席 亮,袁順輝,韋海榮,唐彬洋,郝左奇

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科,云南昆明 650000)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的日趨革新、腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟和外科醫(yī)生操作技能的不斷提升,完全腹腔鏡下回腸新膀胱術(shù)與腹腔鏡下膀胱全切聯(lián)合體外構(gòu)建新膀胱術(shù)相比,具有術(shù)中出血少、組織損傷小、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少、手術(shù)效果確切及遠(yuǎn)期尿控率高等優(yōu)點(diǎn)[1]。但隨著手術(shù)案例報(bào)道的增多,逐漸發(fā)現(xiàn)手術(shù)中存在一些尚可進(jìn)一步優(yōu)化的細(xì)節(jié)。本文提出在術(shù)中應(yīng)用新的輔助手段進(jìn)一步優(yōu)化完全腹腔鏡下回腸新膀胱術(shù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組5例患者,均為男性,年齡55～67歲(中位年齡60歲)。患者主訴血尿伴下腹隱痛就診,術(shù)前相關(guān)影像學(xué)檢查提示膀胱癌,后行膀胱鏡檢查及病理活檢,診斷為膀胱移行上皮癌。其中T1N0M0期患者1例,影像學(xué)資料提示腫瘤為膀胱壁內(nèi)多發(fā),T2～2bN0M0期4例。未見(jiàn)盆腔淋巴結(jié)、精囊及尿道轉(zhuǎn)移。5例患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后均無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1根治性膀胱切除術(shù) 患者術(shù)前行腸道準(zhǔn)備,常規(guī)全身麻醉,消毒鋪巾,放置F16三腔氣囊尿管后建立5個(gè)經(jīng)腹Trocar通道。腹腔鏡由臍下緣套管針進(jìn)入,持鏡者位于患者頭側(cè),術(shù)者位于患者左側(cè),經(jīng)左側(cè)2個(gè)套管針操作,助手位于患者右側(cè),經(jīng)另外兩個(gè)套管針操作。先常規(guī)行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃,后于髂血管分叉處以下將輸尿管游離至膀胱壁近處位置,暫不離斷輸尿管,并在直腸膀胱陷凹處切開(kāi)腹膜返折,使雙側(cè)精囊、雙側(cè)輸精管和狄式筋膜充分顯露,并于壺腹處離斷輸精管,橫形切斷狄式筋膜,并將膀胱同直腸間隙進(jìn)游離。分離膀胱前壁至陰莖背血管復(fù)合體處,剪斷前列腺的懸韌帶和陰莖背深血管復(fù)合體,從而使前列腺的尖部及尿道均顯露。此時(shí),后退尿管,用Hemolock鉗夾住尿道殘端,從Hemolock夾前離斷尿道,然后完整地將膀胱、前列腺及精囊組織進(jìn)行切除。接著離斷輸尿管并用Hemolock鉗夾住,最后將標(biāo)本放至盆腔的左側(cè)。

1.2.2原位回腸新膀胱術(shù) 尋找闌尾和回腸末端,距末端回腸約15 cm處用吻合器截取一段約30 cm帶血管蒂回腸腸管,對(duì)折成U形。將保留的腸管用直線切割閉合器吻合,恢復(fù)腸道連續(xù)性。U形回腸段最低點(diǎn)(張力最小點(diǎn))作為新膀胱與尿道吻合點(diǎn),將回腸段系膜緣的對(duì)側(cè)行縱行剖開(kāi)后,先使用3-0單針倒刺線連續(xù)全層縫合新膀胱后壁,再使用2-0雙針倒刺縫線縫合新膀胱與尿道口。隨后在新膀胱頂后壁兩側(cè)分別做大小約1.5 cm的切口,以此處作為輸尿管與新膀胱的再植點(diǎn)。提起左側(cè)輸尿管殘端,用剪刀做長(zhǎng)度約1.5 cm的斜切面,后使用3-0單針倒刺線將新膀胱左側(cè)再植點(diǎn)下緣與左側(cè)輸尿管殘端內(nèi)側(cè)壁連續(xù)全層縫合,此時(shí)不剪斷針線,將其放置于一側(cè),同法處理右側(cè)。

1.2.3經(jīng)腹壁輸尿管支架置入 在肉眼直視下觸診找到患者的恥骨聯(lián)合,取恥骨聯(lián)合上3 cm作為穿刺點(diǎn),使用1.2 mm×35 mm名稱為TWLB的注射器(薄壁長(zhǎng)斜面刃角)針頭穿刺。若患者腹部脂肪少、腹壁薄,也可用手指按壓腹壁,在腹腔鏡下看到凹陷點(diǎn)后確定針頭穿刺點(diǎn)。在直視及腹腔鏡下在穿刺點(diǎn)垂直刺入1.2 mm×35 mm TWLB注射器針頭(圖1),隨后沿針內(nèi)通道放入cook導(dǎo)絲,待其進(jìn)入腹腔后助手及術(shù)者協(xié)同操作,將cook導(dǎo)絲從輸尿管殘端置入。此時(shí),拔出注射器針頭,隨后沿cook導(dǎo)絲置入雙J管,在腹腔鏡觀察下于雙J管25 cm刻度處拔出導(dǎo)絲。最后將外露于腹腔內(nèi)的雙J管末端置入新膀胱內(nèi),同法處理右側(cè)。待雙側(cè)雙J管均置入新膀胱內(nèi)后,用1.2.2段所述未剪斷的針線縫合新膀胱再植點(diǎn)上緣與輸尿管殘端,隨后縫合對(duì)側(cè),最后吻合新膀胱前壁。吻合完畢后,新膀胱內(nèi)沖水確認(rèn)有無(wú)漏水,無(wú)漏水后從盆腔左側(cè)取出標(biāo)本,留置盆腔引流管后拔出Trocar,關(guān)閉切口。

圖1 經(jīng)腹壁雙J管置入注射器針頭穿刺點(diǎn)示意圖

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后按照腸道手術(shù)要求行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及進(jìn)食。術(shù)后第5日起開(kāi)始行50 g/L碳酸氫鈉開(kāi)放式手推沖洗法沖洗膀胱2～3次/d,保持導(dǎo)尿管及盆腔引流管引流通暢。術(shù)后住院時(shí)間為12～14 d(平均13 d),術(shù)后2～7 d拔除盆腔引流管,術(shù)后20 d左右拔出尿管,術(shù)后2個(gè)月返院拔除雙J管。

2 結(jié) 果

5例行完全腹腔鏡下回腸新膀胱術(shù)的患者均在1.2 mm×35 mm TWLB注射器針頭引導(dǎo)下成功實(shí)施了經(jīng)腹壁輸尿管支架置入術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,用時(shí)2～4 min(平均3 min)。術(shù)后病理回報(bào),5例患者病理檢查均為膀胱尿路上皮癌,其中pT1N0M0患者1例,pT2aN0M0患者3例,pT2bN0M0患者1例,標(biāo)本切緣均為陰性,淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(15±4)(平均17)枚。術(shù)中未見(jiàn)腹壁穿刺點(diǎn)出血,術(shù)后未見(jiàn)穿刺點(diǎn)出血、血腫、傷口愈合不佳等,術(shù)后輸尿管支架引流通暢,行影像學(xué)檢查未見(jiàn)輸尿管支架異位、脫出。

3 討 論

膀胱癌是泌尿外科臨床疾病中發(fā)病率最高的腫瘤之一,而在膀胱癌中,肌層浸潤(rùn)性膀胱癌對(duì)患者的生存質(zhì)量、時(shí)間影響最大[2],因此肌層浸潤(rùn)性膀胱癌手術(shù)治療效果的好壞與否在一定程度上決定了患者的預(yù)后。對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌,根治性膀胱切除+尿流重建是現(xiàn)階段手術(shù)方法的一個(gè)首選項(xiàng),而根治性膀胱切除術(shù)后可供選擇的尿流重建方式包括可控性較佳的原位新膀胱、不可控的回結(jié)腸通道膀胱及輸尿管皮層造口等。從現(xiàn)階段來(lái)看,隨著患者對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量要求的不斷提高,在嚴(yán)格把握手術(shù)指征及盡量控制術(shù)后并發(fā)癥的前提下,越來(lái)越多的膀胱癌患者更愿意選擇原位新膀胱進(jìn)行尿流重建。與此同時(shí),隨著腹腔鏡設(shè)備的完善、技術(shù)的成熟及更廣泛的應(yīng)用,腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)也迎來(lái)了新的發(fā)展。當(dāng)然,這也使給各大診療中心及泌尿外科醫(yī)生迎來(lái)了挑戰(zhàn)。GILL等[3]首次對(duì)完全腹腔鏡下回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌進(jìn)行研究,指出此法較之前腹腔鏡聯(lián)合體外重建新膀胱具有手術(shù)效果明確、組織創(chuàng)傷小、腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)在隨后其他人的研究中表明其可通過(guò)減少術(shù)中腸道的牽拉、減少術(shù)后止痛藥物的使用、術(shù)后飲食的較快恢復(fù),從而減少了術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。另外,也有報(bào)告提出:因?yàn)榍荤R手術(shù)能更好地保護(hù)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境及免疫機(jī)制等不被破壞,其發(fā)生感染及其他相關(guān)并發(fā)癥的概率較低[5]。因此,完全腹腔鏡下回腸新膀胱術(shù)也得到越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生及患者所接受。本研究的5例報(bào)告均采用完全腹腔鏡下回腸新膀胱術(shù)重建尿流。結(jié)合目前的報(bào)道及資料來(lái)看,原位回腸新膀胱術(shù)在具有內(nèi)壓低、容量高、原位排尿、術(shù)后護(hù)理方便、患者術(shù)后生活質(zhì)量高、滿足患者心理需求等優(yōu)點(diǎn),但同時(shí)也不可避免地存在手術(shù)難度大、步驟復(fù)雜,耗時(shí)長(zhǎng),術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[6],這要求我們不斷的對(duì)該術(shù)式進(jìn)行探索及改進(jìn)。

本研究提出在注射器針頭引導(dǎo)下經(jīng)腹壁行輸尿管支架置入,進(jìn)一步優(yōu)化了該術(shù)式的細(xì)節(jié),此法經(jīng)過(guò)在臨床上使用并總結(jié)后認(rèn)為具有以下優(yōu)點(diǎn):①簡(jiǎn)單可行,效果確切。本法在1.2 mm×35 mm TWLB注射器針頭引導(dǎo)下行經(jīng)腹壁輸尿管支架置入,首先,此法與GILL等[3]的沿Trocar通道置入輸尿管支架相比較,利用注射器針頭建立的新通道避免了反復(fù)經(jīng)Trocar操作而破壞氣腹,從而影響操作空間及視野,同時(shí)保證了四個(gè)操作孔不被占用,術(shù)者及助手均可進(jìn)行腹腔內(nèi)操作,提升了輸尿管支架置入效率,可縮短支架置入所需時(shí)間。其次,此法與劉暢、王帥等[7-8]經(jīng)尿道置入輸尿管支架不同,此法避免了多次經(jīng)尿道操作后可能導(dǎo)致的尿道損傷,也避免了過(guò)多或過(guò)重的尿道操作可能導(dǎo)致的新膀胱與尿道吻合口的松動(dòng),同時(shí)還避免了因操作范圍過(guò)大而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,并可避免因患者尿道條件欠佳而置管困難。最后,與HADDAD等[9]經(jīng)腹壁置入新Trocar后沿此Trocar置入輸尿管支架相比,我們的方法無(wú)需置入新的Trocar,從而減少組織損傷及避免造成新的創(chuàng)口,也避免了因置入新的Trocar導(dǎo)致氣腹破壞及反復(fù)經(jīng)Trocar操作而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。②定位簡(jiǎn)單,適用范圍廣,此法取恥骨聯(lián)合上緣3 cm作為穿刺點(diǎn),定位方法簡(jiǎn)單,可用單手觸診找到穿刺點(diǎn),也可肉眼聯(lián)合腹腔鏡找到穿刺點(diǎn)。這一定位位置位于腹白線,可避免損傷腹壁血管及神經(jīng);腹壁較薄,穿刺容易;且其斜下方恰好為輸尿管殘端,減少了輸尿管支架置入難度,且視野開(kāi)闊,便于術(shù)者及助手操作。③置入的輸尿管支架安全有效,有研究顯示,尿流改道術(shù)后應(yīng)用輸尿管支架管可極大程度減輕腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張,促進(jìn)腸道活動(dòng),顯著地減少了代謝性酸中毒的發(fā)生[10]。目前常規(guī)使用的輸尿管支架有單J管和雙J管之分,邱新凱[11]提出與使用單J管組相比,雙J管組住院周期短,可明顯減少患者不適和術(shù)后護(hù)理難度。因此,本研究的5例病例,均采用雙J管,使用雙J管還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn):將雙J管末端放入新膀胱后,將環(huán)形彎曲旋轉(zhuǎn)向下,可避免其末端對(duì)后續(xù)的輸尿管與新膀胱再植點(diǎn)吻合、新膀胱前壁吻合造成干擾,單J管就無(wú)此優(yōu)勢(shì)。④用材簡(jiǎn)單,此法只需要一個(gè)1.2 mm×35 mm TWLB的注射器針頭,經(jīng)濟(jì)、易得。⑤安全有效,注射針頭所形成的通道小,不會(huì)形成內(nèi)疝。使用注射器針頭引導(dǎo)下行經(jīng)腹壁雙J管置入,使完全腹腔鏡下回腸新膀胱術(shù)中輸尿管支架置入得到了簡(jiǎn)化和改進(jìn),減少了手術(shù)及相關(guān)操作對(duì)機(jī)體的應(yīng)激,盡可能使機(jī)體保持在一個(gè)穩(wěn)態(tài)。這符合加速康復(fù)外科的理念[12]。其學(xué)習(xí)曲線短,操作簡(jiǎn)單,可行性強(qiáng)。

綜上所述,1.2 mm×35 mm TWLB注射器針頭引導(dǎo)下經(jīng)腹壁輸尿管支架置入在完全腹腔鏡下回腸新膀胱術(shù)中簡(jiǎn)單可行、效果確切、用材簡(jiǎn)單、安全有效、縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。隨著泌尿外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步、外科醫(yī)生操作技能的不斷成熟,根治性膀胱切除術(shù)的術(shù)式也逐漸由開(kāi)放手術(shù)向腹腔鏡及機(jī)器人輔助手術(shù)轉(zhuǎn)型,而此法在腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)中均有廣泛的應(yīng)用前景。本次研究中所提出的方法是筆者在工作中體會(huì)中不斷探索所發(fā)現(xiàn)的。對(duì)于整個(gè)手術(shù)過(guò)程,此法只是其中一個(gè)步驟的優(yōu)化,希望借此提供給各位同行一些可供選擇的方法。