柴威濤 郭成龍 魏玉嬌 任行全 趙建棟 畢煦昆

【摘 要】

在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇中，對(duì)歷節(jié)病進(jìn)行了較全面的闡述，發(fā)現(xiàn)歷節(jié)病與痛風(fēng)存在一定的關(guān)聯(lián)。文章就該病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)與治療的關(guān)系進(jìn)行了探討，對(duì)痛風(fēng)的防治具有一定的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 歷節(jié)??；痛風(fēng)；辨證論治；中醫(yī)藥

【中圖分類號(hào)】P222.3?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）06-0007-04

Treating Gout from Lijie Disease in Synopsis of the Golden Chamber

CHAI Weitao1 GUO Chenglong2* WEI Yujiao2 REN Xingquan1 ZHAO Jiandong1 BI Xukun1

1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China;

2.Affiliated Hospital of Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

Abstract：

In the article synopsis of golden chamber? The treatment of the pulse and Symptoms of apoplexy synopsis disease， the synopsis disease and gout disease are found to be related to some extent.This paper discusses the relationship between the etiology， pathogenesis， clinical manifestations and treatment of gout， which has certain guiding significance for the prevention and treatment of gout.

Keywords：

Lijie Disease; Gout; Syndrome Differentiation and Treatment；Traditional Chinese Medicine；Treatment

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)（Gouty Arthritis）是由遺傳、飲食習(xí)慣、環(huán)境以及代謝紊亂等因素引起的高尿酸血癥病變，可引發(fā)腎臟疾病和關(guān)節(jié)損傷，多伴有高血壓病、糖尿病和冠心病等［1-3］。近年來(lái)流行病學(xué)研究［4-5］表明，國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)患者發(fā)病多，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)與肥胖［6］、代謝綜合征［7］、脂肪肝［8］、慢性腎?。?］、心腦血管疾病［10］及糖尿?。?1］等密切相關(guān)，是早期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在治療上，西醫(yī)主要以降尿酸、抗炎、鎮(zhèn)痛等治療，臨床上取得了一定效果。研究［12］發(fā)現(xiàn)，西藥治療中有許多不良反應(yīng)，如胃腸道功能紊亂、皮疹、腎功能損害等?；跉v節(jié)病與痛風(fēng)的關(guān)聯(lián)性，在《金匱要略》中，以辨證論治為指導(dǎo)原則，探討了歷節(jié)病的論治，這對(duì)于現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的防治起到了重要作用，具有一定地指導(dǎo)意義。

1 病因病機(jī)

歷節(jié)作為一個(gè)古病名，屬于中醫(yī)“痹證”的范疇［13］。歷節(jié)病主要以關(guān)節(jié)紅腫熱痛、變形及活動(dòng)受限為主，其病因病機(jī)以正氣不足為主，屬于標(biāo)實(shí)本虛。因情志不舒、飲食不當(dāng)或受風(fēng)、寒、濕等外邪之感，致脾胃運(yùn)化失常，影響氣血運(yùn)行，故不通則痛。此外，還與遺傳、體質(zhì)、環(huán)境等因素相關(guān)，若發(fā)病后未得到有效而及時(shí)地治療，預(yù)后較差，易反復(fù)發(fā)作，甚至纏綿難愈。在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇中，其病因病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，概括為一是肝腎虧虛為內(nèi)因，二是風(fēng)寒濕邪為外因，三是還有體質(zhì)、飲食和環(huán)境等因素。從5個(gè)方面分析：①肝腎虧虛，寒濕之邪內(nèi)侵關(guān)節(jié)，傷及筋脈和骨，氣血運(yùn)行受阻，故出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛不適，這是歷節(jié)病發(fā)生的主要原因；②胃有蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)濕，谷氣實(shí)則胃熱盛，此時(shí)腠理易開(kāi)汗出，若汗出遇風(fēng)或入水中，極易發(fā)生歷節(jié)??；③陰血先虛，風(fēng)邪乘虛而入，損傷血脈，致經(jīng)脈受阻，不通則痛，故關(guān)節(jié)掣痛而活動(dòng)受限；④氣虛濕盛，酒后汗出當(dāng)風(fēng)，講的是個(gè)人體質(zhì)的因素，如肥胖之人雖然形體盛，但氣很虛弱，易受風(fēng)邪侵襲，如果飲酒后出汗當(dāng)風(fēng)，風(fēng)與濕內(nèi)外互結(jié)，停留在筋骨關(guān)節(jié)之間，影響氣血運(yùn)行，造成關(guān)節(jié)疼痛，影響肢體活動(dòng)；⑤過(guò)食酸咸，內(nèi)傷肝腎，講的是飲食的因素，酸味本能補(bǔ)肝，咸味本能益腎，但偏食酸咸，終致肝腎俱傷，精血衰少，而筋脈骨肉失養(yǎng)，致筋骨痿軟而不能行立。

歷節(jié)病的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，其病位在筋骨、關(guān)節(jié)，與肝脾腎等臟關(guān)系密切。此外，體質(zhì)和飲食也是非常重要的致病因素，最終導(dǎo)致了歷節(jié)病的發(fā)生?，F(xiàn)代痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制與代謝、炎癥、免疫和基因等相關(guān)，飲食習(xí)慣是發(fā)病的常見(jiàn)誘因，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［14］。痛風(fēng)是由高血清尿酸引起的，與血清尿酸水平的變化息息相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病的范疇，為臨床上的常見(jiàn)?。?5］。痛風(fēng)發(fā)病與飲食高度相關(guān)，還與家庭遺傳、環(huán)境和個(gè)人體質(zhì)等因素相關(guān)。綜上所述，就病因病機(jī)而言，兩者在很大程度上具有一定的關(guān)聯(lián)性，為臨床治療提供了有效思路。

2 臨床表現(xiàn)

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》第八和第十條均有關(guān)歷節(jié)病的表現(xiàn)，第八條：“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐?！钡谑畻l：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛。”綜條文所述，歷節(jié)病的主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)腫痛、僵硬變形、屈伸困難，最終導(dǎo)致機(jī)體活動(dòng)受限。從臨床表現(xiàn)上看，歷節(jié)病的主要癥狀與痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)大致相符，都是以關(guān)節(jié)疼痛，肢體活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)。由此所得，歷節(jié)病與痛風(fēng)具有一定程度上的關(guān)聯(lián)。

痛風(fēng)是一種晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，由單鈉尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積而引起，與嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄減少引起的高尿酸血癥直接相關(guān)。據(jù)調(diào)查［16］我國(guó)痛風(fēng)的患病率較高，達(dá)1%～3%。痛風(fēng)在不同時(shí)期的常見(jiàn)癥狀包括：①無(wú)癥狀高尿酸血癥期：實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)血尿酸值大于420 μmol/L，未發(fā)現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)；②急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期：此期與高嘌呤飲食明確相關(guān)，以第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)，主要發(fā)生在單關(guān)節(jié)上，發(fā)作迅速，關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，同時(shí)影響肢體的功能。急性發(fā)作能夠自愈，有些病人在數(shù)小時(shí)內(nèi)可緩解，還有一些病人則需要數(shù)天相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間方可緩解；③痛風(fēng)發(fā)作間歇期：此期患者沒(méi)有明顯的表現(xiàn)，治療效果一般較好；④慢性痛風(fēng)期：出現(xiàn)痛風(fēng)石，這是此期的明顯特征，沉積于人體的不同部位處，最常見(jiàn)的情況是出現(xiàn)在第一跖趾關(guān)節(jié)、跟腱、腓骨肌腱、耳廓、鷹嘴囊和指墊等，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。此外，尿酸鹽晶體也可沉積在心肌、心瓣膜、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及眼等部位，進(jìn)而影響這些組織器官的生理功能，對(duì)身體健康造成損傷。

3 治療

“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”［17］。本證由于風(fēng)寒濕邪入侵筋脈、骨肉、關(guān)節(jié)，故治當(dāng)以祛風(fēng)除濕、散寒宣痹為主，佐以滋陰清熱，選用桂枝芍藥知母湯治療。李小娟教授認(rèn)為，古人對(duì)痛風(fēng)認(rèn)識(shí)無(wú)外乎是體虛濕熱，采用桂枝芍藥知母湯以靈活加減，該方廣泛應(yīng)用于痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及各關(guān)節(jié)疼痛中，且具有顯著的療效［18-21］。據(jù)相關(guān)的研究［22］報(bào)道，該方劑可以減輕風(fēng)濕病的癥狀，該功能可能是通過(guò)逆轉(zhuǎn)炎癥免疫系統(tǒng)的失衡，調(diào)節(jié)不同信號(hào)軸之間的連接來(lái)發(fā)揮作用的。在治療骨關(guān)節(jié)炎中，夏聰敏等［23］研究發(fā)現(xiàn)，桂枝芍藥知母湯加減在一定程度上可干預(yù)關(guān)節(jié)軟骨與骨動(dòng)態(tài)平衡的影響，這主要是通過(guò)促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的生長(zhǎng)、修復(fù)、代謝及調(diào)節(jié)全身其他免疫系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的。據(jù)相關(guān)研究和臨床實(shí)踐［24-26］，發(fā)現(xiàn)桂枝芍藥知母湯在很大程度上具有相同或更好的療效和安全性?！安v節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”［27］。烏頭湯方證屬于《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)痹證之痛痹的范疇，本方針對(duì)痛痹、寒痹而設(shè)。更進(jìn)一步說(shuō)，只要辨證為寒濕痹阻證的風(fēng)濕病，就可以運(yùn)用該方劑來(lái)治療，被廣泛用于治療風(fēng)濕性疾病。據(jù)研究［28］發(fā)現(xiàn)，烏頭湯具有抗炎的作用，通過(guò)調(diào)節(jié)DNA甲基化和組蛋白修飾發(fā)揮重要作用。王付教授［29］予烏頭湯合半夏瀉心湯加減治療關(guān)節(jié)痛，臨床效果顯著，他認(rèn)為其證屬“氣虛寒濕痹證”者，以局部疼痛、屈伸困難為表現(xiàn)特征，都可以靈活加減運(yùn)用［30］。因此，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)越來(lái)越受到醫(yī)家的重視，突出了其特色。

從歷節(jié)病與痛風(fēng)的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)的關(guān)系出發(fā)，探討歷節(jié)病的證治，且治療效果明顯，突出了中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，這對(duì)痛風(fēng)的防治具有非常重要的指導(dǎo)意義。在中醫(yī)學(xué)中，關(guān)于痛風(fēng)后期的治療，中醫(yī)藥治療存在一定的不足之處，眾多醫(yī)家只有根據(jù)病因病性，以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血為主要治則，運(yùn)用四物湯和獨(dú)活寄生湯等基礎(chǔ)方靈活加減以治療本病，雖取得了一定的效果，但總體效果仍不理想，仍需進(jìn)一步深入探究。再者，疾病預(yù)防也是中醫(yī)關(guān)注的重點(diǎn)，關(guān)于痛風(fēng)的防治，首先要落實(shí)“預(yù)防”二字。研究［31］發(fā)現(xiàn)，合理飲食可降低痛風(fēng)發(fā)作頻率，改善相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)。痛風(fēng)診療指南中，還包括改善患者的生活方式，并建議保持良好的生活方式［32］。在生活中，應(yīng)該注意控制體重和定期鍛煉，限制酒精和高嘌呤食物，建議多食新鮮蔬菜和適當(dāng)飲水，定期檢測(cè)血尿酸水平和靶器官功能，始終控制在理想范圍內(nèi)（240～420μmol/L），降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。通過(guò)以上方式，可有效減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，有助于防治。

4 結(jié)語(yǔ)

痛風(fēng)易反復(fù)發(fā)作，在中晚期，肝腎虧虛、氣血虧虛的表現(xiàn)更為明顯；此外，久病入絡(luò)，易產(chǎn)生痰濁血瘀病理性產(chǎn)物以影響病情，遷延難愈。歷節(jié)病與痛風(fēng)在病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)方面密切相關(guān)，筆者認(rèn)為，痛風(fēng)的治療可以借鑒其治療原則。由于社會(huì)條件和檢查方法的限制，缺少關(guān)節(jié)外多器官受累的相關(guān)描述，較適宜于早期歷節(jié)病的治療，而對(duì)歷節(jié)病正虛和痰瘀相互交雜的中后期治療，則沒(méi)有給出具體的方藥，需研究人員進(jìn)一步探究。關(guān)于痛風(fēng)的治療，中醫(yī)藥治療取得了顯著的進(jìn)展，且優(yōu)勢(shì)明顯，但是中醫(yī)藥治療現(xiàn)代痛風(fēng)也缺乏一定的規(guī)范，其療效評(píng)價(jià)缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)，需加強(qiáng)完善與提高，這將成為進(jìn)一步研究和發(fā)展的必經(jīng)之路。在此基礎(chǔ)上，堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合，根據(jù)不同病因病機(jī)、證候表現(xiàn)和臨床分期，選擇合適的治療方法，更好地做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。只有這樣，才能更好地改善患者病情，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］RICHETTE P， BARDIN T. Gout［J］. Lancet， 2010，375（9711）：318-328.

［2］徐東，朱小霞，曾學(xué)軍，等.痛風(fēng)診療規(guī)范［J］.中華內(nèi)科雜志，2020（6）：421-426.

［3］LEE S J， HIRSCH J D， TERKELTAUB R， et al. Perceptions of disease and health-related quality of life among patients with gout［J］. Rheumatology，2008，48（5）：582-586.

［4］PASCART T， LIOTé F. Gout： state of the art after a decade of developments［J］.Rheumatology，2019，58（1）：27-44.

［5］高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識(shí)專家組. 中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)［J］. 中華內(nèi)科雜志，2017，56（3）：235-248.

［6］EVANS P L， PRIOR J A， BELCHER J， et al. Obesity， hypertension and diuretic use as risk factors for incident gout： a systematic review and meta-analysis of cohort studies［J］.Arthritis Res Ther， 2018，20（1）：136.

［7］THOTTAM G E， KRASNOKUTSKY S， PILLINGER M H. Gout and Metabolic Syndrome： a Tangled Web［J］. Curr Rheumatol Rep， 2017，19（10）：60.

［8］KUO C F， YU K H， LUO S F， et al. Gout and risk of non-alcoholic fatty liver disease［J］.Scand J Rheumatol，2010，39（6）：466-471.

［9］ROUGHLEY M J， BELCHER J， MALLEN C D， et al. Gout and risk of chronic kidney disease and nephrolithiasis： meta-analysis of observational studies［J］.Arthritis Res The，2015，17（1）：90.

［10］ABELES A M， PILLINGER M H. Gout and cardiovascular disease： crystallized confusion［J］.Curr Opin Rheumatol， 2019，31（2）：118-124.

［11］TUNG Y C， LEE S S， TSAI W C， et al. Association Between Gout and Incident Type 2 Diabetes Mellitus： A Retrospective Cohort Study［J］.Am J Med， 2016，129（11）：17-25.

［12］謝克恭，黃可，石宇，等.桃紅四物湯對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者外周血炎癥因子、氧化應(yīng)激的表達(dá)及生活質(zhì)量的影響［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2019，46（12）：2602-2605.

［13］李海昌，溫成平，謝志軍，等.間歇期及慢性期痛風(fēng)中醫(yī)證候的文獻(xiàn)研究［J］. 中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（10）：2530-2534.

［14］倪青.高尿酸血癥和痛風(fēng)病證結(jié)合診療指南（2021-01-20）［J］.世界中醫(yī)藥，2021，16（2）：183-189.

［15］NAKATOCHI M， KANAI M， NAKAYAMA A， et al. Genome-wide meta-analysis identifies multiple novel loci associated with serum uric acid levels in Japanese individuals［J］. Commun Biol， 2019（2）：115.

［16］曾小峰，陳耀龍.2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2017，39（21）：1823-1832.

［17］歐志學(xué)，靳嘉昌，黃東，等.中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)石12例［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（10）：37-38.

［18］王鼎.桂枝芍藥知母湯加味治療膝關(guān)節(jié)急性滑膜炎臨床療效觀察［D］.昆明：云南中醫(yī)學(xué)院，2018.

［19］李樹(shù)崗，楊德富.桂枝芍藥知母湯治療寒熱錯(cuò)雜型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2018，33（6）：1115-1119.

［20］劉光婭，劉為立.劉為立運(yùn)用桂枝芍藥知母湯治療關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)［J］.湖北中醫(yī)雜志，2018，40（4）：20-22.

［21］謝海毅，陳世康.探討加味桂枝芍藥知母湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效［J］.中醫(yī)臨床研究，2018，10（10）：91-92.

［22］GUO Q， MAO X， ZHANG Y， et al. Correction to： Guizhi-Shaoyao-Zhimu decoction attenuates rheumatoid arthritis partially by reversing inflammation-immune system imbalance［J］.J Transl Med，2020，18（1）：372.

［23］夏聰敏，許波，李剛，等．基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探討桂枝芍藥知母湯治療骨性關(guān)節(jié)炎的分子機(jī)制［J］中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2018，36（11）：2681－2684.

［24］董龍聰，鄧路達(dá)，蘭維婭，等.桂枝芍藥知母湯聯(lián)合常規(guī)西藥對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療的Meta分析［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（11）：25-31.

［25］潘建翔，董龍聰，王剛，等.桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Meta分析［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2018，30（10）：1833-1840.

［26］趙文甲，劉維，吳沅皞.桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效及安全性的Meta分析［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（18）：4435-4440.

［27］何任.金匱要略校注［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：43-46.

［28］LIU Y F， WEN C Y， CHEN Z， et al. Effects of Wutou Decoction on DNA Methylation and Histone Modifications in Rats with Collagen-Induced Arthritis［J］.Evid Based Complement Alternat Med， 2016（2016）：5836879.

［29］王付.烏頭湯與半夏瀉心湯合方辨治關(guān)節(jié)疼痛［J］.中醫(yī)雜志2016，57（6）：524-526.

［30］錢兆豐，王付.王付運(yùn)用烏頭湯經(jīng)驗(yàn)探索［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2018，16（7）：86-89.

［31］李武芬，朱艷，鄭為秀，等.中藥外敷聯(lián)合飲食治療對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效的影響［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2020，47（11）：106-108.

［32］林淑芃.《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》解讀［J］.臨床內(nèi)科雜志，2020，37（6）：460-462.

（收稿日期：2022-07-04 編輯：陶希睿）