畢文智,郭標(biāo),康運(yùn)康,崔紅林,許健,劉一軍,田進(jìn)翔,劉義峰

(蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬阜陽市人民醫(yī)院,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽人民醫(yī)院骨科,安徽 阜陽 236000)

退行性重度肘關(guān)節(jié)僵硬是指非外傷因素引起的肘關(guān)節(jié)中晚期嚴(yán)重屈伸活動障礙,屈伸活動度(range of motion,ROM)僅為30 °～60 °[1],已無法滿足基本生活需要,伴不同程度的疼痛,多見于上肢長期從事重體力勞動年輕男性人群[2-3]。因病程的不可逆性,進(jìn)展至重度障礙階段時,經(jīng)保守治療已無效。開放成形術(shù)治療退行性肘關(guān)節(jié)僵硬可緩解疼痛和改善屈伸活動度[4],然而其創(chuàng)傷大、無法早期鍛煉和容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)等因素,使關(guān)節(jié)鏡下成形術(shù)治療退行性肘關(guān)節(jié)僵硬成為首選[5]。目前大多報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下治療輕中度退行性肘關(guān)節(jié)僵硬療效滿意,但全鏡下肘關(guān)節(jié)成形術(shù)治療退行性重度肘關(guān)節(jié)僵硬的報(bào)道缺乏[6-7]。為此,蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬阜陽市人民醫(yī)院骨科選取2020年3月至2021年11月行全鏡下肘關(guān)節(jié)成形術(shù)治療的13例退行性重度肘關(guān)節(jié)僵硬患者,評價(jià)其臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共13例,其中男11例,女2例;年齡39～68歲,平均(53.46±8.37)歲。均為單側(cè)肘手術(shù)治療,右側(cè)12例,左側(cè)1例;均為優(yōu)勢側(cè)。患肘均為退行性變,臨床癥狀為屈伸活動嚴(yán)重受限(ROM 30 °～60 °),伴有活動弧中或終末點(diǎn)疼痛,已無法滿足日常生活需求。X線片及3D-CT示肘關(guān)節(jié)內(nèi)均有不同程度骨贅增生,伴或不伴不同體積大小的游離體,合并尺神經(jīng)卡壓綜合征4例。均經(jīng)保守治療無效。

1.2 手術(shù)方法 患者于全身麻醉下取側(cè)臥位,骨盆墊固定軀干,肩關(guān)節(jié)前屈90 °,上臂由一自制肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)架平托,肘關(guān)節(jié)自然屈曲下垂。術(shù)前常規(guī)體表標(biāo)記肱骨內(nèi)外髁、尺骨鷹嘴、橈骨小頭,并標(biāo)記肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡入路:前方入路為肘前內(nèi)上入路、外側(cè)入路、外上拉鉤入路;后方入路為肘后正中、后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)拉鉤入路;使用上臂無菌止血帶。合并尺神經(jīng)卡壓癥狀者需先行尺神經(jīng)松解術(shù)。我們建議先成形肘關(guān)節(jié)前方,否則前方因關(guān)節(jié)腫脹而無法處理。建立前內(nèi)上入路、外側(cè)入路、外上拉鉤入路,清理滑膜,松解關(guān)節(jié)囊、冠狀突前方肘肌,去除肱骨小頭、冠狀突尖、冠狀突窩骨贅,解除屈曲受限,檢查肘關(guān)節(jié)可屈曲活動度。前方清理結(jié)束后,建立后正中、后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)拉鉤入路,清理肘后關(guān)節(jié)腔滑膜及游離體,去除鷹嘴尖、肱骨后外髁骨贅,然后拉鉤進(jìn)入尺神經(jīng)溝保護(hù)尺神經(jīng),去除尺神經(jīng)周圍骨贅和軟組織如尺骨后內(nèi)側(cè)髁、鷹嘴內(nèi)側(cè)骨贅,最后去除肱骨后外側(cè)髁、橈骨小頭、尺骨外側(cè)部分骨贅,檢查肘關(guān)節(jié)伸直活動度(見圖1)。肘關(guān)節(jié)腔置入引流管,縫合切口,包扎切口后肘關(guān)節(jié)最大伸直位石膏托固定,手術(shù)完成。

a 全鏡下去除冠狀突增生骨贅 b 全鏡下去除冠狀突窩增生骨贅 c 全鏡下去除肱骨小頭增生骨贅

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)冰敷24～48 h;48 h拔除引流管后,白天去除石膏托主動屈伸鍛煉肘關(guān)節(jié),夜間繼續(xù)石膏托固定,這種交替固定和鍛煉維持1周。所有患者出院后1個月內(nèi)在醫(yī)院專業(yè)康復(fù)師正規(guī)指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉,2次/周,后繼續(xù)在家堅(jiān)持功能鍛煉。2周后傷口清潔拆線,3周內(nèi)規(guī)律口服吲哚美辛以預(yù)防異位骨化。

1.4 療效評價(jià) 比較術(shù)前與末次隨訪時的肘關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、Mayo肘關(guān)節(jié)評分(Mayo elbow performance score,MEPS)及肘關(guān)節(jié)伸直、屈曲、屈伸ROM。

2 結(jié) 果

13例患者均獲隨訪,隨訪時間6～20個月,平均(13.50±5.26)個月。切口均Ⅰ期愈合;關(guān)節(jié)腔引流通暢,平均引流(30.00±4.56) mL;1例術(shù)后4周因未堅(jiān)持正規(guī)功能鍛煉發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮,于康復(fù)師指導(dǎo)鍛煉3周后屈伸功能恢復(fù)滿意;未發(fā)生感染、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、異位骨化等并發(fā)癥。術(shù)后X線片及3D-CT示所有患者肘關(guān)節(jié)游離體及骨贅去除滿意。末次隨訪時較術(shù)前疼痛及肘關(guān)節(jié)功能顯著改善,VAS評分由術(shù)前(6.39±0.82)分降至(1.49±1.03)分、MEPS評分由術(shù)前(46.16±15.02)分升高至(87.31±10.33)分,伸直活動度由術(shù)前(36.31±6.02) °改善至(10.46±3.86) °,屈曲活動度由術(shù)前(87.62±8.41) °改善至(122.38±6.43) °,屈伸活動度由術(shù)前(51.31±8.29) °改善至(111.92±7.40) °,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表1 患者手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)功能觀察指標(biāo)比較

典型病例為一56歲男性患者,因“退行性右肘關(guān)節(jié)僵硬2年”入院,術(shù)前完善影像學(xué)檢查,排除手術(shù)禁忌后,行“全鏡下肘關(guān)節(jié)成形術(shù)”,術(shù)后早期規(guī)范康復(fù)鍛煉,疼痛緩解明顯,功能恢復(fù)滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～5。

圖2 術(shù)前X線片及3D-CT示肘關(guān)節(jié)腔骨贅增生 圖3 術(shù)前大體照示肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限

圖4 術(shù)后X線片及3D-CT示肘關(guān)節(jié)內(nèi)無增生骨贅 圖5 術(shù)后11個月大體照示屈伸功能恢復(fù)滿意

3 討 論

3.1 退行性重度肘關(guān)節(jié)僵硬的流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制 退行性肘關(guān)節(jié)僵硬在人群中發(fā)病率約為2%[8],主要見于上肢不可避免經(jīng)受頻繁高強(qiáng)度負(fù)荷的職業(yè)人員(如礦工、泥瓦匠、廚師、重體力勞動、職業(yè)運(yùn)動員),絕大多數(shù)為30～50歲的男性[9-10]。Morrey等[11]認(rèn)為肘關(guān)節(jié)屈伸活動度至少達(dá)到100 °(30 °～130 °)才可滿足日常生活,肘關(guān)節(jié)活動度丟失50%就會喪失80%的日?；顒?其將肘關(guān)節(jié)伸直活動受限>30 °或屈曲活動受限<120 °定義為肘關(guān)節(jié)僵硬。

Morrey等[12]根據(jù)屈伸活動范圍將肘關(guān)節(jié)僵硬分為以下四度:輕度肘關(guān)節(jié)僵硬(ROM 91 °～120 °),中度肘關(guān)節(jié)僵硬(ROM 61 °～90 °)、重度肘關(guān)節(jié)僵硬(ROM 30 °～60 °)和極重度肘關(guān)節(jié)僵硬(ROM<30 °)。肘關(guān)節(jié)長期繁重的過度負(fù)荷,導(dǎo)致透明軟骨磨損、脫落,軟骨的合成和分解反復(fù)不平衡,誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)激活造成炎癥反應(yīng),形成游離體及增生骨贅,表現(xiàn)為屈伸終末點(diǎn)尤其最大伸直位時的疼痛和屈伸及旋轉(zhuǎn)活動的喪失[13-15]。隨著病程的不可逆進(jìn)展,由輕中度肘關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)展至重度肘關(guān)節(jié)僵硬時關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨贅大量增生,肘關(guān)節(jié)屈伸限制明顯,肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊攣縮嚴(yán)重,活動弧終末點(diǎn)或中段疼痛顯著。因此,目前普遍認(rèn)為關(guān)節(jié)囊攣縮、游離體形成和骨贅增生是導(dǎo)致退行性重度肘關(guān)節(jié)僵硬的主要原因,以疼痛和屈伸活動受限為主要表現(xiàn),同時也是擬解決的關(guān)鍵問題和評價(jià)臨床療效的依據(jù)。

3.2 肘關(guān)節(jié)鏡成形術(shù)與開放肘關(guān)節(jié)成形術(shù)治療對比 目前,肘關(guān)節(jié)鏡成形術(shù)與開放肘關(guān)節(jié)成形術(shù)是治療退行性重度肘關(guān)節(jié)僵硬的主要方式。開放成形術(shù)為傳統(tǒng)的手術(shù)方式,外科醫(yī)生最為熟悉,術(shù)中不可避免地切開關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織,清除游離體,修復(fù)成形關(guān)節(jié)腔,再松解關(guān)節(jié)內(nèi)黏連組織,最后去除骨贅,術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸功能改善有效。然而,開放肘關(guān)節(jié)成形術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中不可避免地?fù)p傷肘關(guān)節(jié)副韌帶,造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn),而且術(shù)后早期疼痛、腫脹明顯,無法進(jìn)行功能鍛煉,容易發(fā)生肘關(guān)節(jié)黏連等并發(fā)癥[5,16]。關(guān)節(jié)鏡下治療肘關(guān)節(jié)優(yōu)勢明顯,鏡下視野清晰,游離體取出便捷,在不損傷額外組織的前提下松解關(guān)節(jié)囊、肘肌[17],充分的術(shù)前評估可指導(dǎo)術(shù)中最大化去除骨贅,解除肘關(guān)節(jié)屈伸受限,手術(shù)微創(chuàng)化減少皮膚、肌肉和周圍組織的發(fā)病率,從而允許術(shù)后立即進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練,這對關(guān)節(jié)囊攣縮嚴(yán)重的退行性重度肘關(guān)節(jié)僵硬尤為有利[7]。結(jié)合臨床癥狀緩解滿意和并發(fā)癥發(fā)生率低,越來越多的外科醫(yī)生首選關(guān)節(jié)鏡成形術(shù)治療退行性重度肘關(guān)節(jié)僵硬。本組13例患者VAS評分由(6.39±0.82)分降低至(1.49±1.03)分,生活中不受疼痛干擾,屈伸活動度由(51.31±8.29) °提升至(111.92±7.40) °,滿足日常生活、工作需求。

3.3 本研究治療手術(shù)要點(diǎn)及體會 針對退行性重度肘關(guān)節(jié)僵硬病理改變,充分松解攣縮關(guān)節(jié)囊和盡可能完全去除關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅是取得滿意療效的關(guān)鍵。長時間的關(guān)節(jié)囊攣縮影響術(shù)后康復(fù)功能鍛煉[18],本組13例患者,我們均切除松解關(guān)節(jié)囊。肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不規(guī)則,關(guān)節(jié)腔隙狹窄,同時進(jìn)展至重度肘關(guān)節(jié)僵硬,大量骨贅的無規(guī)律增生減少關(guān)節(jié)腔隙,增加了肘關(guān)節(jié)鏡成形術(shù)的操作難度,我們建議有良好手術(shù)技術(shù)的外科醫(yī)生同時在具有較完善的術(shù)前評估資料的情況下進(jìn)行手術(shù),這可以降低手術(shù)難度[6,19]。本組除發(fā)生1例關(guān)節(jié)攣縮外(系不遵醫(yī)囑積極鍛煉所致,在康復(fù)師協(xié)助鍛煉下3周后恢復(fù)滿意)無其他并發(fā)癥,尤其無好發(fā)的尺神經(jīng)損傷[20],這得益于建立合適的入路和規(guī)范合理地運(yùn)用工具:術(shù)中,我們設(shè)計(jì)后內(nèi)側(cè)拉鉤入路,在拉鉤的保護(hù)下,關(guān)節(jié)鏡直視下松解尺神經(jīng)并去除周圍撞擊骨贅。值得注意的是,規(guī)范的早期康復(fù)功能鍛煉對退行性重度肘關(guān)節(jié)僵硬患者十分重要,由于長時間嚴(yán)重屈伸受限,肘關(guān)節(jié)周圍韌帶和肌肉短縮,需要在早期積極鍛煉后即刻固定肘關(guān)節(jié)防止再次攣縮?？紤]到經(jīng)濟(jì)效益,對本組患者術(shù)后即刻肘關(guān)節(jié)最大伸直位石膏托固定,白天去除石膏托主動屈伸鍛煉肘關(guān)節(jié),夜間繼續(xù)石膏托固定,取得了滿意的療效。

本研究也存在一定局限性,納入病例少、隨訪時間短,后仍需擴(kuò)大病例數(shù)、延長隨訪時間進(jìn)一步研究。

綜上所述,全鏡下肘關(guān)節(jié)成形術(shù)治療退行性重度肘關(guān)節(jié)僵硬,疼痛顯著減輕、屈伸功能恢復(fù)滿意,并發(fā)癥發(fā)生率低,療效可靠。