王景濤　廖菁　易躍雄　張蔚

摘 要 外陰癌是較罕見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率占女性生殖道惡性腫瘤的3% ～ 5%，常見于絕經后婦女。2021年2月武漢大學中南醫(yī)院收治了1例老年女性患者，因“外陰惡性腫瘤第3次化療后”入院治療，行“機器人輔助全子宮切除+雙側附件切除+外陰癌根治術+腹腔鏡雙側腹股溝淋巴結清掃術”，術后病理結果確認為外陰鱗狀細胞癌（高分化），隨訪未見明顯局部復發(fā)及轉移，取得了滿意的結果。該手術的實施進一步推動了達芬奇Xi機器人手術系統(tǒng)輔助腹腔鏡在外陰癌手術中的應用，但其安全性、有效性及遠期療效需要進一步隨訪及擴大樣本量進行探討。

關鍵詞 外陰癌；鱗狀細胞癌；機器人輔助手術；腹腔鏡

中圖分類號 R608 R737.35 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）03-0271-06

Robot-assisted laparoscopic surgery combined with transvaginal surgery for vulvar squamous cell carcinoma： a case report

WANG Jingtao， LIAO Jing， YI Yuexiong， ZHANG Wei

（Department of Obstetrics and Gynecology， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan 430071， China）

Abstract Vulvar cancer is one of the rarest gynecological malignancies， which accounts for 3%～5% of female reproductive malignancies and commonly found in postmenopausal women. In February 2021， an elderly female patient who was admitted to Zhongnan Hospital of Wuhan University due to vulvar malignant tumor after the third chemotherapy. Robot-assisted hysterectomy+bilateral salpingo-oophorectomy+radical resection of vulvar carcinoma+laparoscopic bilateral inguinal lymph node dissection were performed. Vulvar squamous cell carcinoma was confirmed by postoperative pathology results （highly differentiated）， and no obvious local recurrence or metastasis were observed in follow-up. The clinical efficacy of Da Vinci Xi robot-assisted laparoscope in treatment of vulvar cancer was further confirmed by this report. However， further follow-up and larger sample size are needed to confirm its safety， effectiveness and long-term efficacy.

Key words Vulva cancer; Squamous cell carcinoma; Robot-assisted surgery; Laparoscope

外陰癌（Vulva Cancer）是較罕見的婦科惡性腫瘤之一，僅占婦科惡性腫瘤的3%～5%，多發(fā)生于絕經后的老年婦女[1]。該疾病的病理類型主要是鱗狀細胞癌（占90%），其他包括黑色素瘤、基底細胞癌、Paget病等[2]。目前，多數(shù)學者認為人乳頭狀瘤病毒（Human Papillomavirus，HPV）是其發(fā)病的主要原因，此外還可能與外陰硬化性苔蘚、扁平苔蘚、鱗狀細胞異常增生、外陰慢性皮膚病、自身免疫性疾病及年齡等有關[3]。大部分患者就診時沒有癥狀，部分患者可能有瘙癢、灼燒、疼痛或出血。癌灶以大陰唇最多見，其次為小陰唇、陰蒂、尿道口等[4]。外陰癌的治療以手術為主，輔以放化療。腹股溝淋巴結是其轉移的第一站淋巴結，外陰廣泛性切除術+開放性腹股溝淋巴清掃術作為傳統(tǒng)的外陰癌根治性手術，雖然有較好的減瘤效果，但術后較多的并發(fā)癥（如腹股溝區(qū)切口感染、切口裂開、切口瘢痕攣縮、淋巴囊腫、淋巴水腫等）嚴重影響患者的生活質量。近年來，逐漸發(fā)展起來的腹腔鏡技術極大降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生率。

隨著技術的進步和微創(chuàng)理念的不斷深入，腹腔鏡的局限性也逐漸顯露，如二維視野難以準確定位，套管放大了器械的震顫等。達芬奇Xi機器人打破了傳統(tǒng)腹腔鏡的局限性，其真實的三維立體圖像、可放大10～15倍的三維視覺，7個自由度搭配540°旋轉的操作臂，以及顫動過濾系統(tǒng)和動作定標系統(tǒng)[5]，進一步確保了手術操作的精確性，成為婦科微創(chuàng)手術的新選擇，這極大地推動了婦科手術的發(fā)展。本研究采用達芬奇Xi機器人手術系統(tǒng)完成首例外陰癌（Ⅲ期）廣泛外陰切除術、前哨淋巴結繪圖活檢+雙側腹股溝淋巴結切除術，術后取得滿意療效，現(xiàn)回顧總結以供同道參考。

1 病例資料

患者，女，62歲，近30年來時發(fā)外陰瘙癢，診斷外陰白斑，期間口服藥物，療效欠佳，5年前發(fā)現(xiàn)外陰腫物，起初腫物較小，期間定期復查。近1年發(fā)現(xiàn)腫物長大，近1月出現(xiàn)外陰瘙癢加重，伴局部皮膚破潰、紅腫、疼痛。外陰活檢：高分化鱗癌不能除外?；颊哂?021年2月在本院進行3個周期TP方案化療為紫杉醇（國藥準字H10980069，劑量為175mg/m2）+順鉑（國藥準字H37021356，劑量為75mg/m2）聯(lián)合靜脈滴入。婦檢：外陰可見多發(fā)菜花樣腫塊，表面附膿苔，累及雙側大陰唇及會陰后方直腸前，尿道口顯示不清，陰道進入困難，無法暴露，觸診陰道壁上段尚光滑，未觸及明顯結節(jié)，外陰腫塊質中，大小約10cm×5cm。腫瘤標志物：鱗狀細胞癌抗原1.93ng/ml↑。婦科腫瘤MRI：外陰腫物，較前縮小，宮頸黏膜增厚，雙側腹股溝增多稍大淋巴結；左側髂血管旁結節(jié)，淋巴管囊腫可能。排除治療禁忌，臨床診斷為：外陰惡性腫瘤第3次化療后。

2 手術方法

經與患者及其家屬溝通，簽署知情同意書后行“機器人輔助全子宮切除+雙側附件切除+外陰癌根治術+腹腔鏡雙側腹股溝淋巴結清掃術”?；颊咝g前準備與同類型常規(guī)手術相同。

2.1 術前準備

麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)手術野消毒，鋪巾。

2.2 陰式子宮切除術

宮頸鉗鉗夾宮頸。金屬導尿管導尿，并探清膀胱附著于宮頸處及陰道前壁，于宮頸外口上方約2.0cm處環(huán)形切開陰道黏膜，分離黏膜下組織，將膀胱宮頸間隙分離，上推膀胱，分離宮頸直腸間隙，下推直腸。打開膀胱子宮反折腹膜，打開子宮直腸反折腹膜。分別鉗夾、切斷，縫扎子宮主韌帶、骶韌帶及宮旁組織，鉗夾宮旁血管，切斷后雙重結扎，取出子宮標本，連續(xù)縫合關閉腹膜及陰道殘端。

2.3 腹股溝淋巴結清掃術

采用達芬奇Xi機器人手術系統(tǒng)進行手術，機器人操作平臺位于患者足部左側，手術執(zhí)行系統(tǒng)位于患者頭部左側。手術采用機器人經下腹部皮下入路術式進行，于臍輪下緣做一個10mm穿刺孔，逐層切開皮膚直至腹膜，將Trocar朝向一側腹股溝方向斜行插入皮下間隙為鏡頭孔，置入鏡頭后進一步鈍性分離皮下組織間隙，以14mmHg壓力注入CO2建立皮下氣腔，于臍旁8～10cm處向下2cm位置開直徑約10mm小孔作為1號臂孔；于臍恥連線中點處開直徑約10mm小孔作為2號臂穿刺孔，并于麥氏點/反麥氏點開輔助孔。手術器械采用雙極電凝與單極電剪或超聲刀，隨后調整CO2氣壓為8～10mmHg后開始右側腹股溝淋巴結清掃術（如圖1）。從腹外斜肌表面開始，自上而下至腹股溝韌帶分離淋巴及脂肪組織，外側至髂前上棘，內側至恥骨結節(jié)，切開闊筋膜至隱靜脈孔，暴露大隱靜脈及屬支，切除大隱靜脈周圍淋巴結。切開縫匠肌及內收肌表面闊筋膜，切除縫匠肌和內收肌之間的淋巴結組織，直達股三角頂端。為保證機械臂的操作空間及減少相互碰撞，可將其擺放于患者兩腿之間，1、2號機械臂盡量張開，手術臺旁助手應在機械臂活動受限時及時手動靈活調整機械臂角度及進入腹腔的深度，必要時手動交換1、2號臂的器械。右側腹股溝淋巴結清掃結束后留置右側皮下引流管。同法處理左側腹股溝淋巴結。

2.4 外陰癌根治術

患者改截石位，常規(guī)消毒鋪巾，左側外陰可見5cm×3cm菜花樣贅生物，侵及左側大陰唇（如圖2A）。在會陰部兩側分別做兩條對稱的弧形切口。外側切口距離會陰病灶始于約3cm，始于陰蒂上方，向兩側呈橢圓形沿大陰唇外側下直達會陰體外側方，匯合于會陰后聯(lián)合。內側切口起始于尿道口上緣及兩側，經處女痕內1cm。使用電刀沿外側切口分離皮膚及皮下組織，達會陰后聯(lián)合。兩側沿深筋膜表面分離至接近陰道口兩側的內切口處，沿內切口切開陰道兩側黏膜，并向上下適當延長。分離尿道上方的軟組織及陰道后壁黏膜，沿內側切口線將整個外陰切除。用2-0可吸收線間斷縫合恥骨聯(lián)合前及尿道口上方皮下組織，再使用3-0可吸收線進行皮內縫合。用2-0可吸收線間斷縫合陰道口兩側及陰道后聯(lián)合皮膚黏膜（如圖2B）。

2.5 術中一般情況

手術順利，麻醉效果好，患者生命體征平穩(wěn)，術中出血200ml，尿液約500ml，色清?；颊咝g畢麻醉復蘇后安返病房。

3 結果

術后病理結果：外陰鱗狀細胞癌（高分化），組織表皮角化過度，顆粒層增生，真皮淺層顯著帶狀慢性炎性細胞浸潤，符合“外陰白斑”之改變。免疫組化檢測：表皮Ki-67（Li約20%），P16（-），P53（-）。送檢雙側腹股溝淋巴結（共12枚）未見癌轉移。病理分期：pT1bNOMx5；慢性宮頸炎；老年萎縮性子宮內膜（如圖3）。

4 討論

外陰癌主要采用手術治療為主、放化療為輔的綜合治療。該患者術前檢查已完善，無手術禁忌，且術前診斷明確為“外陰惡性腫瘤第3次化療后”，符合手術指征。手術切緣的寬窄是影響外陰局部復發(fā)的最重要因素，為達到鏡下切緣超過8mm的要求，指南推薦大體手術切緣距離病灶1～2cm[6]?？紤]到該患者病灶位于距離尿道口約3cm，未侵及尿道，且患者訴無血尿及排尿不暢，膀胱鏡檢查結果未見異常，因此該患者無需行尿道部分切除，術后囑患者定期復查，密切隨訪。由于外陰癌的生長特點為局部浸潤較廣泛，且可多點發(fā)生，淋巴結轉移的傾向較大，其早期（Ⅰ～Ⅱ期）的腹股溝淋巴結轉移率即可高達5%～30%[7]。一直以來腹股溝淋巴結清掃術被認為是治療外陰癌腹股溝區(qū)域淋巴結轉移的金標準，因此對該患者考慮實施機器人輔助腹腔鏡下前哨淋巴結活檢、雙側腹股溝淋巴結清除術，而該患者盆腔未見可疑淋巴結，故該患者無需盆腔淋巴結清除。

該患者的MRI婦科腫瘤全套檢查提示“宮頸黏膜增厚”，雖然其他檢查并未提示宮頸有明確的病變已達到必須要切除子宮的標準，但考慮到該患者絕經后宮頸黏膜增厚，不排除潛在病變可能，外陰癌術后也可能存在外陰瘢痕攣縮，從而增加了后期對宮頸病變隨訪篩查的困難，因此與患者充分溝通行經陰道全子宮切除術。遂多學科會診后同意實施“機器人輔助全子宮切除+雙側附件切除+外陰癌根治術+腹腔鏡雙側腹股溝淋巴結清掃術”，術后繼續(xù)輔助放化療。晚期外陰癌應根據(jù)腹股溝淋巴結情況確定后續(xù)處理方案，若術前未發(fā)現(xiàn)可疑轉移淋巴結，行雙側腹股溝淋巴結切除術；術前已明確淋巴結陽性者，建議僅切除腫大的淋巴結，術后給予腹股溝和盆腔放療，盡量避免系統(tǒng)性淋巴結切除術[8]。

20世紀40年代，美國學者Taussig和Way最早提出實施廣泛外陰切除術聯(lián)合腹股溝淋巴結清掃術治療外陰癌[9]。國內外婦科腫瘤學者相繼在外陰癌患者中開展了腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術[10-13]，且隨著腔鏡器械的不斷進步和手術技術的不斷提高，機器人輔助腹股溝淋巴結切除術的報道逐漸增多[14-15]。在該病例中，使用了達芬奇Xi機器人輔助腹腔鏡完成前哨淋巴結繪圖活檢加雙側腹股溝淋巴結切除術，進一步證實了機器人輔助前哨淋巴結定位和腹股溝淋巴結清掃在外陰癌治療中的安全性和可行性。

該患者在隨訪期間未出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥，如血管損傷、淋巴水腫等。同樣有相關研究表明達芬奇機器人手術系統(tǒng)可以減少手術相關并發(fā)癥[16]，分析其原因，可能得益于機器人手術系統(tǒng)的優(yōu)越性，該系統(tǒng)具備視野穩(wěn)定性和EndoWrist系統(tǒng)靈活性，使術者自行控制鏡頭，無需助手扶鏡，且鏡頭臂絕對固定，Trocar不會滑脫，同時機械臂可自動過濾術者不自主的手部顫動[17]；與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機器人手術系統(tǒng)的術野更加清晰、穩(wěn)定。本例手術選擇在臍輪下緣、臍旁8cm、臍恥連線中點、麥氏點/反麥氏點做一輔助操作孔，置入Trocar后進行腹股溝區(qū)操作，同時女性的腹壁較為松弛、易突破，可以獲得良好的手術視野暴露。當發(fā)現(xiàn)淋巴結有轉移需加行盆腔淋巴結清掃術時，則不用增加穿刺孔、更換患者體位及調整器械的位置。開展腹股溝區(qū)淋巴清掃術可以縮短手術時間，同時也可減少對患者下肢血管神經的損傷及功能的影響。

為了避免和減少術中或術后并發(fā)癥的發(fā)生，術者要充分利用達芬奇手術系統(tǒng)的優(yōu)勢，縮短學習曲線。術者操作時應仔細謹慎，盡量減少電器械的燒灼范圍，對于軟組織和大的淋巴管殘端應盡量結扎閉合；同時應盡量避免損傷小血管，并在術后指導患者積極活動。在廣泛外陰切除術中，若切除過多的皮下組織，造成局部組織縫合后張力過大，以及切口裂開等愈合不良的發(fā)生率就會增加，因此術中應注意合理適度切除皮下組織。另外，術后要定期進行傷口換藥，減少切口感染。

5 結論

外陰鱗癌的治療需要保證個體化手術的有效性，應根據(jù)癌灶的大小和位置、與鄰近器官的關系，癌灶基底浸潤的深度，有無淋巴管及血管的侵犯，癌組織的病理分化程度，腹股溝淋巴結有無轉移，有無并發(fā)癥及患者的全身情況等全面考慮手術方案。手術方案需遵循“最大限度去除病灶，最大可能保留功能”的原則，同時結合化療、放療，提高患者的生存率，真正做到個體化治療[6]。而機器人輔助腹腔鏡手術作為一種新興的微創(chuàng)外科手術方式，由于其手術系統(tǒng)的優(yōu)越性，理論上更適合于腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術，這一觀點已被一些臨床研究證實。同時應注意，對于達芬奇機器人輔助腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術的遠期療效，仍需多中心、大樣本、前瞻性的研究進一步論證。

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