鐘南海 黎名祿 謝海華

【摘要】 目的 探討經(jīng)腹腔鏡與開腹根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的對(duì)比研究。

方法 選取2021年1月至12月間興國縣中醫(yī)院收治的進(jìn)展期胃癌患者60例，根據(jù)不同手術(shù)方案分為觀察組與對(duì)照組，每組30例，對(duì)照組行開腹胃癌根治術(shù)治療，觀察組行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，觀察兩組患者的手術(shù)效果（手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間）、血清腫瘤標(biāo)志物、免疫功能、生活質(zhì)量量表（SF-36評(píng)分）及并發(fā)癥發(fā)生率（切口感染、吻合口瘺、肺部感染、反流性胃炎）等相關(guān)指標(biāo)。

結(jié)果 觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后第1天血清糖類抗原50（CA50）、糖類抗原125（CA125）水平達(dá)到峰值，術(shù)后第7天 CA50、CA125水平降低（P＜0.05），觀察組術(shù)后第1天、第7天CA50、CA125水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后第1天、第7天兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平下降（P＜0.05），且觀察組術(shù)后第1天、第7天CD4+、CD8+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組SF-36總分高于術(shù)前（P＜0.05），且觀察組SF-36總分高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

結(jié)論 腹腔鏡根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌手術(shù)效果理想，并發(fā)癥少，炎癥反應(yīng)輕，可降低免疫抑制，提高術(shù)后生活質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 進(jìn)展期胃癌；腹腔鏡根治術(shù)；開腹根治術(shù)；炎癥；免疫功能；生活質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R735.2?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.02.004

Comparative study of laparoscopic and open radical gastrectomy? in the treatment of advanced gastric cancer

ZHONG Nanhai， LI Minglu， XIE Haihua

（Surgical Department， Xingguo Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xingguo 342400， Jiangxi， China）

【Abstract】 Objective To compare the efficacy of laparoscopic and open radical gastrectomy in the treatment of advanced gastric cancer.

Methods 60 patients with advanced gastric cancer treated in Xingguo Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2021 to December 2021 were selected and divided into study group and control group according to different operative schemes， with 30 cases in each group. The control group were treated with open radical gastrectomy， and the study group were given laparoscopic radical gastrectomy. The operative effects （incision length， intraoperative blood loss， postoperative anal exsufflation time， length of hospital stay）， serum tumor markers， immune function， quality of life scale （SF-36 score）， and the incidence of complications （incision infection， anastomotic leakage， pulmonary infection， reflux gastritis） were observed and compared between the two groups.

Results The incision length， intraoperative blood loss， postoperative anal exsufflation time and length of hospital stay in the study group were all lower than those in the control group， and differences were statistically significant（P<0.05）. Compared with those before operation， the levels of serum carbohydrate antigen 50 （CA50） and carbohydrate antigen 125 （CA125） reached the peak on the 1st day after operation and decreased on the 7th day after operation （P<0.05）， and the levels of CA50 and CA125 on the 1st and 7th day after operation in the study group were lower than those in the control group， respectively （P<0.05）. Compared to those before operation， the levels of CD4+ ，CD8+ and CD4+/CD8+ on the 1st and 7th day after operation? decreased in both groups （P<0.05）， and those in the study group were higher than those in the control group on the 1st and 7thday after operation （P<0.05）. 3 months after operation， the total scores of SF-36 in the two groups were higher than those before operation （P<0.05）， and that in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was lower than that in the control group， and difference was statistically significant （P<0.05）.

Conclusion Laparoscopic radical gastrectomy is effective in the treatment of advanced gastric cancer with few complications and mild inflammatory reactions， and it can reduce immunosuppression， improve postoperative quality of life， and promote postoperative recovery.

【Key words】 advanced gastric cancer; laparoscopic radical operation; open radical gastrectomy; inflammation; immune function; quality of life

胃癌是全球常見的惡性腫瘤之一，而我國是胃癌的高發(fā)地區(qū)，每年該病發(fā)病率與病死率占全球的50%，近年來發(fā)病率逐年升高，使患者生活質(zhì)量下降，甚至威脅其生命安全；部分患者確診時(shí)已為進(jìn)展期，錯(cuò)過了理想治療時(shí)機(jī)［1］。臨床針對(duì)進(jìn)展期胃癌采取的治療方案仍以根治術(shù)為主，開腹根治術(shù)較為常用，但存在創(chuàng)口大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、恢復(fù)時(shí)間長等劣勢(shì)，刺激患者機(jī)體保持高炎癥狀態(tài)，免疫功能受到抑制，影響患者預(yù)后［2-3］。因此，合適的手術(shù)方案對(duì)提高進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平提高，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌的有效性與安全性已被驗(yàn)證，但對(duì)進(jìn)展期胃癌患者炎癥反應(yīng)、免疫功能的影響不明，是否能提高術(shù)后生活質(zhì)量仍待進(jìn)一步探索。基于此，本研究以60例進(jìn)展期胃癌患者作為研究對(duì)象，以開腹胃癌根治術(shù)作為對(duì)照研究，探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至12月間興國縣中醫(yī)院收治的進(jìn)展期胃癌患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《胃癌規(guī)范化診療指南》［4］中進(jìn)展期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT及病理檢查確診；（2）胃壁漿膜層或肌層已見大量癌細(xì)胞；（3）經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者不符合本研究兩種手術(shù)方案的適應(yīng)證；（2）已發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移；（3）采取姑息性手術(shù)方案治療；（4）既往進(jìn)行過腹部手術(shù)；（5）合并甲狀腺功能異常、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿〉龋?、免疫系統(tǒng)疾病（如甲狀腺功能亢進(jìn)）。根據(jù)不同手術(shù)方案分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

對(duì)照組行開腹胃癌根治術(shù)：常規(guī)采用全麻，腹部正中入路，從胸骨劍突到臍下3 cm位置，手術(shù)過程中監(jiān)測(cè)患者腹腔情況，術(shù)中結(jié)扎胃部動(dòng)靜脈，切斷肝左右三角韌帶與迷走神經(jīng)，切除胃大部分或全胃切除。觀察組行腹腔鏡根治術(shù)：術(shù)前行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，體位選擇平臥位，建立氣腹（壓力控制在13 mmHg），并在臍部、鎖骨中線、上腹鎖骨中線、左右中腹部位置約1 cm建立穿刺孔作為輔助操作孔，游離胃結(jié)腸韌帶、大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸，游離時(shí)避免損傷血管，然后將第6組淋巴結(jié)完全清除；把胃十二指腸韌帶被膜打開后，完全暴露出動(dòng)脈并行結(jié)扎處理，將第5、8、12組淋巴結(jié)清除后，對(duì)十二指腸上部采取游離處理，切斷靠近幽門的3 cm處，把胃向上牽拉，完全暴露出動(dòng)脈與腹腔動(dòng)脈，切斷左側(cè)動(dòng)脈后清除第7、9、11組淋巴結(jié)，沿肝臟下緣位置清除小網(wǎng)膜后，把第1、3組淋巴結(jié)清除。在腹部正中位置做介于4～5 cm的切口，給予塑料薄膜保護(hù)切口并將胃提出，進(jìn)行胃大部分或全胃切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)效果（手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間）、炎癥指標(biāo)、免疫功能、生活質(zhì)量量表（SF-36評(píng)分）及并發(fā)癥發(fā)生率（切口感染、吻合口瘺、肺部感染、反流性胃炎）等相關(guān)指標(biāo)。（1）炎癥指標(biāo)：術(shù)前1天及術(shù)后第1天、第7天抽取晨起空腹靜脈血3 mL，離心分離取上清液，通過酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清糖類抗原50（carbohydrate antigen 50，CA50）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）。（2）免疫功能：術(shù)前1天及術(shù)后第1天、第7天抽取晨起空腹靜脈血3 mL，離心分離取上清液，通過流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。（3）SF-36［5］：術(shù)前1天及術(shù)后3個(gè)月采用該量表評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括精神健康、情感職能、社會(huì)功能、活力、總體健康、軀體疼痛、生理職能、生理功能8個(gè)維度，得分介于0～100分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)資料錄入SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，選擇χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料（%）進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料服從正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

2.2 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較

與術(shù)前相比，術(shù)后第1天CA50、CA125水平達(dá)到峰值，術(shù)后第7天CA50、CA125水平降低（P＜0.05），觀察組術(shù)后第1天、第7天CA50、CA125水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

2.3 兩組患者免疫功能比較

與術(shù)前相比，術(shù)后第1天、第7天 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平下降，觀察組術(shù)后第1天、第7天上述指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者術(shù)前SF-36總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組SF-36總分高于術(shù)前（P＜0.01），且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表5。

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.66%，低于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

3 討? 論

我國90%以上的胃癌為進(jìn)展期胃癌，該病主要是腫瘤細(xì)胞侵襲胃壁肌層及以下，手術(shù)是首選治療方案，開腹根治術(shù)雖可清除病灶與淋巴結(jié)，但整個(gè)流程耗費(fèi)大量時(shí)間、創(chuàng)口大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［6-7］。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)水平提升，腹腔鏡根治術(shù)已成為治療進(jìn)展期胃癌的主流術(shù)式，張小然等［8］報(bào)道腹腔鏡手術(shù)更具微創(chuàng)性，較開腹根治術(shù)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。但該術(shù)式用于進(jìn)展期胃癌患者中仍存在不同爭議，基于此本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量更少，手術(shù)切口長度、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均更短，說明腹腔鏡手術(shù)治療更具有優(yōu)勢(shì)。分析原因，腹腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小是其優(yōu)點(diǎn)，在術(shù)中可充分暴露血管，術(shù)野清晰，利于解剖，降低術(shù)后出血，而腹腔鏡是在封閉的腹腔中實(shí)現(xiàn)手術(shù)操作，維持體液減少滲出，同時(shí)對(duì)鄰近臟器無明顯干擾，減少對(duì)胃腸道的刺激，術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間更短，與既往國內(nèi)相關(guān)報(bào)道相符［9-10］。

CA50為唾液酸酯和唾液酸糖蛋白組織成分，其水平在胰腺癌、結(jié)直腸癌等消化道惡性腫瘤發(fā)生時(shí)異常升高［11］；CA125在腫瘤細(xì)胞異常增殖時(shí)顯著升高［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后第1天、第7天CA50、CA125低于對(duì)照組，提示腹腔鏡根治術(shù)后對(duì)患者腫瘤標(biāo)志物水平抑制更好，可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者機(jī)體刺激小，從而影響了患者腫瘤標(biāo)志物水平。臨床已證實(shí)CA125、CA50對(duì)胃癌患者手術(shù)預(yù)后具有評(píng)估價(jià)值［13］，將其作為血清腫瘤指標(biāo)應(yīng)用于手術(shù)預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

臨床發(fā)現(xiàn)，手術(shù)侵入性創(chuàng)傷與免疫功能抑制程度密切相關(guān)，T淋巴細(xì)胞亞群作為免疫系統(tǒng)中關(guān)鍵的淋巴細(xì)胞，在介導(dǎo)免疫應(yīng)答時(shí)至關(guān)重要，CD4+、CD8+作為反映免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)的主要指標(biāo)，而CD4+/CD8+比值低表達(dá)說明患者免疫功能下降［14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第1天、第7天CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，說明開腹根治術(shù)因創(chuàng)傷程度更嚴(yán)重，對(duì)免疫功能抑制更大，提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)更具有優(yōu)勢(shì)，既往李作周等學(xué)者［15］也有相同結(jié)論。

提高癌癥患者生活質(zhì)量已成為治療癌癥的主要目標(biāo)之一，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組SF-36總分高于對(duì)照組，說明腹腔鏡手術(shù)可提高患者生活質(zhì)量，主要是由于該術(shù)式具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，同時(shí)可減輕炎癥刺激，降低對(duì)免疫功能的抑制，綜合多方面提高對(duì)生活質(zhì)量水平的影響。并發(fā)癥是評(píng)估手術(shù)技術(shù)有效性與安全性的關(guān)鍵指標(biāo)之一，本次研究結(jié)果中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，可能與手術(shù)對(duì)鄰近臟器刺激輕、創(chuàng)傷小有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌手術(shù)效果理想，并發(fā)癥少，炎癥反應(yīng)輕，能降低免疫抑制，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，可作為治療進(jìn)展期胃癌的首推術(shù)式。

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（收稿日期：2022-04-27 修回日期：2022-06-16）

（編輯：潘明志）