畢飛,謝瑛*,仇瑩瑩,王一諾

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,北京 100050;2.北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院康復(fù)科,北京 100044)

髖部骨折是臨床最常見骨科疾病之一,包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折,老年人群多發(fā),且發(fā)生該病的老年患者多伴有骨質(zhì)疏松癥[1]。近年來,骨質(zhì)疏松性髖部骨折死亡率較高,且患病率呈逐年上升趨勢[2]。骨質(zhì)疏松性髖部骨折臨床癥狀主要表現(xiàn)為疼痛、嚴(yán)重腫脹、髖部功能障礙,嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)[3]。目前,臨床多采用手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性髖部骨折,療效顯著。但手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者骨組織及周圍肌肉血管損傷,且需長時(shí)間臥床休息,易引起下肢靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)、肺部感染、壓力性潰瘍等并發(fā)癥,影響患者恢復(fù)[4]。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)髖部骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)和減少并發(fā)癥的有效手段,可縮短患者臥床時(shí)間,促進(jìn)髖部功能恢復(fù)。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練依從性較低,影響康復(fù)效果[5]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展,方案制定逐漸轉(zhuǎn)為以患者為中心模式的個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練[6]。本研究對2021年1月至2022年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的64例老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,分析個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練對患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為髖部骨折;(2)依從性良好;(3)新鮮性骨折;(4)原發(fā)性骨折;(5)閉合性骨折;(6)凝血功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并精神類疾病者;(2)合并多處骨折;(3)合并惡性腫瘤者;(4)存在手術(shù)禁忌證者;(5)合并神經(jīng)、血管損傷?；颊呒凹覍倬阎橥馇医?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2020-002)

本研究共納入骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者64例,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組(行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練)和研究組(行個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練),每組各32例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)后處理,康復(fù)治療師首先對患者宣講疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,提高患者康復(fù)依從性。

1.2.1 常規(guī)組 行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后2 d在康復(fù)護(hù)理人員指導(dǎo)下做被動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈曲,被動(dòng)、主動(dòng)足趾關(guān)節(jié)屈曲,每次10 min,每天3次。術(shù)后5 d指導(dǎo)患者做角度練習(xí),膝關(guān)節(jié)屈曲至120 °結(jié)束訓(xùn)練。術(shù)后7 d根據(jù)其恢復(fù)狀態(tài)做直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后4～6周,根據(jù)其恢復(fù)狀態(tài)做膝關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練,并根據(jù)影像學(xué)復(fù)查,由專業(yè)醫(yī)師評估后做負(fù)重訓(xùn)練。

1.2.2 研究組 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表[7]對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估后,進(jìn)行個(gè)體化分階康復(fù)訓(xùn)練。(1)0～40分患者:術(shù)后2 d在康復(fù)護(hù)理人員指導(dǎo)下做股四頭肌等長收縮訓(xùn)練,待軟組織、骨折部位得到一定程度愈合,基本消除患者疑慮,術(shù)后2～4周做股四頭肌等長收縮訓(xùn)練,術(shù)后4周根據(jù)其恢復(fù)狀態(tài)做膝關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練,術(shù)后7～10周影像學(xué)復(fù)查,由專業(yè)醫(yī)師評估后,根據(jù)其恢復(fù)狀態(tài)做負(fù)重訓(xùn)練,并逐漸增加負(fù)重量。(2)41～70分患者:術(shù)后2 d做股四頭肌等長收縮訓(xùn)練,訓(xùn)練1周根據(jù)其恢復(fù)狀態(tài)做直腿抬高練習(xí),術(shù)后4周訓(xùn)練內(nèi)容與上述0～40分患者內(nèi)容一致。(3)71～100分患者:術(shù)后第2 d在康復(fù)護(hù)理人員指導(dǎo)下做被動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈曲,被動(dòng)、主動(dòng)足趾關(guān)節(jié)屈曲,每次10 min,每天3次,術(shù)后4 d根據(jù)患者耐受程度增加角度訓(xùn)練,且隨后角度抬高量每天增加10 °,膝關(guān)節(jié)屈曲至120 °停止訓(xùn)練,術(shù)后4周訓(xùn)練內(nèi)容與上述0～40分患者內(nèi)容一致。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表評估兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,滿分100分,包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形、功能及疼痛4個(gè)維度,分值越高,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度越好。干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月采用Barthel指數(shù)[8]評估兩組患者生活質(zhì)量,滿分100分,包括上下樓梯、洗澡、梳洗修飾、進(jìn)出廁所、控制大便、控制小便、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移、進(jìn)食等10個(gè)維度,分值越高,日常生活能力越強(qiáng)。記錄兩組術(shù)后DVT、肺部感染、壓力性潰瘍及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較 研究組的下床活動(dòng)時(shí)間比常規(guī)組長,住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均比常規(guī)組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)后6個(gè)月,兩組Harris評分、Barthel指數(shù)均較干預(yù)前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且研究組比常規(guī)組改善更多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較常規(guī)組更低(P<0.05,見表3)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

髖部骨折是最常見髖部骨折類型,與骨質(zhì)疏松癥有關(guān),主要是由高能量或低能量機(jī)制引起,最常見的原因包括砸傷、交通事故、摔傷及高處墜落等,其中摔傷是老年骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生髖部骨折主要病因[9]。非手術(shù)治療患者需長期臥床,不利于早期康復(fù)訓(xùn)練,且并發(fā)癥較多[10]。因此,臨床以手術(shù)治療為主,能較好促進(jìn)骨折愈合,改善髖關(guān)節(jié)功能,但術(shù)后患者仍遺留不同程度功能障礙,影響康復(fù)速率,難以達(dá)到預(yù)期效果[11]。因此,合理有效的康復(fù)訓(xùn)練對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量提高具有重要意義。

早期康復(fù)訓(xùn)練能緩解患者因長期臥床造成的局部缺血現(xiàn)象,促進(jìn)局部血運(yùn),加快血液循環(huán),進(jìn)而降低DVT、壓力性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練未全面評估患者身體狀況,缺乏科學(xué)化、規(guī)范化訓(xùn)練方案,整體恢復(fù)效果不佳。個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練能對患者身體狀況做全面評估,制定針對性康復(fù)方案,能合理、科學(xué)、規(guī)范患者康復(fù)治療[13]。宋曉杰等[14]研究表明,個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)肢體功能恢復(fù),提升其日常活動(dòng)能力。本研究發(fā)現(xiàn),研究組下床活動(dòng)時(shí)間較常規(guī)組更長、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間較常規(guī)組均更短,結(jié)果提示個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練能有效促進(jìn)患者骨折愈合,分析可能是由于針對性早期康復(fù)訓(xùn)練能加快局部血運(yùn),促進(jìn)血腫消除,進(jìn)而有助于骨折修復(fù)、愈合。有研究表明,早期個(gè)性化負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練能有效促進(jìn)Sander Ⅳ跟骨骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后6個(gè)月兩組Harris評分較干預(yù)前均升高,且研究組Harris評分較常規(guī)組更高,表明個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練能較好改善老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者髖關(guān)節(jié)功能。個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練是在術(shù)后早期對患者病情進(jìn)行評估,據(jù)此制定針對性訓(xùn)練。由于低評分患者對高強(qiáng)度訓(xùn)練不耐受,則在早期對其行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練,加快局部血供。此外,制定康復(fù)階段式目標(biāo),使患者逐步達(dá)成目標(biāo),增加其治療自信心,進(jìn)而有效改善髖關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)骨折恢復(fù)。

老年患者大多身體功能衰退,骨折后其自主運(yùn)動(dòng)能力差,不利于肢體功能恢復(fù),且易產(chǎn)生抑郁、焦躁等負(fù)面情緒,影響康復(fù)效果[16]。有研究顯示,針對性心理護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練可改善患者心理狀態(tài),提高生活質(zhì)量[17]。有研究發(fā)現(xiàn),個(gè)體化早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練能較好改善旋前旋轉(zhuǎn)Ⅲ型骨折老年患者生活質(zhì)量并降低并發(fā)癥發(fā)生率[18]。本研究中,干預(yù)后6個(gè)月兩組Barthel指數(shù)評分較干預(yù)前均升高,且研究組Barthel指數(shù)評分較常規(guī)組更高,術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較常規(guī)組更低,結(jié)果表明個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練能有效提高老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究中,研究組在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前對患者進(jìn)行心理護(hù)理,能有效改善患者康復(fù)心態(tài),提高患者自信心,進(jìn)而促進(jìn)康復(fù)效果。此外,還根據(jù)其恢復(fù)狀態(tài)采取針對性訓(xùn)練內(nèi)容,同時(shí)還制定康復(fù)階段目標(biāo),可有效提升其康復(fù)積極性,加快局部血流動(dòng)力學(xué),進(jìn)而減少DVT、壓力性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折,能較好改善患者髖關(guān)節(jié)功能,減少并發(fā)癥發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量。但本研究尚有不足,樣本量較少,可能會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果出現(xiàn)偏差,隨訪時(shí)間較短,未來應(yīng)延長隨訪時(shí)間以進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果準(zhǔn)確性。