辛赫男 高磊

結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)感染是指機(jī)體對MTB抗原的刺激產(chǎn)生持續(xù)性的免疫反應(yīng),但未表現(xiàn)結(jié)核病的臨床癥狀。據(jù)估計,全球有1/4人口感染了MTB,對感染發(fā)病的高危人群開展MTB感染檢測和預(yù)防性治療,對于降低結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險具有重要意義。然而,MTB感染檢測尚無病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn),國際上公認(rèn)的兩類檢測方法均是基于免疫學(xué)的檢測手段,分別為體內(nèi)的皮膚試驗和體外的γ-干擾素釋放試驗(interferon gamma release assay,IGRA)。2011年,世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)推薦IGRA用于MTB感染檢測[1]。2018年,WHO更新指南,規(guī)定結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test,TST)或IGRA(或兩種檢測聯(lián)用)均可以用于MTB感染檢測[2]。近年來,不斷有基于IGRA技術(shù)的新產(chǎn)品進(jìn)入市場并被WHO納入推薦名單[3]。除了IGRA產(chǎn)品不斷更新迭代,基于皮膚試驗技術(shù)的檢測也取得了新突破,結(jié)核分枝桿菌抗原皮膚試驗(Mycobacteriumtuberculosisantigen-based skin test,TBST)彌補了傳統(tǒng)TST在特異性上存在的不足,所使用的反應(yīng)原是MTB特異性抗原[如早期分泌抗原靶6,培養(yǎng)濾液蛋白10等),可以有效避免卡介苗(BCG)接種和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌感染對皮膚試驗特異性的影響。最新報道顯示,TBST表現(xiàn)出與IGRA相似的特異性,在兒童、青少年和HIV感染者中都有良好表現(xiàn),但之前針對這些證據(jù)缺乏系統(tǒng)綜述和總結(jié)。

2022年9月30日,WHO發(fā)布WHOconsolidatedguidelinesontuberculosis:Module3:diagnosis:testsfortuberculosisinfection(簡稱《2022版指南》)[4],該指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對不同MTB感染診斷技術(shù)(包括TBST)的綜合表現(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評估。筆者現(xiàn)對《2022版指南》的編制過程及其形成的3個核心推薦意見加以解讀,希望能夠為我國MTB感染檢測工作的開展提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的參考。

指南制定的總體思路和過程

《2022版指南》制定的思路沿用既往關(guān)于結(jié)核病診斷技術(shù)的評價機(jī)制,即側(cè)重于不同感染診斷技術(shù)的評價,而不是針對特定產(chǎn)品。納入本次TBST技術(shù)評價的產(chǎn)品包括印度血清研究所的Cy-Tb(Serum Institute of India,India),俄聯(lián)邦Generium公司的Diaskintest及中國安徽智飛龍科馬的C-TST。《2022版指南》形成的關(guān)于TBST技術(shù)的推薦意見是基于上述納入的3個產(chǎn)品,不能外推到其他產(chǎn)品,任何基于同類技術(shù)的新產(chǎn)品的加入均需要WHO進(jìn)行重新評估。另外,從技術(shù)實施層面考慮,不僅要關(guān)注技術(shù)本身的準(zhǔn)確性,還要考慮應(yīng)用人群和地區(qū)結(jié)核病疫情的特征、基礎(chǔ)設(shè)施的配備情況、檢測的時間和通量、操作人員的偏好、可接受性及公平性。基于上述思路,《2022版指南》旨在從以下維度對不同診斷技術(shù)進(jìn)行評估,包括:(1)基于現(xiàn)有證據(jù)評價TST、IGRA和TBST診斷MTB感染的敏感度、特異度和一致性;(2)基于TST、IGRA和TBST等3種技術(shù)檢測陽性者開展預(yù)防性治療的保護(hù)效果,預(yù)測活動性結(jié)核病發(fā)生的能力及與暴露等級的相關(guān)性;(3)基于已發(fā)表的定性研究和經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù),從實施層面總結(jié)不同診斷技術(shù)使用的可行性、可及性、衛(wèi)生公平、用戶偏好、負(fù)擔(dān)能力、成本及成本效果;(4)最終在建議形成中提出要解決的問題及未來研究中需重點關(guān)注的問題。

指南的制定過程承襲了WHO指南嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C過程,使用適用于診斷準(zhǔn)確性研究的評價指標(biāo),通過對一系列已經(jīng)發(fā)表或未發(fā)表的MTB感染檢測相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)綜述和薈萃分析,由WHO召集的指南指導(dǎo)小組審慎地采用國際證據(jù)推薦分級系統(tǒng)(GRADE系統(tǒng)),評估證據(jù)強度,并提出最終的推薦建議。

指南推薦內(nèi)容

基于上述循證醫(yī)學(xué)的步驟,《2022版指南》在2011年和2018年指南的基礎(chǔ)上,產(chǎn)生了3條核心推薦意見:(1)TBST可以用于MTB感染檢測(有條件推薦,證據(jù)質(zhì)量極低);(2)TST或IGRA均可以用于MTB感染檢測(強烈推薦,證據(jù)質(zhì)量極低);(3)不建議在中低收入國家將IGRA及TST用于診斷肺結(jié)核或肺外結(jié)核,不建議在這些國家應(yīng)用這類檢測針對成人(包括HIV感染者)疑似活動性結(jié)核病患者開展鑒別診斷(強烈推薦)。

一、推薦意見1:TBST可以用于MTB感染檢測

第一條推薦意見是本次指南新增內(nèi)容,WHO指導(dǎo)小組基于PICO原則從4個角度(診斷準(zhǔn)確性、安全性、成本效果及用戶視角)對TBST進(jìn)行了綜合評價。筆者將重點對第一條推薦意見及相關(guān)的循證依據(jù)進(jìn)行解讀。

(一)診斷準(zhǔn)確性

圍繞診斷準(zhǔn)確性,回答的關(guān)鍵問題是:相較于TST或IGRA,TBST是否表現(xiàn)出相似或更好的診斷能力,基于目前可用的文獻(xiàn)數(shù)據(jù),評價診斷準(zhǔn)確性的指標(biāo)主要包括敏感度、特異度和一致性。

1.敏感度:由于MTB感染診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn),遂利用病原學(xué)陽性的肺結(jié)核患者作為評價TBST敏感度的金標(biāo)準(zhǔn),共納入20篇研究,包含1627例研究對象。其中,6篇文獻(xiàn)對TBST、IGRA和TST進(jìn)行了平行比較,結(jié)果顯示,TBST的合并敏感度為78.10%(95%CI:70.61%～84.11%)。針對評價TBST的文獻(xiàn)根據(jù)人群特征進(jìn)行分層,在HIV陰性或者感染狀態(tài)未知的人群(17篇文獻(xiàn)覆蓋1276例研究對象),TBST的合并敏感度為75.96%(95%CI:70.32%～80.82%);在HIV陽性人群(5篇文獻(xiàn)覆蓋317例研究對象),TBST的合并敏感度為63.49%(95%CI:52.60%～73.16%);在兒童和青少年中(4篇文獻(xiàn)覆蓋34例研究對象),TBST合并敏感度為97.06%(95%CI:81.86%～99.59%)。

2.特異度:評價TBST特異度采用的金標(biāo)準(zhǔn)為健康人群,共納入14篇研究,包含3792名研究對象。首先在IGRA陰性的健康人群中評價TBST不同產(chǎn)品的特異度(5篇文獻(xiàn)覆蓋907名研究對象),Diaskintest 的特異度為99.06%(95%CI:94.86%～99.98%), Cy-Tb的特異度為98.01%(95%CI:92.64%～99.48%), C-TST的特異度為95.48%(95%CI:92.66%～97.45%)。進(jìn)一步按照人群特征分層,在兒童、青少年(2篇文獻(xiàn)覆蓋176名研究對象)及BCG接種人群中(3篇文獻(xiàn)覆蓋292名研究對象),TBST的特異度介于91%～99%之間。

共有14篇文獻(xiàn)報告了TBST和TST特異度的差值,TBST的特異度相較于TST高出33.47%(95%CI:18.16%～48.78%),特異度的差值受研究人群BCG接種覆蓋率及TST的cut-off值選擇的影響。在接種過BCG的人群中(2篇文獻(xiàn)),這種差異進(jìn)一步加大,達(dá)到了67.39%(95%CI:24.04%～110.73%)。6篇文獻(xiàn)報告了TBST和IGRA的特異度的差值,為2.29%(95%CI:-1.60%～6.18%),提示兩者特異度相當(dāng)。

3.一致性:共有16篇文獻(xiàn)(覆蓋3198例研究對象)比較了TBST與IGRA的一致性。根據(jù)研究對象是否為活動性肺結(jié)核分成兩組,在無活動性肺結(jié)核人群中(9篇文獻(xiàn)覆蓋2510例研究對象),合并一致性為88.96%(95%CI:82.60%～93.19%),在肺結(jié)核患者組(10篇文獻(xiàn)覆蓋870例研究對象),合并的一致性為85.71%(95%CI:79.53%～90.26%)。

(二)安全性

圍繞安全性,回答的關(guān)鍵問題是相較于TST或IGRA,TBST是否會導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)的發(fā)生。針對局部和全身不良反應(yīng)發(fā)生情況,WHO指導(dǎo)小組對TBST的安全性進(jìn)行了系統(tǒng)綜述,其中,6篇涉及2931例研究對象的研究表明:與TST相比,任何注射部位反應(yīng)的相對風(fēng)險為1.09(95%CI:0.74～1.61);與TST相比,任何全身反應(yīng)的相對風(fēng)險為0.84(95%CI:0.60～1.10)?；谏鲜鼋Y(jié)果,WHO指導(dǎo)小組達(dá)成一致意見:TBST的安全性與TST相似,且大多與輕微的注射部位反應(yīng)有關(guān),如瘙癢和疼痛。安全性不能成為技術(shù)選擇需要考慮的因素。

(三)成本效果

圍繞成本效果,回答的關(guān)鍵問題是相較于TST或IGRA,開展TBST需要的經(jīng)濟(jì)成本有多大。除文獻(xiàn)綜述以外,WHO指導(dǎo)小組還利用馬爾科夫模型模擬了3個不同結(jié)核病疫情地區(qū)(巴西,南非和英國)使用TSBT、TST或者IGRA的成本效果。在文獻(xiàn)綜述部分,因為相關(guān)證據(jù)較少且質(zhì)量一般,WHO指導(dǎo)小組認(rèn)為尚不能得到確切的結(jié)論認(rèn)為TBST更符合成本效果。馬爾科夫模型預(yù)測的結(jié)果顯示,在巴西和南非高負(fù)擔(dān)國家,TBST相較于TST和IGRA節(jié)省成本,健康收益更高,而在低負(fù)擔(dān)國家英國,IGRA最符合成本效果。

(四)用戶視角

用戶視角在新技術(shù)的推廣和實施中尤為重要,WHO指導(dǎo)小組采取了3種方法,即文獻(xiàn)綜述、半結(jié)構(gòu)式訪談和離散選擇試驗,對用戶視角進(jìn)行綜合評價,回答下述4個問題。

第一個問題:用戶關(guān)注哪些要點?可歸納總結(jié)為以下4點:(1)檢測技術(shù)的準(zhǔn)確性,準(zhǔn)確性越高,產(chǎn)生假陽性和假陰性的風(fēng)險越小;(2)檢測技術(shù)操作的便捷性,用戶更希望檢測技術(shù)在社區(qū)或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可實施,不需要隨訪即可獲得結(jié)果;(3)積極的用戶體驗,即盡量減少生理和心理的不適感;(4)成本和資源需求,尤其是在資源有限地區(qū),更傾向低成本和較少資源投入的檢測技術(shù)。

第二個問題:新技術(shù)會不會影響衛(wèi)生公平?衛(wèi)生公平是指人人都有公平和公正的機(jī)會達(dá)到最高健康水平的狀態(tài)。綜述和訪談?wù){(diào)查顯示,TBST不會產(chǎn)生不公平,反而因為TBST特異度有保障,成本低且適合大規(guī)模篩查而改善資源有限地區(qū)的衛(wèi)生公平。

第三個問題:新技術(shù)的可接受性。影響可接受性的因素包括:(1)診斷的準(zhǔn)確性。相較于TST,TBST的準(zhǔn)確性更高,可減少假陰性和假陽性結(jié)果產(chǎn)生的不良影響,但由于操作方法相似,TBST具有TST同樣的局限性,如結(jié)果判讀易受主觀因素影響、受試者需要二次到訪、注射部位的疼痛及可能引起的心理不適(如歧視);(2)針對可在社區(qū)或初級保健單位即可實施的技術(shù)可接受度更高。

最后一個問題:實施的可行性。針對已經(jīng)開展過TST的地區(qū),擁有經(jīng)驗豐富的操作人員和實施經(jīng)驗,適宜實施TBST;針對已經(jīng)開展過IGRA的地區(qū),具備相應(yīng)的實驗室平臺支撐,考慮到IGRA不需要二次訪問,已經(jīng)開展過IGRA的地區(qū)適宜繼續(xù)實施IGRA。另外,是否需要對每名受試者隨訪,是否需要專業(yè)人員解讀檢測結(jié)果或應(yīng)用專業(yè)設(shè)備開展檢測,均是評價可行性需要考慮的因素。

(五)研究重點方向

推薦意見1為基于低質(zhì)量的有條件推薦,需要更多證據(jù)積累,未來重點研究方向包括:(1)針對結(jié)核病低負(fù)擔(dān)地區(qū)TBST特異度的評價及3種產(chǎn)品的平行比較需要進(jìn)一步加強;(2)TBST在高風(fēng)險人群,如兒童、青少年、HIV感染者、移民和監(jiān)禁人員,應(yīng)用的準(zhǔn)確性需要進(jìn)一步探索;(3)需要進(jìn)一步評估應(yīng)用TBST開展MTB感染診斷及界定后續(xù)預(yù)防性治療目標(biāo)人群的過程中對實施地區(qū)結(jié)核病疫情的流行特征及相應(yīng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價產(chǎn)生的影響;(4)需要前瞻性研究探索TBST預(yù)測活動性結(jié)核病發(fā)生的能力,并與現(xiàn)有技術(shù)進(jìn)行比較;(5)針對TBST應(yīng)用的不同場景開展成本和成本效果分析;(6)探索開發(fā)數(shù)字化的結(jié)果判讀工具,減少受試者的二次到訪。

二、推薦意見2:TST或IGRA均可以用于MTB感染檢測

推薦意見2沿用2018年指南的推薦,研究證據(jù)并未更新,WHO指導(dǎo)小組基于PICO原則回答的核心問題是:在高負(fù)擔(dān)國家,IGRA能否替代TST作為界定感染發(fā)病高危人群的手段?

在循證過程中共納入5篇前瞻性研究,研究地點集中在南非和印度,研究人群包括HIV感染者、密切接觸者、醫(yī)療工作者、兒童和青少年,共計7769例。薈萃分析結(jié)果顯示,TST陽性者發(fā)生活動性肺結(jié)核的風(fēng)險是TST陰性者的1.49倍(95%CI:0.79～2.80),IGRA陽性者發(fā)生活動性肺結(jié)核的風(fēng)險是IGRA陰性者的2.03倍(95%CI:1.18～3.50)。盡管基于IGRA的發(fā)病風(fēng)險比略高于TST,但是兩者的可信區(qū)間重疊,所以WHO指導(dǎo)小組認(rèn)為在預(yù)測疾病發(fā)生能力方面并沒有強有力的證據(jù)表明IGRA優(yōu)于TST。

在實施的過程中,注意事項包括:(1)針對HIV感染者和<5歲密切接觸者開展預(yù)防性治療時開展MTB感染檢測不是必要條件;其他高危人群原則上推薦優(yōu)先開展MTB感染檢測,但受試者如經(jīng)評估屬于發(fā)病高風(fēng)險人群,如果檢測手段不可及不能成為阻礙其開展預(yù)防性治療的因素;(2)BCG接種對TST特異度的影響取決于多種因素,包括BCG菌株、接種時間和接種次數(shù),WHO指導(dǎo)小組認(rèn)為出生后即接種BCG對TST特異度的影響有限,提議BCG接種史不能成為選擇何種技術(shù)的決定因素;(3)兩種檢測技術(shù)在實施過程中各有優(yōu)缺點,如IGRA需要采集血液,在兒童中操作存在困難,同時需要實驗室基礎(chǔ)設(shè)施、專業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備,但I(xiàn)GRA不需要受試者二次回訪。TST需要冷鏈運輸和儲存,受試者的二次回訪,對注射和測量的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)有更高要求,同時易受增強效應(yīng)的影響。即檢測技術(shù)的選擇需綜合考慮可及性、成本、衛(wèi)生系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、實施的可行性和基礎(chǔ)設(shè)施要求等多方面因素。

未來研究重點方向包括:(1)迫切需要對當(dāng)前的檢測技術(shù)進(jìn)行改進(jìn),以提高其預(yù)測活動性結(jié)核病發(fā)生的能力;(2)需要進(jìn)一步評估不同檢測技術(shù)在不同風(fēng)險人群中應(yīng)用的表現(xiàn);(3)通過不同檢測技術(shù)的組合,如TST和IGRA并聯(lián)或串聯(lián)使用等,優(yōu)化其在不同應(yīng)用場景下的使用策略。

三、推薦意見3:不建議在中低收入國家將IGRA及TST用于診斷肺結(jié)核或肺外結(jié)核,不建議在這些國家應(yīng)用這類檢測針對成人(包括HIV感染者)疑似活動性結(jié)核病患者開展鑒別診斷

推薦意見3沿用2011年指南推薦。研究證據(jù)并未更新,WHO指導(dǎo)小組基于PICO原則回答的核心問題是:在中低收入國家,相較于病原學(xué)診斷技術(shù)或臨床診斷技術(shù),IGRA診斷疑似或者確診肺結(jié)核的準(zhǔn)確性如何?

在循證過程中,共納入33篇研究。10篇來自低收入國家,23篇來自中收入國家,17篇研究納入了HIV感染者。其中,19篇研究探索了IGRA對疑似病例診斷的敏感度和特異度,結(jié)果顯示,IGRA的敏感度介于73%(95%CI:61%～82%)到83%(95%CI:70%～91%),特異度介于49%(95%CI:40%～58%)到58%(95%CI:42%～73%)。尚不能得到統(tǒng)一結(jié)論認(rèn)為,IGRA的敏感度高于TST?；贗GRA技術(shù)的不同產(chǎn)品在HIV感染人群中診斷敏感度均降低。另有2篇未發(fā)表的文獻(xiàn)結(jié)果顯示,IGRA檢測結(jié)果聯(lián)合患者的基線特征,如基本人口學(xué)特征、癥狀、體征及影像學(xué)結(jié)果,并未增加額外的診斷價值,即在現(xiàn)有患者數(shù)據(jù)和常規(guī)檢測之外,IGRA檢測對活動性肺結(jié)核的診斷能力的提升無額外貢獻(xiàn)。

基于上述循證結(jié)果,如果使用IGRA作為肺結(jié)核的診斷工具,將會漏診接近1/4的患者,漏診的患者造成的疫情持續(xù)傳播將對疾病的發(fā)病和死亡產(chǎn)生嚴(yán)重后果。在中低收入國家,存在相當(dāng)比例的MTB感染者,如果使用IGRA作為肺結(jié)核的診斷工具,將會過診50%的非肺結(jié)核患者。假陽性的存在不僅造成不必要的治療,也使得受試者錯失正確鑒別診斷的機(jī)會?；贗GRA差強人意的表現(xiàn),WHO指導(dǎo)小組不建議將TST或者IGRA用作疑似肺結(jié)核的診斷流程的組成部分。

未來研究重點方向強烈鼓勵有針對性地進(jìn)一步研究,提高IGRA診斷準(zhǔn)確性。此類研究應(yīng)基于良好的研究設(shè)計,包括有代表性的疑似人群、前瞻性隨訪、盲法的應(yīng)用等,并有后續(xù)證據(jù)對研究結(jié)論進(jìn)行評估和論證。

總 結(jié)

針對高危人群開展MTB感染的檢測和預(yù)防性治療是降低結(jié)核病發(fā)病率的直接手段,也是實現(xiàn)WHO提出的終結(jié)結(jié)核病流行全球戰(zhàn)略目標(biāo)的重要組成部分。盡管MTB感染檢測尚無病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn),但不同新型檢測技術(shù)的研究和開發(fā)為我們開展MTB感染檢測提供了越來越多可供選擇的手段。《2022版指南》重點對TBST應(yīng)用于MTB感染檢測進(jìn)行了系統(tǒng)評價,提供了新的推薦意見。但另外兩項推薦意見沿用了較早版本指南的證據(jù),筆者認(rèn)為下一步有必要根據(jù)更新證據(jù)進(jìn)行重新評估。另外,在學(xué)習(xí)借鑒國際指南的同時,需結(jié)合我國的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范及MTB感染和結(jié)核病發(fā)病的流行特征,針對不同應(yīng)用場景、不同技術(shù)的特點及其可行性和可及性來選擇適宜的檢測技術(shù)或組合,有必要盡快制定適宜我國國情和人群特征的MTB感染檢測技術(shù)應(yīng)用指南或細(xì)則。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)辛赫男:分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、獲取研究經(jīng)費;高磊:對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、獲取研究經(jīng)費