呂 瀛

天津市職業(yè)病防治院營(yíng)養(yǎng)科 300011

腦卒中是一種急性腦血管疾病,患者大多數(shù)都會(huì)引起吞咽障礙,吞咽障礙與腦卒中部位有很大關(guān)系,如發(fā)生在腦延髓處,就會(huì)導(dǎo)致飲水嗆咳,造成吞咽障礙。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)障礙,給患者預(yù)后帶來嚴(yán)重負(fù)面影響。所以對(duì)腦卒中患者提供有效的康復(fù)措施,對(duì)改善患者的吞咽功能極其重要。有效的早期營(yíng)養(yǎng)支持能夠促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù),避免患者低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良[1]。NRS-2002是臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,其具有操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn),可對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估,從而為腦卒中患者早期營(yíng)養(yǎng)支持方案提供參考意見。針灸作為腦卒中后吞咽功能障礙常用中醫(yī)外治手法,能夠改善口咽部肌肉群功能,提升患者吞咽功能[2]。因此,為了提升腦卒中吞咽困難患者的干預(yù)效果,本文探討了基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合“三廉泉”針刺對(duì)腦卒中吞咽困難患者的療效,具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2021年1月—2022年11月我院收治的90例腦卒中吞咽困難患者分為觀察組與對(duì)照組,每組45例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料對(duì)比無明顯差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入選患者需符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中對(duì)腦卒中的判定標(biāo)準(zhǔn),且確診為吞咽困難;(2)所有患者均簽署同意書;(3)治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并感染性疾病的患者;(2)合并嚴(yán)重精神疾病的患者;(3)臨床資料不完整的患者;(4)不配合研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:采取常規(guī)治療,包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、降血脂、降血壓、穩(wěn)定顱內(nèi)壓以及糾正水電解質(zhì)紊亂等。并根據(jù)患者的病情發(fā)展情況,待血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。待患者病情穩(wěn)定之后,給予患者常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合“三廉泉”針刺治療,具體方法為:(1)基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)支持,所有患者入院后24h由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師依照NRS-2002工具對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查,根據(jù)NRS-2002劃分為營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分(0～1分)、疾病有關(guān)評(píng)分(0～3分)、年齡評(píng)分(0～3分),三者相加的總分為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分?？傇u(píng)分為0分表示無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),暫時(shí)無須營(yíng)養(yǎng)支持,持續(xù)進(jìn)行病情觀察?？傇u(píng)分≥3分表示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要營(yíng)養(yǎng)支持,并同時(shí)結(jié)合患者的消化功能、病情輕重、就醫(yī)史、體格檢查等方面確定患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生原因,從而制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案,待患者病情穩(wěn)定之后,給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。具體措施如下:患者均留置鼻飼管喂養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑采用以蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物為基質(zhì),富含卵磷脂、礦物質(zhì)、維生素、微量元素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸劑(能全力,紐迪希亞制藥有限公司),熱量需求按83～125kJ/(kg·d)計(jì)算。采用重力滴注的方式,初始滴速(第1天)為30～40ml/h,根據(jù)患者有無反流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)調(diào)整,2～3d后增速至70～100ml/h持續(xù)注入。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的用量為第1天500ml,以后每天增加500ml,直至達(dá)到全量1 500ml/d,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持總治療時(shí)間為30d。(2)“三廉泉”針刺,選取豐隆、足三里、合谷、列缺、曲池、翳風(fēng)、風(fēng)池、咽后壁點(diǎn)刺、上廉泉、前廉泉、復(fù)溜、正廉泉、上星透百會(huì)、印堂等穴位。應(yīng)用40mm×0.3mm毫針,復(fù)溜穴應(yīng)用提插補(bǔ)法以滋陰補(bǔ)水,填精益髓;正廉泉穴應(yīng)用毫針直刺2～5分,食指向后,拇指向前,讓針體順時(shí)針旋轉(zhuǎn)360°之后采取以雀啄補(bǔ)法,行針10～20s待局部酸麻脹痛感為宜。前廉泉穴自下向上垂直進(jìn)針,直刺1～1.5寸,提插手法不留針。上廉泉穴應(yīng)用75mm×0.3mm毫針,雙手夾住毫針進(jìn)針,向舌根方向進(jìn)2～2.5寸,應(yīng)用捻轉(zhuǎn)手法,咽喉局部呈現(xiàn)酸麻脹重感為宜。咽后壁點(diǎn)刺以通經(jīng)活絡(luò)利舌,清咽利竅。對(duì)雙側(cè)的翳風(fēng)、風(fēng)池穴應(yīng)用75mm×0.3mm毫針深刺,針刺方向主要為同側(cè)喉結(jié),進(jìn)針的深度2～3寸,應(yīng)用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,1min后待咽喉麻脹感為度。再配合遠(yuǎn)端的豐隆、足三里、合谷、列缺、曲池等穴位針刺。15min行針1次,留針時(shí)間為30min。每天治療1次,5次/周,以1個(gè)月作為1個(gè)周期,共治療30d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):治療后患者吞咽功能及日常生活能力得到明顯改善為顯效;治療后患者吞咽功能及日常生活能力稍微改善為有效;治療后患者吞咽功能及日常生活能力無改善為無效,總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)分別在患者治療前和治療1個(gè)月后應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表(SSA)評(píng)分和功能性經(jīng)口攝食評(píng)價(jià)量表(FOIS)評(píng)價(jià)患者吞咽功能,SSA評(píng)分總分為17～46分,分?jǐn)?shù)越低代表患者吞咽功能越好[4];FOIS評(píng)分為1～7分,分?jǐn)?shù)越高代表進(jìn)食吞咽行為越好,其中1分為不能經(jīng)口進(jìn)食,依賴管飼進(jìn)食;7分為完全經(jīng)口進(jìn)食,沒有限制[5]。(3)采集所有患者治療前和治療1個(gè)月后的靜脈血5ml,離心后,應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),其中包括轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PAB)、血清白蛋白(Alb)和血紅蛋白(Hb)表達(dá)水平。(4)采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量-100量表(WHOQOL-100)評(píng)估兩組患者治療前和治療1個(gè)月后生活質(zhì)量,共6個(gè)維度,24個(gè)子項(xiàng),總分為480分,分值越高表示生活質(zhì)量越好[6]。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.410,P=0.036<0.05),見表2。

表2 兩組臨床療效對(duì)比

2.2 吞咽功能水平 治療后,兩組SSA評(píng)分均降低,且觀察組低于對(duì)照組,FOIS評(píng)分均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組吞咽功能水平對(duì)比分)

2.3 血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 治療后,兩組TRF、PAB、Alb、Hb水平均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

2.4 生活質(zhì)量 治療后,兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比分)

3 討論

本文結(jié)果表明,觀察組治療總有效率明顯更高(P<0.05)。提示采取基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合“三廉泉”針刺能夠提升腦卒中吞咽困難患者的治療效果。這是因?yàn)?以往臨床上對(duì)于腦卒中后吞咽困難患者多采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方式,但如何應(yīng)用尚無明確標(biāo)準(zhǔn)支持。有研究表明[7],早期腸外營(yíng)養(yǎng)能夠改善患者應(yīng)激營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂現(xiàn)象,但是更多的循證研究更支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),認(rèn)為其更加符合生理狀態(tài),能夠避免腸外營(yíng)養(yǎng)造成的負(fù)氮平衡,保護(hù)腸黏膜功能,減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。但孫曉嵐等[8]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)腦卒中患者采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少吞咽困難患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率。因此,本研究選擇基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的早期營(yíng)養(yǎng)支持方案,可更科學(xué)的指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持,可進(jìn)一步改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提升治療效果。另外本研究選擇“三廉泉”針刺組方對(duì)腦卒中后吞咽困難患者進(jìn)行治療,可通過對(duì)相關(guān)穴位刺激改善患者微循環(huán),調(diào)節(jié)腦功能,刺激腦神經(jīng),而且能夠刺激咽部肌肉產(chǎn)生舒縮運(yùn)動(dòng)[9]。另外“三廉泉”中正廉泉為任脈正穴,乃任脈與陰維脈之交,《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》提出可治“口噤,舌根急縮,下食難”,前廉泉和上廉泉均為經(jīng)驗(yàn)穴,兩者位于任脈,且與正廉泉毗鄰,鄰結(jié)喉。因此,選擇對(duì)“三廉泉”進(jìn)行針刺可改善吞咽困難患者的臨床療效。

本文結(jié)果表明,治療前兩組患者SSA、FOIS評(píng)分對(duì)比無明顯差異(P>0.05),治療后兩組SSA評(píng)分均降低,觀察組低于對(duì)照組,FOIS評(píng)分均升高,觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。提示采取基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合“三廉泉”針刺可改善患者吞咽功能。這主要是因?yàn)?通過針刺治療可加強(qiáng)對(duì)患者咽喉部刺激,增加患者局部血液循環(huán),從而促進(jìn)和吞咽相關(guān)神經(jīng)恢復(fù),提升咽喉部肌群協(xié)同作用。同時(shí)針刺治療腦卒中后吞咽困難療效確切、操作簡(jiǎn)便,尤其是針對(duì)年齡大、腦干梗死以及病程長(zhǎng)等現(xiàn)象,早期采取針刺治療吞咽障礙,能夠改善患者吞咽功能。

本文結(jié)果表明,治療后,兩組TRF、PAB、Alb、Hb水平均升高,且觀察組更高(P<0.05);治療后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分也高于對(duì)照組(P<0.05)。以往臨床上對(duì)于營(yíng)養(yǎng)水平的評(píng)價(jià)多以體重、皮褶厚度、脂肪、蛋白質(zhì)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。而由于本研究隨訪時(shí)間較短所以應(yīng)用血清中的各種蛋白質(zhì)水平來評(píng)價(jià)患者治療后的營(yíng)養(yǎng)情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否依然出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況。觀察組患者TRF、PAB、Alb、Hb水平均高于對(duì)照組,也證明了采取于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合“三廉泉”針刺可改善患者營(yíng)養(yǎng)不良情況。這是因?yàn)?NRS-2002可廣泛用于吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)水平評(píng)估,能夠早期發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)不良情況,從而依照實(shí)際情況為患者制定科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案,改善患者營(yíng)養(yǎng)水平,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。另外“三廉泉”針刺的應(yīng)用能夠比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練效果更優(yōu),可促進(jìn)患者吞咽功能早日恢復(fù),早日恢復(fù)飲食多樣化,提升機(jī)體營(yíng)養(yǎng)功能指標(biāo)水平。高翔等[10]研究發(fā)現(xiàn),“三廉泉”針刺能夠改善腦卒中后吞咽功能障礙情況,提升患者生活質(zhì)量,與本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述,對(duì)腦卒中吞咽困難患者采取基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的早期營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合“三廉泉”針刺可提升臨床療效,改善患者吞咽功能障礙,提升機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平與生活質(zhì)量,值得臨床應(yīng)用推廣。