藍(lán)官引 李程 張淑仁 孫雪皎

鉤端螺旋體病(簡(jiǎn)稱鉤體病)是一種重要的自然疫源性疾病,是世界上發(fā)病率和死亡率最高的人畜共患病[1],可由不同型別的致病性鉤端螺旋體引起。現(xiàn)總結(jié)1例由問(wèn)號(hào)鉤端螺旋體引起的重癥肺出血型、黃疸出血型鉤端螺旋體病,分析該患者的臨床資料、影像學(xué)及疾病轉(zhuǎn)歸,重點(diǎn)介紹重癥肺出血型鉤端螺旋體病經(jīng)體外膜氧合(ECMO)治療好轉(zhuǎn)的過(guò)程,以提高臨床醫(yī)師對(duì)于ECMO可用于早期支持彌漫性肺泡出血導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的認(rèn)識(shí),提高臨床救治成功率。

臨床資料

患者,男,61歲,因發(fā)熱6天于2022年5月27日入院。患者于5月21日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高為39.4℃,伴肌肉酸痛、咯血,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查血小板:28×109/L,CRP 172mg/L,伴有呼吸困難,遂轉(zhuǎn)入我院,急診查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.25×109/L,血紅蛋白濃度107g/L,血小板計(jì)數(shù)9×109/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)86.1%。C-反應(yīng)蛋白206.11mg/L。肌酐296.3umol/L。胸部CT提示慢性支氣管炎、肺氣腫并兩肺感染?；颊咧该}氧急劇下降,經(jīng)面罩吸氧后呼吸改善不明顯,急診予行經(jīng)口氣管插管、抗感染等對(duì)癥治療,擬“肺部感染”收入RICU。既往體健,家中有養(yǎng)鸚鵡史。入院查體:T:38.5℃,P:122次/分,R:30次/分,BP:130/83mmHg (經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣,模式:PC-BIPAP,氧濃度:80 %,PEEP:8 cmH2O);全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺可聞及干濕性啰音。心率122次/分,律齊。腹部可見散在出血點(diǎn)。入院診斷:1.社區(qū)獲得性肺炎,重癥(CURB-65評(píng)分:4分);2.呼吸衰竭;3.膿毒癥;4.膿毒性休克(SOFA評(píng)分:15分);5.多器官功能障礙綜合征;6.電解質(zhì)代謝紊亂。

診治經(jīng)過(guò):入院第1天血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.68×109/L,血紅蛋白濃度105g/L,血小板計(jì)數(shù)8×109/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)87.7%。C-反應(yīng)蛋白202.11mg/L。心肌酶譜:乳酸脫氫酶305.9U/L,α羥基丁酸脫氫酶221.6U/L,肌酸激酶1606.9U/L,肌酸激酶同工酶35.8U/L。腎功能:肌酐384.1umol/L,尿素9.89mmol/L,尿酸487.6umol/L。白介素-6測(cè)定2875.00pg/mL↑。B型鈉尿肽前體(pro-BNP)測(cè)定3632.00pg/mL。降鈣素原1.990ng/mL。凝血四項(xiàng)+D-二聚體+抗凝血酶:活化部分凝血活酶時(shí)間46.0秒,纖維蛋白原9.63g/L,D-二聚體2.40ug/mL,抗凝血酶III74.0%。血清肌鈣蛋白I、血漿魚精蛋白副凝集試驗(yàn)未見異常。肺部CT平掃:1.慢性支氣管炎?肺氣腫并兩肺感染,擬合并肺水腫,病灶較前明顯進(jìn)展,建議治療后復(fù)查; 2.主動(dòng)脈硬化; 3.掃及:左側(cè)腎盂擴(kuò)張,建議結(jié)合腹部檢查(見圖1A、B)?？紤]患者重癥肺炎、膿毒癥,家中養(yǎng)鸚鵡史,不除外重癥鸚鵡熱衣原體肺炎可能,予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h+聯(lián)合多西環(huán)素100mg q12h抗感染,患者腎功能不全,行床邊CRRT治療,輔以抗凝、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液、抗炎及對(duì)癥處理。

5月27日夜間患者呼吸急促,指脈氧下降至82%,完善床邊胸片提示肺部病灶明顯進(jìn)展,復(fù)查血?dú)夥治鎏崾狙鹾现笖?shù)63mmHg,緊急行體外膜肺氧合(ECMO)維持氧合(初始血流量3.5L/min、轉(zhuǎn)速約3480 r/min、ECMO氧濃度100%、氣流量5L/min、血溫36℃),并轉(zhuǎn)至ICU(5月28日)繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入后調(diào)整抗生素方案為頭孢哌酮舒巴坦2g q6h+莫西沙星250mL qd+帕拉米韋0.15g qd抗感染,并持續(xù)V-V ECMO治療,輔以抗凝、激素降低氣道反應(yīng)性、CRRT維持水電解質(zhì)平衡、輸注去白紅細(xì)胞+血小板、退黃護(hù)肝等對(duì)癥支持治療。5月29日血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.76×109/L,血紅蛋白濃度87g/L,血小板計(jì)數(shù)48×109/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)92.1%↑。肌酐229.8umol/L,C-反應(yīng)蛋白211.39mg/L,總膽紅素251 umol/L,外送肺泡灌洗液mNGS回報(bào)示:鉤端螺旋體(檢出序列數(shù)49%,置信度99%),結(jié)合病史,考慮患者鉤端螺旋體感染可能性大,調(diào)整抗菌方案為頭孢哌酮鈉舒巴坦2g q6h+青霉素150萬(wàn)U q6h抗感染,并予激素預(yù)防赫氏反應(yīng)。6月1日查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.39×109/L,血紅蛋白濃度94g/L,血小板計(jì)數(shù)66×109/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)83.9%。C-反應(yīng)蛋白45.77 mg/L,肌酐184.4 umol/L,氧合指數(shù)111mmHg?？偰懠t素245.6 umol/L?；颊哐装Y指標(biāo)較前下降、氧合較前好轉(zhuǎn),符合撤機(jī)指征,于6月1日(入ICU第5天)停ECMO、CRRT,予文丘里面罩吸氧。6月2日復(fù)查肺部CT提示兩肺肺出血并感染,病灶較前明顯吸收、減少。

6月5日脫呼吸機(jī)后患者氧合可,予拔除氣管插管。6月5日(入ICU第9天)查體時(shí)見患者重度黃疸,復(fù)查肝功能提示總膽紅素341.3 umol/L,為清除膽紅素,予行血漿置換(PE)及雙血漿分子吸收系統(tǒng)(DPMAS)(持續(xù)時(shí)間:4小時(shí)),復(fù)查膽紅素158.5 umol/L,輔以持續(xù)退黃、護(hù)肝對(duì)癥。6月8日床邊胸片提示病灶較前吸收。至6月9日(入ICU第13天)患者炎癥指標(biāo)趨于穩(wěn)定,肝腎功能較前好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定,遂轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療,轉(zhuǎn)入后繼續(xù)予青霉素鈉150萬(wàn)U q6h抗感染,6月11日復(fù)查胸部CT病灶較前明顯吸收,病情穩(wěn)定,6月15日(入院第20天)出院。出院后7月7日至我院門診復(fù)查肺部CT提示病灶基本吸收好轉(zhuǎn)(見圖1C、D)。起病5個(gè)月后電話隨訪患者其表示現(xiàn)無(wú)咯血絲痰等不適。

圖1 A、B:治療前肺部CT兩肺彌漫性肺出血并感染;C、D:治療后肺部CT病灶基本吸收好轉(zhuǎn)

討 論

鉤端螺旋體病作為世界上死亡率最高的人畜共患病,其兇險(xiǎn)性值得被臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)。一項(xiàng)以小鼠為研究對(duì)象的鉤體病動(dòng)物模型上顯示,肺出血是鉤體病最早的病理表現(xiàn)[2]。Karpagam K.B.等[3]人指出,約20%～70%的鉤端螺旋體病感染患者會(huì)累及肺部,從而導(dǎo)致嚴(yán)重肺出血性綜合征(SPHS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺炎和彌漫性肺泡出血(DAH)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,不同類型的鉤端螺旋體病病死率不一致,黃疸出血型和肺出血型死亡率最高,盡管進(jìn)行了最大程度的有創(chuàng)通氣和充分的治療,肺出血型鉤端螺旋體病死率仍高達(dá)74%[4],黃疸出血型會(huì)加重肺出血型的死亡率。

肺彌漫性出血主要由肺泡基底膜毛細(xì)血管破裂引起,與免疫球蛋白和補(bǔ)體在肺泡表面的線性沉積有關(guān)[5],可在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重的呼吸困難,盡管這些DAH患者及時(shí)經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療,其死亡率也會(huì)超過(guò)50%[6]。Barnacle J.等[7]人總結(jié)了10例使用ECMO治療鉤端螺旋體病的報(bào)告,他們發(fā)現(xiàn)這些患者應(yīng)用ECMO后死亡率僅為9.1%,遠(yuǎn)低于上述在ICU無(wú)ECMO支持的死亡率超過(guò)50%的報(bào)道[6],這說(shuō)明在患者出現(xiàn)由肺出血導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用ECMO可改善預(yù)后,降低死亡率,本例在入住ICU第5天后即撤機(jī)。

近幾年不少文獻(xiàn)指出ECMO可盡早用于救治肺出血型鉤端螺旋體病[7],但其他學(xué)者指出活動(dòng)性出血是使用ECMO的相對(duì)禁忌證,在ECMO維持期間使用抗凝藥物是否會(huì)導(dǎo)致無(wú)法控制的肺出血的預(yù)測(cè)很難確定[8]。因此在治療過(guò)程中要及時(shí)調(diào)整抗凝藥強(qiáng)度,使PT維持在40～50s。肺出血型鉤體病在肺部的影像學(xué)表現(xiàn)主要以彌漫性小濁片為主,可彌散性合并成較大的實(shí)變區(qū)域[9]。本病例胸片及肺部CT均提示彌漫性肺間質(zhì)滲出,與文獻(xiàn)報(bào)道的肺出血型鉤體病表現(xiàn)相符,在治療后,患者肺部病變最終吸收好轉(zhuǎn)。

鉤端螺旋體病由鉤端螺旋體屬的細(xì)菌引起,由>250個(gè)已知的致病性血清株鉤端螺旋體寄生在受感染哺乳動(dòng)物的腎臟中,并通過(guò)尿液釋放到環(huán)境中,人或動(dòng)物通過(guò)接觸被細(xì)菌污染的環(huán)境患病[10]。本例感染途徑不除外通過(guò)接觸鸚鵡而患病。急性期鉤體病以不典型發(fā)熱為主,易被誤診為登革熱、瘧疾和其他急性發(fā)熱性疾病。明確鉤體病的實(shí)驗(yàn)室檢查方法有多種,包括培養(yǎng)基培養(yǎng)、PCR技術(shù)、ELISA檢測(cè)血清及顯微凝集試驗(yàn)等[11]。而宏基因二代測(cè)序(mNGS)技術(shù)逐漸走進(jìn)臨床,可快速明確病原體,并為精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。鉤端螺旋體近年來(lái)的主要檢測(cè)技術(shù)同樣是通過(guò)mNGS來(lái)提供病原學(xué)依據(jù)[12]。本例在入院后即留取BALF送檢mNGS,結(jié)果回報(bào)后提示鉤端螺旋體病(序列數(shù)49%,置信度99%)。

根據(jù)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指出,青霉素、頭孢菌素、多西環(huán)素是治療鉤端螺旋體的常用藥物[13]。在使用抗生素過(guò)程中,需警惕由抗生素引起的赫氏反應(yīng),相關(guān)文獻(xiàn)顯示,在英國(guó),赫氏反應(yīng)的死亡率達(dá)5%[14]。本例患者入院即使用廣譜抗生素哌拉西林鈉他唑巴坦4.5g q8h+多西環(huán)素100mg q12h抗感染,當(dāng)mNGS結(jié)果回報(bào)后及時(shí)調(diào)整為頭孢哌酮鈉舒巴坦2g q6h+青霉素150萬(wàn)U q6h,輔以激素預(yù)防赫氏反應(yīng)發(fā)生,并在患者出現(xiàn)黃疸、膽紅素不斷升高時(shí)及時(shí)應(yīng)用PE改善凝血功能、DPMAS降低膽紅素,改善肝功能損害。治療后復(fù)查患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及影像表現(xiàn)隨著用藥方案調(diào)整得到極大改善,炎癥指標(biāo)明顯下降、肺部病灶基本吸收,治療效果令人滿意,預(yù)后良好。

綜上所述,本例患者起病急驟,入院后即表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸衰竭,在高水平機(jī)械通氣下仍有明顯的呼吸困難,氧合指數(shù)僅為63 mmHg,隨后經(jīng)緊急ECMO救治、輔以PE聯(lián)合DPMAS改善肝功能、CRRT改善腎功能及抗生素抗感染、激素預(yù)防赫氏反應(yīng)等治療后呼吸、循環(huán)平穩(wěn),好轉(zhuǎn)后出院。這提示臨床醫(yī)師,對(duì)于出現(xiàn)了嚴(yán)重呼吸衰竭的肺出血型鉤體病患者,應(yīng)盡早考慮應(yīng)用ECMO等體外生命支持作為一種緊急治療方案,以此降低重型鉤體病患者死亡率。