賈曉利 宋 婷 申幸偉

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院甲狀腺外科,河南省鄭州市 450000

甲狀腺癌是一種臨床常見惡性腫瘤,且隨著近年來人們生活飲食習慣的變化,其發(fā)病人數(shù)正逐年上升[1]。手術(shù)切除是其有效治療手段,但由于甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)較為特殊,手術(shù)切除范圍較大,部分患者術(shù)后肩頸功能、發(fā)音功能暫時受限,會在一定程度影響患者情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量[2]。因此,于術(shù)后及時給予科學有效的護理措施,對促進患者病情恢復,改善患者生活質(zhì)量尤為重要。接納與承諾療法是一種治療心理、精神疾病的經(jīng)典認知行為療法,通過實施接納、關(guān)注當下等一系列干預措施,以糾正患者錯誤心理認知,幫助患者擁抱痛苦,接納現(xiàn)實,從而努力實現(xiàn)自身價值觀,改善心理靈活性,現(xiàn)已被廣泛應用于乳腺癌、喉癌等癌癥患者護理中,并取得較好護理效果[3]?；诖?本文選取我院甲狀腺癌術(shù)后患者106例,旨在探討以接納與承諾療法為基礎(chǔ)的延續(xù)干預的臨床價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準,選取2019年9月—2021年9月于我院就診的甲狀腺癌患者106例,根據(jù)入院順序分為常規(guī)組(n=53)和研究組(n=53)。常規(guī)組男18例,女35例,年齡21～69歲,平均年齡(49.65±5.87)歲;病程3～35個月,平均病程(20.94±3.87)個月;文化程度:小學及以下14例,中學28例,高中及以上11例;研究組男20例,女33例,年齡22～71歲,平均年齡(50.14±6.27)歲;病程4～37個月,平均病程(21.12±4.34)個月;文化程度:小學及以下17例,中學26例,高中及以上10例;兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:均符合甲狀腺癌相關(guān)診斷標準[4];均經(jīng)影像學、組織學等確診為甲狀腺癌;均已行甲狀腺癌根治術(shù);無精神、認知障礙;患者及近親屬均簽署知情同意書。(2)排除標準:自身免疫性疾病;伴有其他惡性腫瘤;肝、腎、心功能不全者;伴有交流溝通障礙;伴有嚴重傳染性疾病。

1.3 方法 兩組均已行甲狀腺癌根治術(shù)。

1.3.1 常規(guī)組術(shù)后給予常規(guī)護理。(1)密切監(jiān)測患者術(shù)后心率、血壓、呼吸頻率等生命體征,出現(xiàn)異常情況及時匯報主治醫(yī)師處理。(2)護理人員耐心向患者及其家屬講解甲狀腺癌病因、治療方法、治療效果、預后情況等疾病知識,以提高患者疾病認知度,緩解患者焦慮情緒。(3)密切監(jiān)測術(shù)后并發(fā)癥,一旦發(fā)現(xiàn)異常及時進行對癥處理。(4)術(shù)后及時對患者進行疼痛評估,并根據(jù)患者疼痛程度進行針對性護理。(5)給予術(shù)后飲食指導,術(shù)后2周以易消化、易吸收、低蛋白、低脂肪的食物為主,避免加重淋巴漏甚至乳糜漏;若無嚴重并發(fā)癥,便可過渡至正常飲食,多食用新鮮水果蔬菜、雜糧粗糧等,少食用高脂、高膽固醇食物。宜少食多餐,忌暴飲暴食。術(shù)后接受碘131治療的患者還應在治療前4周進行低碘飲食。(6)給予運動指導,囑患者術(shù)后2周左右開始實施慢走、游泳等有氧運動,以提高機體免疫力,促進病情恢復。3次/周。(7)每月進行電話隨訪,了解患者用藥、飲食、運動情況,及時糾正其中錯誤,耐心解答患者疑問。

1.3.2 研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上實施以接納與承諾療法為基礎(chǔ)的延續(xù)干預,具體措施如下:

1.3.2.1 組建接納與承諾療法護理小組:組員包括1名護士長,3名護士。小組成員均具有3年以上甲狀腺癌術(shù)后護理經(jīng)驗,溝通協(xié)調(diào)能力良好,且具有心理咨詢資質(zhì)。由護士長對組員進行接納與承諾療法的培訓與考核,待考核全部合格后開始實施護理工作。

1.3.2.2 接納與承諾療法干預方式:于患者術(shù)后第2天展開護理工作,采用分小組訓練方式,每組5～8人;時間安排在每周一、三、五9:00—10:00或15:00—16:00,地點為醫(yī)院培訓室,每次約60min,共6節(jié)內(nèi)容,具體內(nèi)容如下。

1.3.2.3 接納與承諾療法干預內(nèi)容:(1)接納:護理人員鼓勵患者傾訴疾病為生活帶來的煩惱,并將煩惱歸類后逐一寫于黑板上。待患者傾訴結(jié)束后,護理人員采用激勵性語言引導患者逐一接納自身煩惱與缺陷。如告知患者甲狀腺癌既已成現(xiàn)實,不要抗拒、逃避,否則只會讓自身在不良情緒中越陷越深,無法自拔,應當做人生中的一段特殊經(jīng)歷,感悟、接納,并從中獲得成長。(2)認知解離:指導患者學會將自我從記憶、思想中分離,將思想看作一種外在的文字或語言,學會不受思想控制,而是客觀地注視思想活動。溝通中發(fā)現(xiàn),患者多存在“總感覺別人在議論我的脖子”“我的身體不完整了,肯定不能回歸正常生活了”等思想,從而增加患者負性情緒。此時應及時糾正患者錯誤思想,并囑患者在心中大聲重復“無用”,直至只剩聲音,沒有意義,幫助患者認清“想法”,只是“想法”,不是事實。(3)體驗當下:指導患者關(guān)注此時此刻的心理活動及外部情境,而不是未來或過去;教會患者控制意念、提升專注力的方法,如“吃葡萄干練習”,囑患者將葡萄干拿起,觀察其顏色、形狀、皺褶等特點,想象它的來源、質(zhì)地,用鼻子輕嗅其芬芳,而后將其放入口中,慢慢咀嚼,感受咀嚼到吞咽葡萄干時每一刻細微變化;引導患者敘述生病期間親人朋友對自己的支持與幫助,以幫助患者感受當下,享受社會關(guān)愛。(4)觀察自我:通過指導患者回憶既往戰(zhàn)勝挫折的經(jīng)歷,幫助患者認清概念化自我及觀察性自我。如:“你感覺甲狀腺癌手術(shù)花費巨大,且耽誤家人及子女的工作,如果后續(xù)治療效果不理想,豈不時人才兩空?這是概念化的自我;現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)如此發(fā)達,手術(shù)成功后,只需遵醫(yī)囑規(guī)律用藥,好好休養(yǎng),便可快速回歸社會,減輕家庭負擔,這是觀察性自我?！蓖ㄟ^引導患者認識到自我存在的重要意義,促使患者積極配合護理工作。(5)價值導向:鼓勵患者表述自己所向往的生活方向,如“您康復后想做些什么?”“您理想中的生活是什么樣的?”等,指導患者明確生活方向,對未來充滿希望;同時告知患者由于醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,甲狀腺癌經(jīng)治療后,生存率極高,且手術(shù)瘢痕較小,不影響美觀,以幫助患者調(diào)整心態(tài)。(6)承諾行動:幫助患者制定促進術(shù)后康復的健康生活計劃,并通過延續(xù)性護理監(jiān)督患者落實計劃,具體措施如下:①制定康復計劃:于患者出院當天,根據(jù)患者病情程度、日常生活習慣等為患者制定個性化康復計劃表,包括用藥、飲食、運動、作息等內(nèi)容。并教授患者書寫健康生活日記,即每日記錄當日康復計劃完成情況及自我感覺到的身體變化情況。②實施康復活動:于患者出院當天,教授頸肩部康復運動,包括a.面部運動,用雙手大魚際沿同側(cè)面部下頜角從下往上按摩1min,接著并攏食指、中指、無名指,沿對側(cè)下頜骨自下而上按摩1min,最后以雙手掌大小魚際拍打面部咬肌1min。b.頸部運動,將下頜角分別靠近胸骨柄正中、右側(cè)45°、右側(cè)90°、左側(cè)45°、左側(cè)90°,重復2min,接著將下頜分別靠近左側(cè)肩部180°,右側(cè)肩部180°,來回交替2min。c.肩部運動:首先左右來回交替聳肩2min,接著肩關(guān)節(jié)左右360旋轉(zhuǎn)1min,最后雙手握拳屈肘呈90°,擴胸運動2min。2次/d。同時為患者發(fā)放對應運動光盤,方便患者居家練習。③多方式計劃監(jiān)督:a.建立微信群聊,邀請患者及其家屬加入群聊,囑患者每日于群內(nèi)發(fā)送30s的康復運動視頻,并發(fā)送康復計劃完成情況;護理人員每周末于群內(nèi)表揚康復運動計劃完成良好的前3名,并單獨與康復運動計劃完成不佳的患者進行電話溝通,了解患者未完成計劃的原因,并通過降低計劃難度、調(diào)整計劃頻率等形式鼓勵患者繼續(xù)堅持。b.護理人員以群視頻形式,與患者共同完成頸肩部康復運動,視頻時,由另1名護理人員負責觀察患者運動姿勢是否標準,并對不標準動作及時進行截圖,待運動完成后,由護理人員對不標準動作進行糾正。1次/周。④疑問解答:申請“抗擊甲狀腺癌”公眾號,出院當天邀請患者及其家屬關(guān)注微信公眾號。由護理人員每周以文字、圖片等形式更新甲狀腺癌知識,包括甲狀腺癌病因、臨床癥狀、治療方法、手術(shù)意義及效果、飲食推薦、心態(tài)建設等內(nèi)容,更新后及時推動至微信群,以幫患者及時了解專業(yè)的甲狀腺癌知識,謹防受錯誤信息誤導;每周日在微信群舉行答疑活動,囑患者將生活中的煩惱及疑問發(fā)送至微信群中,護理人員整理歸類后,以文字形式逐一進行解答。兩組均連續(xù)干預3個月。

1.4 觀察指標 (1)于干預前、干預后以肩關(guān)節(jié)功能量表(Constant-Murley)[5]評價兩組肩關(guān)節(jié)功能,包括4個維度,總分0～100分,分值與肩關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。(2)于干預前后采用平面照相法評價兩組頸部側(cè)屈、后伸、旋轉(zhuǎn)、前屈的活動度。(3)于干預前后以接納與行動問卷第2版(AAQ-Ⅱ)[6]評估兩組心理靈活性,共7個條目,采用1～7分的7級評分法,總分7～49分,分值越高,表示經(jīng)驗性回避程度越高。(4)于干預前后以社會影響量表(SIS)[7]評估兩組病恥感,包括4個維度,24個條目,采用1～4分的4級評分法,總分24～96分,得分與病恥感水平呈正相關(guān)。(5)于干預前后以自我護理能力測定量表(ESCA)[8]評估兩組自我護理能力,包括4個維度,43個條目,采用0～4分的5級評分法,總分0～172分,得分與自護能力呈正相關(guān)。(6)以Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)(SQOL)評估兩組生活質(zhì)量,包括5個方面,總分0～10分,得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)功能、ESCA、SQOL評分 干預后與常規(guī)組比較,研究組肩關(guān)節(jié)功能、ESCA、SQOL評分較高(P<0.05),見表1。

表1 兩組干預前后肩關(guān)節(jié)功能、ESCA、SQOL評分比較分)

2.2 頸部活動度 干預后研究組頸部側(cè)屈、后伸、旋轉(zhuǎn)、前屈活動度均高于常規(guī)組(P<0.05),見表2。

表2 兩組干預前后頸部活動度比較

2.3 AAQ-Ⅱ、SIS評分 干預后研究組AAQ-Ⅱ、SIS評分較常規(guī)組低(P<0.05),見表3。

表3 兩組干預前后AAQ-Ⅱ、SIS評分比較分)

3 討論

相關(guān)研究指出,由于甲狀腺癌患者術(shù)后需忍受切口疼痛、并發(fā)癥等生理應激的折磨,且對手術(shù)效果、預后情況較為擔憂,多負性情緒嚴重,心理靈活性較差,且由于術(shù)后頸前切口較為明顯,其會在一定程度增加患者的病恥感[9-10]。但常規(guī)護理中,護理人員主要遵醫(yī)囑滿足患者生理層面的需求,對患者心理需求關(guān)注不足?；诖?本文對甲狀腺癌術(shù)后患者創(chuàng)新性實施以接納與承諾療法為基礎(chǔ)的延續(xù)干預,結(jié)果顯示,研究組心理靈活性、病恥感改善程度均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。接納與承諾療法以心理靈活性為治療核心,運用正念療法、隱喻等手段,從而有效提升患者心理靈活性,減輕情感內(nèi)耗及病恥感。其中接納的學習,可幫助患者客觀對待及接受疾病為生活帶來的煩惱,不為情緒所困;認知解離的學習可使患者將對痛苦的關(guān)注轉(zhuǎn)移至自身價值的實現(xiàn),體驗當下則通過“吃葡萄干練習”幫助患者深刻認識到“回避行為”的實效性;觀察自我可使患者重新認識自我存在的意義,重塑活在當下的狀態(tài);價值導向、承諾行動則幫助患者重塑熱愛生活的價值觀,并在價值觀的引導下客觀對待疾病,積極實施康復活動,從而有效改善心理靈活性,降低病恥感。

良好的飲食、運動習慣有助于患者術(shù)后康復,但常規(guī)護理僅對患者進行簡單的健康生活方式指導,缺乏出院后的監(jiān)督及管理,以致部分患者術(shù)后康復效果欠佳。本文結(jié)果顯示,干預后研究組肩關(guān)節(jié)功能、頸部活動度、自我護理能力、生活質(zhì)量均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。其原因可能在于:通過為患者制定康復生活計劃,指導患者書寫健康生活日記,可幫患者切實看到自身的堅持與進步,從而增強患者健康行為意識;既往研究指出,肩關(guān)節(jié)運動療法可有效改善甲狀腺癌術(shù)后患者的肩頸功能[11-12]?；诖?本文于患者出院后,通過微信群打卡、微信群視頻等形式對患者進行運動監(jiān)督,可幫助患者養(yǎng)成良好運動習慣,且在視頻時及時對患者不規(guī)范的運動進行糾正講解,可充分保證患者運動質(zhì)量,從而更好地促進患者肩頸功能恢復。此外,張璟等[13]在其研究中指出,甲狀腺癌患者多存在信息獲取不足的問題,若患者信息需求未得到滿足,將會在一定程度影響其身心健康及生活質(zhì)量。因此,相較常規(guī)護理干預多將健康教育集中于患者住院期間,本文則借助微信實現(xiàn)了信息的院外延續(xù),通過定期更新微信公眾號,可幫患者隨時隨地獲得專業(yè)信息支持,同時每周于微信群在線答疑,可及時消除患者疑慮,糾正患者錯誤認知,并進一步提升患者自護能力,改善患者生活質(zhì)量,與汲冬冬[14]研究結(jié)果相似。

綜上所述,以接納與承諾療法為基礎(chǔ)的延續(xù)干預可改善甲狀腺癌術(shù)后患者心理靈活性,減輕患者病恥感,提升其自護能力,還可改善患者肩頸功能及生活質(zhì)量。