孫大鵬　劉婧　陳捷　訾聃　陳幼瓊　喬芳芳　申兵　余航　黃帥　譚寒星

摘 要 本研究報道2022年1月貴州省人民醫(yī)院應(yīng)用達(dá)芬奇Xi機器人系統(tǒng)輔助下經(jīng)患者自然腔道治療宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（High-grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL）病變1例，手術(shù)方法采用經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，V-NOTES），同時完成全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)。手術(shù)進(jìn)展順利，總手術(shù)時間為110min，術(shù)中出血量約30ml，術(shù)后6h通氣，手術(shù)無皮膚表面?zhèn)?，術(shù)后無需安置引流管，運用快速康復(fù)外科理念行日間手術(shù)管理，患者次日即可痊愈出院。

關(guān)鍵詞 手術(shù)機器人；單孔腹腔鏡手術(shù)；子宮全切術(shù)；手術(shù)體位；經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)

中圖分類號 R608 R713.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）03-0277-04

Single-port robot-assisted natural orifice transluminal endoscopic surgery in treating high-grade squamous intraepithelial lesion： a case report

SUN Dapeng LIU Jing CHEN Jie ZI Dan CHEN Youqiong QIAO Fangfang SHEN Bing YU Hang HUANG Shuai TAN Hanxing

（1. Operating Room， Guizhou Provincial Peoples Hospital， Guiyang 550001， China; 2.Department of Gynecology，

Guizhou Provincial Peoples Hospital， Guiyang 550001， China）

Abstract A case of cervical high-grade squamous intraepithelial lesion （HSIL） treated with single-port robot-assisted （Da Vinci Xi surgical system） natural orifice transluminal endoscopic surgery in Guizhou Peoples Hospital in January 2022 was reported in this paper. Total hysterectomy and bilateral adnexectomy were performed simultaneously with vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery （V-NOTES）. The surgery was completed smoothly with a total operative time of 110min and intraoperative blood loss of 30ml. Ventilation was performed 6h after surgery. No scars left after surgery. The surgery used no drainage tube after surgery. The patient was discharged next day under the concept of day-surgery.

Key words Surgical robot; Single-port laparoscopic surgery; Total hysterectomy; Surgical position; Vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery

目前，經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，V-NOTES）絕大多數(shù)應(yīng)用于婦科良性病變的治療中，較常規(guī)多孔腹腔鏡和單孔腹腔鏡手術(shù)具有明顯安全性和可靠性，但因手術(shù)空間局限、手術(shù)視野暴露困難，手術(shù)操作常存在一定的難度，故不建議對入門難度高的復(fù)雜婦科手術(shù)進(jìn)行此操作，因而未能得到廣泛普及。達(dá)芬奇手術(shù)機器人憑借其高清的裸眼放大3D立體術(shù)野、靈活的機械臂，以及360°多方位旋轉(zhuǎn)的腕關(guān)節(jié)器械，可以更加精準(zhǔn)、快速地建立入路平臺，并合理利用手術(shù)空間，進(jìn)而降低了手術(shù)操作的難度，同時減少了因操作不便引起的手術(shù)并發(fā)癥。本研究報道了機器人輔助V-NOTES入路全子宮+雙附件切除術(shù)，該術(shù)式術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低，患者創(chuàng)傷更小，康復(fù)時間更短，手術(shù)無瘢痕（皮膚表面無瘢痕），具有臨床推廣價值[1-2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，58歲，因2022年1月參加健康體檢時發(fā)現(xiàn)宮頸篩查指標(biāo)異常，行宮頸活檢術(shù)后診斷為宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（High-grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL）CINⅢ級[3-4]。建議患者辦理入院手續(xù)，進(jìn)行手術(shù)治療，切除病變組織并明確病變性質(zhì)?；颊呒韧小帮L(fēng)濕性心臟病”病史，曾在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院行心臟手術(shù)（二尖瓣置換術(shù)、迷宮手術(shù)、三尖瓣成形術(shù)），術(shù)后長期規(guī)律服用華法林鈉片抗凝治療，該患者凝血功能和心功能較差，故需在心外科、麻醉科、血液內(nèi)科等多學(xué)科會診討論協(xié)助手術(shù)。完善術(shù)前常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，在全身麻醉下行機器人輔助V-NOTES入路全子宮+雙附件切除術(shù)。

1.2 方法

考慮患者年齡偏大，合并癥復(fù)雜，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，減小創(chuàng)面，因此決定使用達(dá)芬奇機器人Xi系統(tǒng)輔助V-NOTES全子宮切除+雙附件切除術(shù)，運用人體的自然孔道進(jìn)入腹腔到達(dá)目標(biāo)組織并進(jìn)行手術(shù)操作。此手術(shù)因不切破空腔臟器、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、無需引流管而被優(yōu)先選擇[5]。

1.2.1 體位及切口入路

術(shù)中使用多功能氣動腳架，患者取優(yōu)化膀胱截石位（如圖1），將手術(shù)臺調(diào)整至頭低腳高位后常規(guī)消毒鋪巾，助手使用陰道拉鉤暴露術(shù)野，對宮頸周圍的陰道黏膜注射水墊后，將達(dá)芬奇機器人Xi系統(tǒng)從患者會陰處完成對接，連接3個8mm Trocar放置操作器械，3號臂為鏡頭孔用于連接鏡頭，2號臂與4號臂為操作孔用于連接有孔雙極鑷與單極手術(shù)彎剪。

1.2.2 建立手術(shù)操作平臺

使用達(dá)芬奇機器人Xi系統(tǒng)在無氣腹開放環(huán)境下緊貼宮頸環(huán)形切開陰道黏膜，連同宮頸筋膜向上推，直至打開膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜，沿子宮頸橫向延伸前后切開3cm切口，經(jīng)陰道置入達(dá)芬奇專業(yè)單孔腹腔鏡操作平臺康基Port（如圖2）；使用具有吸煙功能的恒壓系統(tǒng)（SurgiQuest）建立氣腹，連接達(dá)芬奇機器人Xi系統(tǒng)機械臂與手術(shù)器械，探查盆腔、腹腔、子宮、雙側(cè)附件；運用單極手術(shù)彎剪切斷宮旁組織，根據(jù)病情及患者要求（與患者術(shù)前溝通后確定）的手術(shù)方案行全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)（如圖3）。經(jīng)陰道取出標(biāo)本（如圖4），生理鹽水沖洗盆腔，檢查創(chuàng)面無出血后，排凈CO2氣體，取出單孔腹腔鏡操作平臺，創(chuàng)面切緣周圍注射羅哌卡因減輕術(shù)后疼痛，1-0快吸收免打結(jié)縫線（強生1B401）連續(xù)縫合陰道斷端。

2 結(jié)果

手術(shù)過程順利，總手術(shù)時間為110min（其中機器人對接用時10min，機器人操作時間100min）?；颊呱w征平穩(wěn)，術(shù)中出血量為30ml，整個手術(shù)視野干凈，無滲出液。采取“無引流管化”，對人體干擾少，患者術(shù)后4h疼痛感減輕，腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后6h通氣，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，運用快速康復(fù)外科理念管理，行日間手術(shù)管理，患者次日順利出院。

3 討論

全子宮切除術(shù)是婦科領(lǐng)域最常見的手術(shù)方式，主要包括經(jīng)腹子宮全切術(shù)、經(jīng)陰道子宮全切術(shù)、單孔或多孔腹腔鏡輔助子宮全切術(shù)、機器人輔助子宮全切除術(shù)及經(jīng)陰道自然腔道子宮全切術(shù)等[6]。V-NOTES作為一種新興技術(shù)，結(jié)合了常規(guī)陰道手術(shù)和單孔腹腔鏡的優(yōu)勢。多項研究表明，V-NOTES入路子宮全切術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡和經(jīng)陰道子宮全切術(shù)相比，具有并發(fā)癥少、手術(shù)疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，是一種安全、可行的針對婦科良性疾病的術(shù)式[7]。

在手術(shù)過程中，術(shù)者需對盆腔的解剖結(jié)構(gòu)相對熟悉，而大多數(shù)婦科醫(yī)生有經(jīng)陰道手術(shù)的經(jīng)驗，并熟練掌握經(jīng)陰道腹膜入路手術(shù)技巧，故V-NOTES越來越受到婦科醫(yī)生的歡迎[8]。但對于盆腔有嚴(yán)重粘連的患者，由于直腸損傷的風(fēng)險較高，可能是V-NOTES手術(shù)的禁忌。對于陰道狹窄、腸管重度粘連和子宮下段巨大腫塊的患者，應(yīng)選擇經(jīng)腹腔鏡或開腹手術(shù)。因此，在術(shù)前進(jìn)行仔細(xì)的盆檢并排除嚴(yán)重的盆腔粘連，對于手術(shù)的成功至關(guān)重要。當(dāng)V-NOTES入路全子宮切除術(shù)失敗時，可將首選的V-NOTES手術(shù)轉(zhuǎn)換為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，但經(jīng)陰道子宮全切術(shù)在更快恢復(fù)正常活動、縮短手術(shù)時間和降低尿路損傷發(fā)生率方面似乎優(yōu)于腹腔鏡子宮全切術(shù)。本團(tuán)隊認(rèn)為，在可行經(jīng)陰道子宮全切術(shù)的情況下，應(yīng)考慮將V-NOTES手術(shù)作為首選。

進(jìn)行婦科手術(shù)時存在的關(guān)鍵性技術(shù)難題包括：視野暴露困難、鏡下操作空間狹小、建立入路平臺易失敗、煙霧排放量大、縫合打結(jié)時存在三角缺失而導(dǎo)致的筷子效應(yīng)等[9]。而通過達(dá)芬奇機器人Xi系統(tǒng)輔助單孔腹腔鏡下經(jīng)陰道穹窿入路能有效減少周圍神經(jīng)損傷，具有更加安全、高效、精準(zhǔn)的優(yōu)勢。該手術(shù)過程中，手術(shù)時間不到2h，術(shù)中出血僅30ml，術(shù)后行無管化管理，患者下床活動早，腸道功能恢復(fù)快，排氣時間早，創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率低，康復(fù)時間更短，手術(shù)無瘢痕。同時，本團(tuán)隊對患者進(jìn)行了加速康復(fù)外科的圍手術(shù)期管理，使患者圍手術(shù)期的不適感最小化，患者次日康復(fù)出院。

綜上所述，達(dá)芬奇機器人Xi系統(tǒng)輔助單孔腹腔鏡下經(jīng)陰道穹窿入路行全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)具有安全性、可行性，該技術(shù)處于微創(chuàng)技術(shù)前沿[10]，具有臨床推廣價值。

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