合并不孕及月經(jīng)周期延長(zhǎng),雙側(cè)腎上腺增粗合并左側(cè)腎上腺占位,需重點(diǎn)鑒別先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenal hyperplasia,CAH)。CAH患者長(zhǎng)期高水平的ACTH刺激會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺增生,進(jìn)而在增生的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腫瘤樣病變[11]。長(zhǎng)期未經(jīng)診治的CAH患者,尤其是21-羥化酶缺乏患者腎上腺部位易于形成腫瘤。完善染色體核型分析及基因檢測(cè),排除CAH。追問病史,發(fā)現(xiàn)患者2年前有密切的結(jié)核接觸史。結(jié)合肺部及盆腔CT掃描提示多處鈣化灶,提示有腎上腺外結(jié)核感染的證據(jù),加之γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性,高度懷疑腎上腺病變系結(jié)核感染所致。給予診斷性抗結(jié)核治療后月經(jīng)周期恢復(fù)正常,血ACTH水平恢復(fù)正常,影像學(xué)所見左側(cè)腎上腺瘤體直徑縮小,說(shuō)明治療有效,臨床上診斷為腎上腺結(jié)核。由于本例患者皮質(zhì)醇及其節(jié)律均無(wú)異常,因此未使用糖皮質(zhì)激素替代治療。該患者不孕癥考慮為生殖器導(dǎo)致輸卵管粘連可能性大。

由于結(jié)核病灶容易播散,如腎臟、生殖器、腹腔、淋巴結(jié)、脊柱等多個(gè)部位,臨床表現(xiàn)常常涉及多個(gè)系統(tǒng),亦缺乏特異性,因此,提高該類疾病的診斷率更需要重視疾病一元論的診斷原則。本例患者以腎上腺意外瘤首診,早期缺乏典型的臨床表現(xiàn),明確診斷及治療有相當(dāng)?shù)碾y度,極易出現(xiàn)診斷延誤使病情變得更加復(fù)雜,患者易遭受身體及心理的雙重打擊。因此,早期診斷和治療需要充分發(fā)揮綜合醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)醫(yī)療作用,加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作[12]。此外,結(jié)核病患者中亞臨床腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率高,建議同一狀態(tài)下測(cè)量基礎(chǔ)血清皮質(zhì)醇和低劑量ACTH刺激試驗(yàn)篩查結(jié)核病患者腎上腺功能不全[13]。對(duì)于以腎上腺意外瘤首診的患者,如有以下表現(xiàn):(1)有結(jié)核接觸史;(2)存在腎上腺以外結(jié)核感染的證據(jù);(3)CT掃描示腎上腺腫物有鈣化、壞死;(4)γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性、PPD皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性、血紅細(xì)胞沉降率加快,臨床不能用腫瘤或其他疾病解釋者,不論是否有腎上腺皮質(zhì)功能減退的臨床表現(xiàn),應(yīng)考慮早期腎上腺結(jié)核的診斷。正確識(shí)別早期腎上腺結(jié)核并積極給予抗結(jié)核藥物治療可最大限度地保留殘存腎上腺功能,減少腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)王蓮地:采集臨床資料、撰寫和修改文章;向菲、田嘉嘉、吳學(xué)毅:對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容做批評(píng)性審閱;盧瑞東:提供圖片并對(duì)影像學(xué)資料進(jìn)行審閱