周碧芳，曹 華，李 銘，楊冬梅 ，吳福星，范芳晉 ，周瓊蓉，聶茂媛，涂雙燕

1.四川大學華西醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科/四川大學華西護理學院（成都 610041）；2.四川大學華西醫(yī)院 神經(jīng)綜合病房/四川大學華西護理學院（成都 610041）

瞳孔直徑變化是人體生理和病理狀態(tài)的一種重要體征，監(jiān)測瞳孔直徑和光反射是檢查由多種病因引起的腦損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)的關鍵要素之一[1-2]。瞳孔直徑的變化不僅是神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷的依據(jù)，也是部分神經(jīng)疾病轉歸的“晴雨表”。早期發(fā)現(xiàn)患者的瞳孔變化可為醫(yī)護團隊評估神經(jīng)功能惡化、顱內(nèi)壓升高和腦疝提供重要線索；尤其是在卒中急性期患者病情出現(xiàn)急驟變化時，其是首要且客觀的警示指標，提醒醫(yī)生和護理人員應迅速應對和處理，防止疾病進一步惡化[3-5]。對于卒中單元?？谱o理人員而言，瞳孔直徑的測量具有重要的臨床意義。既往研究[3，6]表明，神經(jīng)疾病病房、重癥監(jiān)護室或急診科的護理人員在對神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的評估（包括瞳孔直徑、對光反射的評估）方面大都憑主觀經(jīng)驗判斷，相較于瞳孔測量工具對瞳孔直徑測量的結果，存在一定差異。因此，護理人員采用目測法對患者瞳孔直徑進行測量的可信度尚需行進一步探究。目前國內(nèi)外關于護理人員對瞳孔直徑進行主觀評估的準確性和可靠性的研究較少[7-8]。瞳孔測量儀器雖有明顯優(yōu)勢，但尚未在普通神經(jīng)疾病病房得到廣泛使用[3，9]，對瞳孔直徑進行準確的床旁人工評估仍然是一項必要的護理技術。本研究分別采用目測法和工具標尺測量缺血性腦血管疾病患者的瞳孔直徑，并對兩種測量方法的差異性進行分析，旨在評價兩種測量方式測量瞳孔直徑的信度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年10 月于四川大學華西醫(yī)院卒中單元住院診治的125 例缺血性腦血管疾病患者為研究對象，納入標準：1）缺血性腦血管疾病患者；2）生命體征平穩(wěn)；3）患者或家屬知情同意。排除標準：1）既往有眼部外傷史、白內(nèi)障、青光眼、假體植入；2）既往眼部疾病致瞳孔不等大或?qū)夥瓷湎В?）具有不可逆昏迷跡象[10]（雙側和非反應性瞳孔散大）的患者。本研究經(jīng)四川大學華西醫(yī)院生物醫(yī)學倫理審查委員會審查和批準[審批號：2022 年審（1385）號]。

1.2 研究方法

在計算機上利用Excel 2017 軟件，按照入院日期、患者床位序號大小順序，對125 例患者編號并進行隨機排列，獲得4 份不同的隨機序列表。4 名從事卒中?？谱o理工作年限≥3年的護士，各領取隨機序列表1份，按照表中順序?qū)?25 例患者雙側瞳孔直徑行獨立、不間斷測量，每名患者接受4 次測量，2 次測量間隔30 min；測量者和患者互不相識。既往研究[11-12]顯示，不同光照條件下所測量的瞳孔直徑存在較大差異。因此在試驗期間，為避免低亮度環(huán)境下瞳孔發(fā)生生理性的擴大，開啟病房光源的同時，將病房窗簾拉開至最高位置，病床圍簾均拉至患者床頭處，以保證病房內(nèi)光線恒定。

表1 兩種測量方法測量患者瞳孔直徑的比較（mm，）

表1 兩種測量方法測量患者瞳孔直徑的比較（mm，）

測量者瞳孔第1 次測量第2 次測量tP目測法測量者1左側3.25±0.723.17±0.760.8540.394右側3.26±0.753.21±0.800.5100.611測量者2左側3.23±0.813.16±0.840.6710.503右側3.25±0.843.18±0.850.6550.513工具標尺測量測量者3左側2.80±0.762.81±0.73-0.1060.916右側2.80±0.752.81±0.72-0.1080.914測量者4左側2.78±0.732.75±0.780.3140.754右側2.78±0.732.75±0.780.3140.754

1.2.1 目測法 測量者1 和2 采用目測法，讓患者睜眼同時對比瞳孔直徑，在評估一側瞳孔直徑時由測量者遮住另一只眼睛，瞳孔直徑以mm為單位。

1.2.2 工具標尺測量 測量者3 和4 采用工具標尺測量，以mm為刻度，具體操作方法：測量者將標尺置于受試者眼球上方，先右眼后左眼，從不同大小的孔洞中選擇正好“圈住”瞳孔的孔洞，孔洞的直徑值則作為該側瞳孔的直徑值。測量者完成每次測量后均單獨記錄瞳孔直徑。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2017及IBM SPSS Statistics 24.0軟件進行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計分析。對4 名測量者所測的雙側瞳孔直徑值采用Q-Q圖進行正態(tài)性檢驗，對符合正態(tài)分布的定量資料以（）表示，變量組間比較采用t檢驗；定性資料采用例數(shù)（%）描述。采用組內(nèi)相關系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）衡量和評價測量者間的信度，ICC值介于0～1，0 表示不可信，1 表示完全可信。根據(jù)ICC估計95% CI，ICC＜0.50 為一致性差、0.50～0.75 為中等一致、0.75～0.90 為一致性良好、＞0.90 為一致性極好[13-14]。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 人口學資料

125例患者中，男83例，女42例，年齡（61.73±14.09）歲。其中診斷為腦梗塞77例，短暫性腦缺血發(fā)作11例，腦血管狹窄9例，其他28例。4名測量者中，男1名，女3名，年齡（32.75±4.32）歲，工作年限（10.25±2.26）年，職稱均為護師。

2.2 兩種測量方式測得患者瞳孔直徑比較

本研究對納入的125例患者前瞻性地進行了1000 次瞳孔測量。4名測量者分別采用目測法和工具標尺測量兩種方式獨立進行2次測量，結果顯示，雙側瞳孔直徑值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.3 兩種測量方法測量者間的一致性分析

4 名測量者在2 個不同時間段（間隔＞30 min）對125 例患者的瞳孔直徑進行測量，ICC一致性分析結果顯示，測量者1 和2 采用目測法測量雙側瞳孔直徑的ICC值為0.57～0.67（P＜0.001），測量者對左右瞳孔初始直徑測量結果一致性為中等。測量者3 和4，2 次采用工具標尺測量雙側瞳孔直徑的ICC值為0.91～0.92（P＜0.001），測量者對左右瞳孔初始直徑測量結果一致性極好（表2）。

表2 4 名測量者間重復測量瞳孔直徑的一致性檢驗

2.4 兩種測量方法測量者內(nèi)的一致性分析

4名測量者分別對125例患者的瞳孔直徑進行2次測量，ICC一致性分析結果顯示，測量者1 和2 對雙側瞳孔直徑2 次測量的結果ICC值為0.56～0.63，一致性中等；測量者3 和4 對瞳孔直徑2 次測量結果的ICC值為0.75～0.79，一致性良好（表3）。

3 討論

評估瞳孔直徑及光反射機制是神經(jīng)系統(tǒng)疾病及重度腦損傷患者治療和管理方案的一個組成部分，在確定損傷和/或疾病的嚴重程度方面發(fā)揮著重要作用。大部分臨床醫(yī)生認為瞳孔直徑和光反射是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者顱內(nèi)病變多參數(shù)預測模型中的重要癥狀，并已使用其來預測患者死亡率和顱內(nèi)占位效應。卒中單元醫(yī)護人員通常對患者瞳孔直徑進行主觀評估，瞳孔的初始直徑為確定瞳孔直徑和瞳孔不等的基礎；對瞳孔變化進行早期、準確檢測可縮短適當干預的時間。既往研究[7-10]已證明瞳孔測定法的臨床意義，但其臨床應用受到其主觀性的限制。美國學者Kerr等[3]研究發(fā)現(xiàn)，隨著瞳孔直徑的增加，護理人員測量瞳孔直徑的準確度水平降低。此外有研究[10]還發(fā)現(xiàn)，瞳孔直徑≥4 mm的患者使用瞳孔儀和瞳孔規(guī)的準確度水平明顯高于護理人員的主觀測量。

為評價卒中專科護理人員使用不同瞳孔直徑測量方法及測量者分次對瞳孔直徑測量結果的信度，本研究采用ICC對定量資料進行一致性計算。ICC用于定量評分一致性的評價，若評分為等級數(shù)據(jù)，應計算 Spearman 秩相關系數(shù)或 Kendall's tau（2 個測量值）及Kendall's 協(xié)調(diào)系數(shù)（多個測量值）[15-16]。本研究組內(nèi)相關一致性分析中，采用主觀目測法的測量者間的ICC值均＜0.70，測量者內(nèi)的ICC值均＜0.65，一致性中等；采用工具標尺的測量者間的ICC值均＞0.90，測量者內(nèi)的ICC值均＞0.75，具有良好的一致性，與土耳其學者Kebapc?等[7]研究結論相似，表明采用工具測量法的2 名測量者間的信度極好，采用目測法的2 名測量者間的信度相對較差。其中，采用工具標尺測量的測量者間第2 次測量雙側瞳孔直徑的一致性最高，ICC為 0.92（左側瞳孔95%CI：0.89～0.94；右側瞳孔95%CI ：0.87～0.94；P＜0.001）；而采用目測法第2 次測量左側瞳孔的一致性最低，ICC為 0.57（左側瞳孔95%CI：0.44～0.68；P＜0.001），表明采用工具標尺測量的2名測量者復測信度高于目測法。本研究也按照隨機順序?qū)?25 組瞳孔作了獨立、不間斷測量，與Kebapc?等[7]研究相似，這種方法克服了非隨機所致的方法學缺陷，且樣本量保證了足夠的檢驗效能，得出的結論相對更可靠。另外，對于兩種測量方式測得患者瞳孔直徑差異性檢驗顯示，兩組平均值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由于臨床評估的瞳孔直徑大多為2～4 mm，這種差異可能導致在對較小瞳孔直徑（如鎮(zhèn)靜或意識障礙患者）測量中產(chǎn)生錯誤判斷[10，17-18]。既往研究[3，10]發(fā)現(xiàn)，臨床大部分醫(yī)護人員即使有輔助測量瞳孔的工具，仍依賴于主觀經(jīng)驗，不同測量者對瞳孔直徑的判斷有一定的主觀性，會造成相應誤差，但測量的方法對復測信度沒有明顯影響。因此，采用工具標尺測量具有更好的可重復性，有助于臨床對患者病情的正確評估；同時也提示在臨床護理工作中，應加強護理人員對于危重患者病情評估的培訓，采用循證的方法，客觀、準確記錄患者的體征和癥狀。

在救治卒中危重患者時，往往會出現(xiàn)多名護理人員和醫(yī)生對患者瞳孔直徑進行目測的情況，在神經(jīng)科尤為多見。但美國學者Olson等[8]研究顯示，神經(jīng)科醫(yī)生和護理人員測量瞳孔直徑的一致性為中等，具有較強的主觀性，且重復性相對較差，給研究結果帶來一定偏倚，表明目測法測量者間的信度相對較低，各測量者所測值一致性不高，可能影響醫(yī)護人員對病情的判斷。法國學者Couret等[10]進行的一項觀察性雙盲研究顯示，即使是在評估神經(jīng)受損患者的瞳孔方面平均具有10 年經(jīng)驗的護理人員中，采用手電筒直接對瞳孔直徑進行評估，也仍然有高達50%的受試者未被評估到瞳孔直徑不等大，并錯誤地檢測到了16 次瞳孔直徑不等大。由此可見，醫(yī)護人員對瞳孔直徑不等大假陰性的判斷，可能會延誤相關的診療。國際上公認閾值1 mm作為雙側瞳孔直徑不等的分界點，是患者床旁評估最具臨床相關性的定義[10]，但瞳孔變化開始時往往細微而不易察覺，采用目測法主觀評估的瞳孔直徑可靠性較差，較難發(fā)現(xiàn)瞳孔的微小變化[19]，因此工具測量瞳孔具有更重要的意義。

本研究尚存在一定的局限性：1）研究對象在同天的不同時間接受瞳孔測量檢查存在可能引起瞳孔變化的因素，如患者意識狀態(tài)、藥物、自然光線的變化等，但通過保持室內(nèi)光線恒定，對于一致性分析并未造成明顯影響。2）本研究的信度評價僅限于本單位的少數(shù)研究人員，今后可邀請不同工作年限、職稱的研究人員在不同光照條件下測量瞳孔直徑，進一步分析其一致性。

綜上所述，本研究采用ICC一致性分析證實了工具標尺測量患者瞳孔直徑的測量者間及測量者內(nèi)的信度良好。本研究結果對于普通神經(jīng)疾病病房的臨床工作特別是在卒中危重患者救治中有一定的實用價值。