陳峒江,劉暢,汪淼,許常利,汪秉軒,李博,王志偉*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病外科,上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科,上海 200433)

骨與軟組織腫瘤的診斷,要求遵從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、病理“三結(jié)合”的原則。軟組織腫瘤常常需要根據(jù)病理類型、分級(jí)等制定治療方案,尤其是許多骨與軟組織腫瘤患者的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)都缺乏特異性,這種情況下活檢必不可少。準(zhǔn)確的活檢可以為判斷腫瘤的病理類型、分級(jí)和分期提供重要的依據(jù),使良性腫瘤的患者避免過度的治療,使惡性腫瘤患者能夠得到最適合的治療方案,甚至獲得保肢的機(jī)會(huì)。

活檢需要取得足夠的標(biāo)本量,才能為病理科醫(yī)生提供診斷依據(jù),因此開放活檢結(jié)果一直以來是骨與軟組織腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但切開活檢手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多的問題一直難以解決。穿刺活檢具有微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì),在軟組織腫瘤活檢中的應(yīng)用逐漸增多。但是,骨與軟組織腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)復(fù)雜,不同類型的腫瘤可能具有相似的組織學(xué)表現(xiàn),并且有時(shí)很難區(qū)分良惡性[1-2]。腫瘤內(nèi)部也常常存在壞死及異質(zhì)性區(qū)域,因此在取材有限的穿刺活檢標(biāo)本中,腫瘤的一些特征可能沒有表現(xiàn)或表現(xiàn)不明顯[1],從而影響診斷。在一些并不發(fā)達(dá)的國家或經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)院,骨與軟組織腫瘤,尤其是肉瘤的穿刺活檢結(jié)果可能錯(cuò)誤更多[3]。因此,對(duì)于穿刺活檢在骨與軟組織腫瘤中的有效性一直存在爭議。

筆者在閱讀文獻(xiàn)的過程中發(fā)現(xiàn),現(xiàn)有的與骨骼肌系統(tǒng)腫瘤活檢相關(guān)的研究中,往往將骨與軟組織的腫瘤合并分析,少有將二者分開進(jìn)行研究。而且骨腫瘤使用穿刺活檢的成功率、診斷準(zhǔn)確率可能高于軟組織腫瘤[4],提示軟組織腫瘤穿刺活檢的效用,在許多不區(qū)分骨和軟組織來源的研究中可能被骨腫瘤拉高了。因此,筆者將骨與軟組織腫瘤分開討論并通過對(duì)近年來骨與軟組織腫瘤活檢的研究進(jìn)行總結(jié)和綜述,指出此類腫瘤穿刺活檢的應(yīng)用現(xiàn)狀和存在的爭議,為同行提供參考。

1 軟組織腫瘤穿刺活檢的方法及有效性

軟組織腫瘤穿刺活檢的方法包括細(xì)針抽吸活檢(fine-needle aspiration biopsy,FNAB)和芯針活檢(core needle biopsy,CNB)。

1.1 FNAB FNAB的優(yōu)勢(shì)在于其穿刺孔徑小、費(fèi)用相對(duì)較低、并發(fā)癥少見。但是,其不足是所能取得的組織量少,取得的標(biāo)本缺乏組織結(jié)構(gòu),甚至大部分標(biāo)本中沒有足夠的細(xì)胞用于免疫染色[5],有時(shí)不能為病理醫(yī)生的診斷提供必要的參考。

近年來文獻(xiàn)報(bào)道利用FNAB進(jìn)行軟組織腫瘤的取材中,能取得診斷結(jié)果的占75.3%～92.2%[6-10],對(duì)所有類型軟組織腫瘤的總體診斷準(zhǔn)確率也超過80%[6,10]。直觀上看,FNAB盡管取得的組織量少,取樣成功率和診斷準(zhǔn)確率并不低。但是,不同文獻(xiàn)對(duì)診斷準(zhǔn)確的判定標(biāo)準(zhǔn)不同,也導(dǎo)致數(shù)據(jù)之間缺乏對(duì)比價(jià)值。不過,文獻(xiàn)普遍認(rèn)為FNAB對(duì)惡性軟組織腫瘤的效果較好,對(duì)良性腫瘤較差[7,11]。個(gè)別研究還認(rèn)為,FNAB盡管有時(shí)因?yàn)槿〔臄?shù)量限制,能取得診斷結(jié)果的比例較低,但只要取材足夠診斷準(zhǔn)確性還是較高的[6,12]。

1.2 CNB 盡管有薈萃分析表明,CNB的診斷準(zhǔn)確性不如切開活檢[13],但由于在滿足取材樣本量的前提下兼具微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢(shì),CNB已成為目前應(yīng)用最多的穿刺活檢方法。近年的文獻(xiàn)報(bào)道中,CNB在軟組織腫瘤中取材成功率為64%～99.2%[4,8,10,14],診斷準(zhǔn)確/符合率為78%～97.9%[10,14]。雖然普遍認(rèn)為CNB所取得的病灶組織多于FNAB,增加了標(biāo)本取樣的成功率,提高了診斷的準(zhǔn)確性,但在研究數(shù)據(jù)上與FNAB沒有明顯的差異。許多研究同樣認(rèn)為,CNB對(duì)于惡性軟組織腫瘤的診斷準(zhǔn)確性要高于良性軟組織腫瘤[4]。

1.3 穿刺活檢與開放活檢的對(duì)比研究 Kasraeian等[8]對(duì)57例四肢軟組織腫瘤的患者同時(shí)進(jìn)行了FNAB、CNB和開放活檢,這也是目前為止僅有的一篇同時(shí)使用三種活檢方法對(duì)同一軟組織腫瘤進(jìn)行評(píng)判的對(duì)比研究。結(jié)果顯示:開放活檢的準(zhǔn)確度為100%;在判斷腫瘤良惡性上,FNAB和CNB的準(zhǔn)確性分別為75.4%和80.7%;FNAB、CNB和開放活檢指導(dǎo)正確治療的比例分別為38.6%、49.1%、100%。作者認(rèn)為從指導(dǎo)治療的角度上比較,開放活檢明顯優(yōu)于穿刺活檢。

Layfield等[10]對(duì)骨骼肌腫瘤的穿刺活檢和開放活檢的對(duì)比研究(257個(gè)病例,軟組織腫瘤占97%,肉瘤占76.7%)顯示,開放活檢具有最高的診斷準(zhǔn)確性(89%),其次是FNAB(82%)和CNB(78%)。FNAB和CNB的診斷準(zhǔn)確性相似。

在針對(duì)穿刺活檢在軟組織肉瘤中的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)中,Panda等[15]對(duì)153例分別使用不同活檢方法的研究顯示,FNAB診斷率為10.7%,在分類、分級(jí)、判斷惡性方面都是不準(zhǔn)確的,CNB和切開活檢在分類準(zhǔn)確性上分別為73.1%和78.3%,對(duì)判斷惡性的準(zhǔn)確率均為100%。Khoja等[16]則比較了103例CNB和107例切開活檢對(duì)軟組織肉瘤進(jìn)行分級(jí)的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)切開活檢的結(jié)果對(duì)患者的腫瘤轉(zhuǎn)移和預(yù)后情況有良好的預(yù)測(cè),而CNB則沒有此預(yù)測(cè)作用,尤其在需要對(duì)四肢梭形細(xì)胞肉瘤進(jìn)行分級(jí)和預(yù)后判斷上,建議進(jìn)行切開活檢。

2 骨腫瘤穿刺活檢的方法及有效性

由于骨皮質(zhì)較厚且硬,FNAB易出現(xiàn)斷針,因此不太適用骨腫瘤活檢,所以骨腫瘤穿刺活檢的主要方式為CNB。在以往的經(jīng)驗(yàn)中切開活檢一直是骨腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn),而近年來研究表明,空芯針穿刺活檢與切開活檢的準(zhǔn)確率相似。此外,經(jīng)皮活檢比外科切口活檢的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低,分別為0～10%和16%[17]。在經(jīng)皮穿刺活檢中,使用CT引導(dǎo)或透視引導(dǎo)提供了極好的病灶空間定位,可以通過單個(gè)骨窗進(jìn)行多點(diǎn)取材,從而降低醫(yī)源性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Pohlig等[18]回顧性比較了48例骨腫瘤的穿刺活檢和切開活檢,CNB的診斷準(zhǔn)確率為100%,切口活檢為93.3%。CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢明顯提高了骨盆和脊柱位置腫瘤的活檢準(zhǔn)確率,明顯降低實(shí)施難度和并發(fā)癥,該方法已成為較推薦的活檢方法。

3 影響穿刺活檢結(jié)果的因素

3.1 病灶的組織學(xué)特點(diǎn) 如前所述,穿刺活檢對(duì)惡性骨與軟組織腫瘤的診斷準(zhǔn)確性高,對(duì)良性腫瘤則較低。在判斷肉瘤的分級(jí)上,低級(jí)別肉瘤的診斷比高級(jí)別肉瘤更容易出現(xiàn)差錯(cuò)[19],可能是因?yàn)槿饬鰞?nèi)部結(jié)構(gòu)高度混雜,穿刺活檢有限的取材錯(cuò)過了惡性程度更高的區(qū)域。

病灶的其他組織學(xué)特點(diǎn)也可能影響穿刺活檢的準(zhǔn)確性。例如:病灶中的黏液成分多,在許多文獻(xiàn)中都被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確性下降[20];脂肪源性腫瘤[19]、血管腫瘤[19]、平滑肌腫瘤[21]、梭形細(xì)胞腫瘤[10]、圓形細(xì)胞腫瘤[10]、淋巴瘤等也都被認(rèn)為會(huì)降低診斷率和準(zhǔn)確性;軟組織腫瘤內(nèi)的壞死范圍多[4]、纖維化程度重[4]、合并感染等,也會(huì)增加活檢的難度。

3.2 取材數(shù)量 穿刺活檢時(shí)如果條件允許,臨床醫(yī)生往往都會(huì)從病灶多個(gè)部位進(jìn)行取樣,以取得更多、更有代表性的樣本,提高診斷率和診斷準(zhǔn)確性[22],但多部位、多次穿刺也可能增加并發(fā)癥率。研究顯示,骨腫瘤穿刺數(shù)量與診斷準(zhǔn)確率并無關(guān)系,例如,Jelinek等[23]的研究指出,取1～2個(gè)標(biāo)本的診斷準(zhǔn)確率為86%,取3～10個(gè)標(biāo)本的診斷準(zhǔn)確率均為88%左右。Wu等[24]的研究則證明,當(dāng)取到3個(gè)標(biāo)本或以上時(shí),既使增加穿刺針直徑,骨腫瘤的診斷率也不能相應(yīng)提高。

對(duì)于軟組織腫瘤而言,使用CNB活檢取得4個(gè)及以上樣本的活檢成功率,高于少于4次取樣的成功率[24]。但是,有時(shí)穿刺活檢的取材數(shù)量也并非越多越好。Loudini[25]和Wu[26]的研究顯示,即使對(duì)第1次CNB沒有取得診斷結(jié)果的腫瘤再次行CNB取樣,一半以上的腫瘤仍舊無法取得診斷。Schneider等[21]還認(rèn)為,至少對(duì)于平滑肌腫瘤,CNB取材數(shù)量與分級(jí)準(zhǔn)確性之間沒有關(guān)聯(lián),可能與平滑肌腫瘤的異質(zhì)性有關(guān)。總之,在進(jìn)行骨與軟組織腫瘤穿刺活檢時(shí),需要找到一個(gè)合適的取材數(shù)量。Errani等[27]則建議,對(duì)于常規(guī)活檢而言,3個(gè)2 cm的標(biāo)本用于骨腫瘤,4個(gè)2 cm標(biāo)本用于軟組織腫瘤較為合理。

3.3 病理診斷水平 骨與軟組織腫瘤相比其他腫瘤少見,并且變化多樣,診斷相對(duì)困難。在一些病例數(shù)少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,病理醫(yī)生對(duì)此類疾病的正確診斷就更困難了。雖然在一些特殊的骨與軟組織腫瘤中(例如梭形細(xì)胞腫瘤、上皮樣腫瘤、多形性肉瘤、圓細(xì)胞肉瘤)存在一些特殊的免疫組化標(biāo)記物或分子遺傳學(xué)改變,可能有助于對(duì)腫瘤組織學(xué)的診斷,但是這類腫瘤僅是小部分[1,28-30]。許多不同類型的骨與軟組織腫瘤具有相似的免疫組化甚至分子特征,其中也存在許多“陷阱”。例如非典型梭形細(xì)胞脂肪瘤具有廣泛的形態(tài)學(xué)和免疫表型譜,與梭形細(xì)胞脂肪瘤和乳腺型肌成纖維細(xì)胞瘤重疊;梭形細(xì)胞脂肪瘤與乳腺型肌成纖維細(xì)胞瘤和細(xì)胞性血管纖維瘤具有相同的形態(tài)學(xué)和分子特征;在CNB和涂片中,黏液纖維肉瘤、多形性脂肪肉瘤和未分化的多形性肉瘤在細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)和形態(tài)學(xué)上常常無法區(qū)分[29];小細(xì)胞骨肉瘤產(chǎn)生不同數(shù)量的骨樣物質(zhì),其形態(tài)與尤文氏肉瘤相似,由于最初的診斷是通過小細(xì)胞活檢確定的,一些不同的骨肉瘤亞型可能被誤診為軟骨肉瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、軟骨黏液樣纖維瘤、骨母細(xì)胞瘤甚至尤文氏肉瘤。Fleshman等[5]認(rèn)為,提高穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率,需要臨床醫(yī)生、影像科、病理科的相互協(xié)作。對(duì)于惡性可能性大的骨占位或腫塊,建議在專門的肉瘤醫(yī)療中心進(jìn)行活檢。

4 活檢通道的處理及爭議

腫瘤在活檢通道中種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)一直被醫(yī)生所關(guān)注。目前較為普遍的觀點(diǎn)是開放活檢較穿刺活檢的活檢通道腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)較高[31]。這就要求活檢通道必須與病灶處于同一解剖學(xué)分隔中,從而將解剖分隔作為防止腫瘤播散的屏障,并在根治性手術(shù)中切除活檢通道,防止腫瘤在活檢通道中種植。但是,對(duì)于穿刺活檢是否需要切除活檢通道一直存在爭議。

既往的多項(xiàng)研究報(bào)道了骨與軟組織腫瘤活檢通道中存在腫瘤污染與局部復(fù)發(fā),建議在腫瘤切除手術(shù)中切除活檢通道[31-32]。Barrientos-Ruiz等[31]對(duì)180例接受活檢的骨與軟組織腫瘤的患者切除了活檢通道進(jìn)行病理分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)軟組織腫瘤的活檢通道污染率達(dá)到17%,遠(yuǎn)高于骨腫瘤的5%。但是近年來許多學(xué)者都認(rèn)為,如果活檢通道很難識(shí)別或切除,不切除也是可行的選擇[33]。Binitie等[34]對(duì)59例病灶>5 cm的高級(jí)別軟組織肉瘤進(jìn)行CNB,在其后的手術(shù)中沒有切除活檢通道,后續(xù)的隨訪表明,保留的穿刺通道沒有增加這些患者局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。Siddiqi等[35]的對(duì)比研究也顯示,是否切除四肢軟組織肉瘤的CNB通道,對(duì)防止腫瘤的局部復(fù)發(fā)意義不大。Uybico等[36]的研究甚至表明,不完全遵循解剖分隔原則的CNB也和腫瘤的穿刺活檢通道種植沒有明顯相關(guān)。實(shí)際上,區(qū)分活檢通道中的腫瘤是來自于腫瘤細(xì)胞的種植還是腫瘤復(fù)發(fā)是很困難的,由于穿刺活檢的腫瘤活檢通道轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)低于開放活檢[32],不切除活檢通道反而能減少創(chuàng)傷和血管損傷等并發(fā)癥,但是各研究間病例和方法不同,對(duì)是否切除活檢通道還難以做出準(zhǔn)確的結(jié)論。

還有學(xué)者探索了在不切除活檢通道的情況下,使用其他方法減少腫瘤在活檢通道中種植的概率。例如Li等[37]建議使用含阿霉素的明膠海綿塞入活檢通道,可以起到止血、防止腫瘤傳播的效果;Ivorra等[38]探索了在活檢器械表面造成電化學(xué)反應(yīng),形成一個(gè)有毒的微環(huán)境,從而防止腫瘤在活檢通道中種植的方法,但該研究仍未應(yīng)用于人體。

5 總 結(jié)

穿刺活檢用于骨與軟組織腫瘤的診斷以來,有許多研究對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行了比較,但是仍然存在許多爭議和不足。穿刺活檢的診斷作用、影響結(jié)果的因素和穿刺通道的處理是臨床醫(yī)生最為關(guān)注的三個(gè)方面。但是現(xiàn)有的研究仍存在許多局限性,例如:不同活檢方式對(duì)同一病灶的診斷結(jié)果的橫向比較較少,可能與患者參與性低、病灶特點(diǎn)、倫理學(xué)等因素有關(guān);骨與軟組織腫瘤發(fā)病率低導(dǎo)致的研究樣本量小;病理醫(yī)生水平存在差異;許多研究選擇性地排除了非診斷性樣本,錯(cuò)誤地提高了準(zhǔn)確率[39-40]等。這些都有待于后續(xù)研究進(jìn)一步探索和完善。

筆者認(rèn)為,雖然穿刺活檢的診斷效果和細(xì)節(jié)處理仍存在疑惑甚至爭議,但穿刺活檢的微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)和簡便也使許多患者受益。由于穿刺活檢對(duì)肉瘤的準(zhǔn)確性高于良性腫瘤,對(duì)于一般狀況不佳或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者,如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)上高度懷疑惡性軟組織腫瘤,可以考慮選用穿刺活檢。脊柱和骨盆腫瘤首選在CT引導(dǎo)下行空芯針穿刺活檢,如果取出的組織無法獲得病理診斷,可結(jié)合使用術(shù)中快速冰凍切片;四肢軟組織腫瘤首選在超聲引導(dǎo)下行空芯針穿刺活檢,四肢骨組織腫瘤首選在CT或透視引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢。如取出的組織無法獲得病理診斷,可行切開活檢,同時(shí)配合術(shù)中快速冰凍切片[39]。對(duì)于已有腫瘤病史的患者,如果出現(xiàn)新發(fā)軟組織病灶,也可以首選穿刺活檢來確認(rèn)是腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的病灶還是新類型的病灶。在活檢時(shí)進(jìn)行術(shù)中冰凍病理檢查可明顯提高診斷率。對(duì)骨與軟組織腫瘤進(jìn)行活檢前,醫(yī)生應(yīng)該溫習(xí)病史和體格檢查結(jié)果,認(rèn)真閱讀影像學(xué)資料,制定詳細(xì)的穿刺活檢計(jì)劃,選擇合適的活檢方法。對(duì)于體表標(biāo)記不明顯病例,術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格C型臂檢查或在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。