葉桂花,李華敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院海南分院/海南西部中心醫(yī)院,海南 儋州 571700)

對乙酰氨基酚和布洛芬被認(rèn)為是具有較好安全性的非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs),具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎等作用,對乙酰氨基酚是2月齡以上兒童退熱的首選藥物,布洛芬推薦用于6月齡以上的兒童退熱[1]。大部分情況下,兩藥都是安全有效的,但也存在胃腸道反應(yīng)、肝損傷、蕁麻疹等不良反應(yīng)?，F(xiàn)對1例服用對乙酰氨基酚混懸滴劑和布洛芬混懸滴劑后均出現(xiàn)兒童急性蕁麻疹的不良反應(yīng)案例進(jìn)行報(bào)道和藥學(xué)服務(wù),旨在提高廣大人民群眾和醫(yī)務(wù)人員對對乙酰氨基酚和布洛芬不良反應(yīng)的認(rèn)識,為臨床合理用藥提供參考。

1 病歷資料

患兒,男,3歲,14.5 kg,因“發(fā)燒2 d,伴全身皮疹1 d”于2021年10月9日前來海南西部中心醫(yī)院急診兒科就診?，F(xiàn)病史：患兒于1 d前(10月8日)無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,無流涕、咳嗽咳痰,在家里自行服用退燒藥對乙酰氨基酚混懸滴劑(泰諾林,上海強(qiáng)生制藥有限公司,批號：210120037,15 mL/1.5 g)1.5 mL,未用其他藥物,后可見明顯皮疹,退熱后部分皮疹可自行消退。今日(10月9日)清晨體溫達(dá)39.3 ℃,線上進(jìn)行用藥咨詢,在臨床藥師建議下退燒藥更換為布洛芬混懸滴劑(美林,上海強(qiáng)生制藥有限公司,批號：210325153,15 mL/0.6 g)2.5 mL,隨后可見明顯皮疹伴瘙癢。前來我院急診兒科進(jìn)一步診治?；純杭韧w健,偶有發(fā)燒選擇對乙酰氨基酚退燒,無皮疹;無其他無食物、藥物過敏史。

入院查體：體溫：39.7 ℃,呼吸24次/分,脈搏118次/分,體重14.5 kg。神志清,精神反應(yīng)可,全身可見皮膚散在皮疹,面部、軀干及四肢可見明顯風(fēng)團(tuán)樣皮疹(見圖1A,B),壓之不褪色,稍突出于皮膚表面,分布較為密集,咽紅充血,雙側(cè)扁桃體無腫大,咽后壁可見濾泡,雙肺呼吸音清、對稱,未聞及干濕性啰音。心音有力,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,未觸及包塊,肝脾肋下未見異常,四肢張力、肌張力正常,病理反射未引出,CRT<3 S。

A、B.患兒第1天全身蕁麻疹,手(A)、小腿(B);C.第2天,蕁麻疹有所消退,但臉部仍有局部皮疹;D.第3天患兒全身蕁麻疹逐漸消退圖1 兒童服用對乙酰氨基酚和布洛芬后急性蕁麻疹臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī),白細(xì)胞7.44×109L-1,紅細(xì)胞4.53×1012L-1,血紅蛋白128 g·L-1,血小板236×109L-1,中性粒細(xì)胞百分比54.4%,淋巴細(xì)胞百分比37.2%,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01×109L-1,嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.1,超敏C反應(yīng)蛋白1.55 mg·L-1,流感兩項(xiàng)(甲型流感抗原+乙型流感抗原)測定(咽拭子)：乙型流感病毒抗原檢測 陽性;甲型流感病毒檢測 陰性。初步診斷為：蕁麻疹,急性上呼吸道感染

治療過程：臨床藥師根據(jù)患兒各項(xiàng)檢查以及近期使用的藥物及相關(guān)詢問,排除了非藥物因素后,考慮可能由退熱藥物引起的蕁麻疹,建議醫(yī)師給予抗過敏藥物地氯雷他定干混懸劑,外擦爐甘石洗劑收斂止癢,并告知患兒家屬密切觀察患兒皮疹的變化,如若患兒發(fā)熱不適及時(shí)就診;并聯(lián)合磷酸奧司他韋顆粒和連花清瘟顆?？共《尽．?dāng)天夜間,患兒仍有發(fā)熱,體溫最高39.3 ℃,神志清,精神可,但有煩躁不安。白天服用一劑地氯雷他定干混懸劑,皮疹較前稍退,但四肢仍見風(fēng)團(tuán)樣皮疹,家屬予布洛芬混懸滴劑退熱,患兒四肢皮疹較前明顯而退熱不明顯,較為煩躁不安,遂來醫(yī)院急診。急診醫(yī)師臨囑加用一次地塞米松磷酸鈉注射液+葡萄糖注射液抗炎抗過敏和補(bǔ)液治療。第2天,患兒精神較好,體溫最高38.0 ℃,未再使用退熱藥物,物理降溫體溫可至正常,全身皮疹較前有所消退(見圖1C),顏色變淡,食欲較前好轉(zhuǎn)。臨床藥師考慮皮疹可能是由退熱藥物引起,低熱不建議使用退燒藥積極物理降溫,且皮疹在停用相應(yīng)藥物后會逐漸改善,并建議停用激素,僅用地氯雷他定干混懸劑抗過敏治療,醫(yī)師采納。第3天體溫最高37.3 ℃,皮疹逐漸消退(見圖1D),患兒精神可,食欲可。第5天,患兒一般情況好,無發(fā)熱,無皮疹。1個(gè)月、2個(gè)月后均電話回訪,患兒未再出現(xiàn)上述蕁麻疹。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)和討論

2.1 患兒藥物致蕁麻疹的原因分析 對乙酰氨基酚和布洛芬均為非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥,通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)前列腺素的合成,來調(diào)節(jié)體溫,是兒童常用的退熱藥物,也是僅次于青霉素類和磺胺類藥物排名第3位的誘發(fā)過敏性蕁麻疹的藥物[2],也是引起皮膚不良反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)藥物之一[3]。患兒既往無藥物過敏史,小月齡也曾服用對乙酰氨基酚退熱無不良反應(yīng),此次就診第一次出現(xiàn)皮疹前僅使用過藥物對乙酰氨基酚,退熱后部分皮疹可自行消退,且最后暫停使用兩種藥物后,皮疹逐漸消退。經(jīng)Naranjo評分對乙酰氨基酚引起患兒蕁麻疹得分“6分”,判斷為“很可能”(見表1)。后再次發(fā)燒改用布洛芬,退熱后可見明顯皮疹,經(jīng)Naranjo評分,布洛芬得分“8分”,判斷為“很可能”。臨床藥師并對兩種藥物引起蕁麻疹的不良反應(yīng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評價(jià)(見表2),對乙酰氨基酚為“很可能”,布洛芬為“肯定”。

表1 對乙酰氨基酚和布洛芬引起兒童急性蕁麻疹的Naranjo評分

表2 對乙酰氨基酚和布洛芬引起兒童急性蕁麻疹的關(guān)聯(lián)性評價(jià)

本例患兒對對乙酰氨基酚和布洛芬均過敏較為少見,既往無相關(guān)藥物過敏史,考慮此次診斷伴有流感病毒引起的上呼吸道感染誘因較為相關(guān),病毒感染全身可引起IgE水平的升高[4],藥物的使用進(jìn)一步誘發(fā)了急性蕁麻疹。結(jié)合Naranjo評分和不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性分析,考慮為對乙酰氨基酚和布洛芬均引起兒童急性蕁麻疹的不良反應(yīng),筆者比較這兩種解熱鎮(zhèn)痛藥物致皮疹的發(fā)病率發(fā)現(xiàn),對乙酰氨基酚導(dǎo)致的皮疹更為常見。國內(nèi)外都曾報(bào)道患使用對乙酰氨基酚后過敏[5],也有對乙酰氨基酚過敏后對布洛芬耐受性較好的[6],而臨床上乙酰氨基酚和布洛芬同時(shí)導(dǎo)致的急性蕁麻疹的較為少見。結(jié)合該患兒的用藥史、查體和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,不排除上呼吸道感染基礎(chǔ)上前后使用對乙酰氨基酚和布洛芬誘導(dǎo)患兒急性蕁麻疹的可能。

2.2 藥物致過敏性蕁麻疹的對癥治療 蕁麻疹是一種表現(xiàn)有風(fēng)團(tuán)伴瘙癢的局限性的水腫反應(yīng)[7],根據(jù)時(shí)間是否大于6周分為急性蕁麻疹或慢性蕁麻疹。藥物性蕁麻疹分為急性(1 h內(nèi))和亞急性(1～24 h)[2],本結(jié)合病史患兒在服用對乙酰氨基酚和布洛芬后可見明顯皮疹,病程共計(jì)4 d,可見患兒對兩種解熱鎮(zhèn)痛藥均為急性藥物蕁麻疹。對于兒童急性蕁麻疹主要的治療藥物為第二代抗組胺藥,如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定等,故本案例中建議立即使用地氯雷他定干混懸劑,尤其在合并上呼吸道感染,較為安全有效。在確定并去除病因已經(jīng)使用抗組胺藥不能控制癥狀時(shí),可適當(dāng)選用糖皮質(zhì)激素[7-8],尤其對偶然發(fā)生的過敏性病變,則可考慮短期全身使用抗炎抗過敏作用較強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素對癥治療。癥狀消退即可考慮停藥,在治療的第2天,醫(yī)師接受臨床藥師的建議停止使用糖皮質(zhì)激素。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對急性蕁麻疹的患兒時(shí)建議仔細(xì)詢問病史和用藥史,警惕藥物不良反應(yīng)的可能,治療方案首選二代抗組胺藥物。

綜上所述,對乙酰氨基和布洛芬臨床上廣泛應(yīng)用于退熱和鎮(zhèn)痛等,常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng),耐受性較好,其次是過敏反應(yīng),如蕁麻疹,呈劑量和效力依賴性以及交叉過敏[9]。臨床上兒童對于非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥的過敏反應(yīng),不同個(gè)體之間發(fā)生也存在一定的差異性,有基因、特定年齡組和種族有一定的關(guān)聯(lián)性[10],可通過詳細(xì)的病史詢問和藥物激發(fā)試驗(yàn)來減少該類型不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。兒童的照護(hù)人和臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對這兩種藥物的認(rèn)識,尤其在用于上呼吸道感染的對癥退燒時(shí),用藥期間注意觀察,警惕急性蕁麻疹等不良反應(yīng)的發(fā)生并積極采取措施。