王繼川　劉新　周樹平　李娟

摘 要 目的：觀察放大鏡目測(cè)法聯(lián)合三磷酸腺苷（Adenosine Triphosphate，ATP）生物熒光法在腹腔鏡手術(shù)器械清洗效果檢測(cè)中的作用。方法：選擇清洗后擬行低溫等離子滅菌的腹腔鏡手術(shù)器械72套，每套12件，隨機(jī)分為三組，每組288件。A組采用放大鏡目測(cè)法，B組采用裸視目測(cè)法聯(lián)合ATP生物熒光法，C組采用放大鏡目測(cè)法聯(lián)合ATP生物熒光法，檢測(cè)并記錄各組器械的清洗不合格情況，記錄B組和C組每套器械的檢測(cè)費(fèi)用。結(jié)果：檢測(cè)出清洗不合格的器械分別為A組11件（3.8％）、B組23件（8.0％）、C組25件（8.7％），B組和C組檢測(cè)出的器械清洗不合格率明顯高于A組（P<0.05）；C組每套器械的平均檢測(cè)費(fèi)用為（802.08±35.63）元，明顯低于B組的（825.42±41.18）元（P<0.05）。結(jié)論：放大鏡目測(cè)法聯(lián)合三磷酸腺苷生物熒光法檢測(cè)結(jié)果客觀可靠，靈敏度高，檢測(cè)費(fèi)用低，適用于腹腔鏡手術(shù)器械清洗效果的日常監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)加測(cè)或定期抽查。

關(guān)鍵詞 放大鏡目測(cè)法；三磷酸腺苷；生物熒光法；腹腔鏡手術(shù)器械；器械清洗

中圖分類號(hào) R197.39 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）03-0246-06

Analysis of the visual inspection with magnifying lens combined with adenosine triphosphate bioluminescence assay in the cleaning effect detection of laparoscopic surgical instruments

WANG Jichuan， LIU Xin， ZHOU Shuping， LI Juan

（Department of Sterile Supply Room， the Reproductive Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530029， China）

Abstract Objective： To observe the role of visual inspection with magnifying lens combined with adenosine triphosphate （ATP） bioluminescence assay in the detection of the cleaning effect of laparoscopic surgical instruments.?Methods： 72 sets of laparoscopic surgical instruments （12 pieces in each set）were selected to be sterilized by low-temperature plasma after cleaning and randomly divided into three groups， with 288 pieces in each group. visual inspection with magnifying lens was used in Group A， visual inspection combined with ATP bioluminescence assay were used in Group B， and visual inspection with magnifying lens combined with ATP bioluminescence assay was used in Group C to detect and record the cleaning failure of instruments in each group， and the detection cost of each set of instruments in Group B and Group C were also recorded. Results： 11 （3.8%）， 23 （8.0%） and 25 （8.7%） pieces of instruments in Group A， Group B and Group C respectively were detected as failing to clean， the failure rate of instrument cleaning detected in Group B and Group C was significantly higher than that in the Group A （P<0.05）. The average testing cost per set of devices in Group C was （802.08 ±35.63）CNY， which was significantly lower than that in the Group B （825.42±41.18） CNY（P<0.05）. Conclusion： The combination of visual inspection with magnifying lens and ATP bioluminescence assay is an objective and reliable method with high sensitivity and low cost， which is suitable for routine monitoring， additional testing or periodic spot checking the cleaning effect of laparoscopic surgical instruments.

Key words Visual inspection with magnifying lens;? Adenosine triphosphate;? Bioluminescence assay;? Laparoscopic surgical instrument;? Instrument cleaning

研究顯示，清洗不徹底的醫(yī)療器械表面容易生成生物膜，影響消毒滅菌因子的作用，使器械消毒滅菌失敗，導(dǎo)致嚴(yán)重的院內(nèi)感染，因此必須對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗效果檢查[1]。傳統(tǒng)的器械清洗效果檢查方法主要是使用目測(cè)法，此方法簡(jiǎn)單易行，但檢查結(jié)果的主觀性較強(qiáng)，容易出現(xiàn)假陰性，尤其是在檢查有特殊結(jié)構(gòu)的腹腔鏡手術(shù)器械時(shí)。三磷酸腺苷（Adenosine Triphosphate，ATP）生物熒光法是通過(guò)檢測(cè)器械上殘留物中的ATP來(lái)判斷清洗質(zhì)量，在檢查器械清洗效果方面靈敏度更高，結(jié)合放大鏡目測(cè)法能更有效的檢查器械的清洗效果。目前關(guān)于放大鏡目測(cè)法聯(lián)合ATP生物熒光法在評(píng)價(jià)手術(shù)器械清洗效果方面的報(bào)道較少，本研究擬觀察此方法在腹腔鏡手術(shù)器械清洗效果檢測(cè)中的作用。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象與清洗方法

選取2021年10月—2022年6月手術(shù)結(jié)束后擬行低溫等離子滅菌的腹腔鏡手術(shù)器械72套，每套12件，隨機(jī)分為三組，每組24套共288件。所有器械均按照國(guó)家頒布的WS310.2-2016清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范[2]中的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行清洗。主要步驟包括：①?zèng)_洗：將充分拆卸后的器械置于15℃～30℃的流動(dòng)水下沖洗，其中器械管腔內(nèi)部及關(guān)節(jié)縫隙結(jié)構(gòu)使用壓力水槍沖洗，初步去除污染物。②洗滌：將沖洗完成的器械放到超聲清洗器內(nèi)，利用超聲波的空化效應(yīng)使器械表面上的污漬松動(dòng)剝落，再將器械放到含有全效多酶清洗劑（大連萊恩醫(yī)療工業(yè)有限公司）的清洗液中浸泡，然后在液面下對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行手工刷洗、擦洗。③漂洗和終末漂洗：將洗滌后的器械用流動(dòng)水沖洗漂洗，再用電導(dǎo)率≤15?S/cm（25℃）的純化水進(jìn)行終末漂洗，其中器械管腔內(nèi)部及關(guān)節(jié)縫隙結(jié)構(gòu)使用壓力水槍沖洗。④干燥：用氣槍將終末漂洗后器械表面及管腔的水進(jìn)行初步吹干，然后放到烘干機(jī)內(nèi)進(jìn)行烘干。

1.2 檢測(cè)方法

檢測(cè)三組器械的清洗效果。A組采用放大鏡目測(cè)法：使用帶光源的10倍放大鏡，仔細(xì)觀察器械內(nèi)、外表面及其關(guān)節(jié)、齒牙等，另外對(duì)管腔內(nèi)部的檢查使用通白條方法，即使用白色的純棉白條卷成細(xì)條伸到管腔內(nèi)部，旋轉(zhuǎn)并從管腔另一頭拉出，放大鏡下仔細(xì)觀察白條，若器械及白條上有組織、血漬、污漬、水垢、銹斑等為清洗不合格。B組采用裸視目測(cè)法聯(lián)合ATP生物熒光法，即不使用放大鏡進(jìn)行目測(cè)檢查（步驟與A組相同），器械及白條上有組織、血漬、污漬、水垢、銹斑等為清洗不合格。將檢查合格的器械再用ATP生物熒光法檢查：使用蒸餾水濕潤(rùn)后的專用采樣拭子在手術(shù)器械表面及關(guān)節(jié)、縫隙、銜接部分進(jìn)行涂擦，并將拭子伸到器械的管腔內(nèi)部往返并轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)行取樣，然后將采樣拭子放回含拭子液的試管內(nèi)搖晃，再放到ATP熒光檢測(cè)儀（龜甲萬(wàn)Lumitester PD ATP 熒光檢測(cè)儀，日本）中測(cè)定相對(duì)光單位值（Relative Light Unit，RLU），RLU≥200為清洗不合格。C組采用放大鏡目測(cè)法聯(lián)合ATP生物熒光法，先用帶光源的10倍放大鏡目測(cè)法檢查（方法和步驟與A組相同），然后將檢查合格的器械再用ATP生物熒光法檢查（方法和步驟與B組相同），器械表面有組織、血漬、污漬、水垢、銹斑，或者RLU≥200為清洗不合格。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄器械的術(shù)后放置時(shí)間（手術(shù)使用結(jié)束后到?jīng)_洗前的時(shí)間）、沖洗時(shí)間、洗滌時(shí)間、漂洗和終末漂洗時(shí)間、干燥時(shí)間；記錄三組不同檢測(cè)方法下檢測(cè)出的器械清洗不合格情況；記錄B、C兩組檢測(cè)每套器械所需的費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，方差不齊時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以件（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 器械清洗的一般情況比較

三組器械術(shù)后放置時(shí)間、沖洗時(shí)間、洗滌時(shí)間、漂洗和終末漂洗時(shí)間、干燥時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），各組器械處理的一般情況一致，具有可比性（見(jiàn)表1）。

2.2 器械清洗檢測(cè)結(jié)果及檢測(cè)費(fèi)用比較

A組檢測(cè)出不合格的器械11件，不合格率為3.8%，其中穿刺套管2件，分離鉗3件，剪刀2件，電凝鉤3件，持針器1件。B組檢測(cè)出不合格的器械23件，不合格率為8.0%，其中穿刺套管6件，分離鉗5件，剪刀4件，吸引器頭3件，電凝鉤2件，持針器3件。C組檢測(cè)出不合格的器械25件，不合格率為8.7%，其中穿刺套管7件，分離鉗6件，剪刀3件，吸引器頭4件，電凝鉤3件，持針器2件。B組和C組檢測(cè)出器械的不合格率明顯高于A組（P<0.05），見(jiàn)表2。使用C組方法每套器械的檢測(cè)費(fèi)用為（802.08±35.63）元，明顯低于B組的（825.42±41.18）元（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

常用的器械清洗方法包括手工清洗和機(jī)器清洗，但無(wú)論何種方法均不能保證全部的器械都能完全清洗干凈，特別是重復(fù)使用的器械容易出現(xiàn)磨損，組織、血塊等異物更容易沉積在磨損處導(dǎo)致清洗不干凈[3]。腹腔鏡手術(shù)器械有細(xì)長(zhǎng)狹窄的管腔及復(fù)雜的關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，組織碎片、血液、分泌物等污染物沉積于器械上時(shí)清潔難度大，異物容易殘留于器械上干擾殺菌劑的殺菌活性，殘留物也可以作為物理屏障保護(hù)微生物使得器械消毒滅菌不合格[4]。因此，必須要對(duì)重復(fù)使用的手術(shù)器械進(jìn)行清洗質(zhì)量的檢查，以便發(fā)現(xiàn)清洗不合格的器械，改進(jìn)和優(yōu)化器械清洗的各個(gè)環(huán)節(jié)。

裸視目測(cè)法和借助帶光源的放大鏡目測(cè)法是國(guó)家衛(wèi)健委要求的最基本的器械清洗質(zhì)量檢測(cè)方法[5]。但裸視目測(cè)法容易受到個(gè)人視力等主觀因素影響，檢查結(jié)果容易出現(xiàn)假陰性。放大鏡目測(cè)法操作簡(jiǎn)單易行，只需要廉價(jià)的設(shè)備，很快能得出檢查結(jié)果，檢出更多清洗不合格的器械，尤其是在檢查有凹凸不平表面的器械時(shí)。但放大鏡的放大倍數(shù)有限，一些管腔類器械的內(nèi)表面以及器械的關(guān)節(jié)等特殊復(fù)雜的結(jié)構(gòu)也難以在放大鏡下觀察清楚，因而此方法的檢查結(jié)果也有較高的假陰性率[6]。本研究發(fā)現(xiàn)A組檢查出清洗不合格的器械較少，只有11件（3.8%），較高的假陰性率主要與視力、放大鏡放大倍數(shù)有限以及器械的特殊結(jié)構(gòu)等因素影響有關(guān)。

近年來(lái)ATP生物熒光法逐漸應(yīng)用于器械清洗效果的檢測(cè)中，此檢測(cè)方法操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)速度快、檢測(cè)結(jié)果客觀可靠，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)清洗過(guò)程中的各個(gè)步驟，及時(shí)發(fā)現(xiàn)清洗過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題并改進(jìn)清洗流程，提高器械的清洗質(zhì)量，保障器械的滅菌效果及患者的安全[7-9]。ATP生物熒光法的原理是通過(guò)專用拭子提取殘留在器械上的組織物碎片、血污、分泌物或微生物后，將提取物中的ATP與熒光素酶反應(yīng)生成激活態(tài)的氧化熒光素，產(chǎn)生熒光。由于殘留物的量與熒光數(shù)值密切相關(guān)，因此根據(jù)檢測(cè)儀測(cè)得的RLU就可以判斷殘留物的量[10]。本研究結(jié)果顯示B組與C組檢測(cè)出清洗不合格的器械分別為23件（8.0%）、25件（8.7%），均明顯高于A組的檢測(cè)結(jié)果（P<0.05），證明裸視目測(cè)法聯(lián)合ATP生物熒光法和放大鏡目測(cè)法聯(lián)合ATP生物熒光法在腹腔鏡手術(shù)器械清洗質(zhì)量檢查中有更高的靈敏度，檢測(cè)結(jié)果更加客觀可靠。B組和C組檢測(cè)出管腔類器械的清洗不合格數(shù)量較多，其主要原因是重復(fù)使用的器械的內(nèi)表面可能會(huì)出現(xiàn)磨損，污物沉積在磨損處后清洗難度和清洗效果檢測(cè)難度均增加，目測(cè)法檢測(cè)時(shí)容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。而ATP生物熒光法可以使用采樣拭子在器械的管腔內(nèi)部進(jìn)行取樣，能更好的發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)部的殘留物。因此，目測(cè)法聯(lián)合ATP生物熒光法特別適用于管腔類器械清洗效果的重點(diǎn)加測(cè)或定期抽查，或根據(jù)檢測(cè)結(jié)果改進(jìn)清洗方法，間接評(píng)估器械內(nèi)部的磨損情況。

一些因素可能會(huì)干擾ATP生物熒光法檢測(cè)值的準(zhǔn)確性，如不同的光度計(jì)、不同種類的微生物、采樣拭子采集的范圍、被測(cè)物體性狀等，未清洗干凈的清洗劑或消毒劑也會(huì)影響ATP熒光反應(yīng)的酶活性[11]。另外，ATP不穩(wěn)定，在清洗過(guò)程中的熱、酸、堿和酶的作用下，部分殘留物中的ATP可能會(huì)降解為二磷酸腺苷（Adenosine Diphosphate，ADP）和一磷酸腺苷（Adenosine Monophosphate，AMP），導(dǎo)致ATP熒光檢測(cè)儀檢測(cè)出來(lái)的RLU值偏低，不能真實(shí)反映殘留物的數(shù)量[12-13]。而一些銹斑等殘留物內(nèi)部并不含有ATP，所以ATP檢測(cè)儀亦不能檢測(cè)到這些污物。因此，使用裸視目測(cè)法或放大鏡目測(cè)法聯(lián)合ATP生物熒光法檢測(cè)器械清洗效果時(shí)，能最大程度的提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性和靈敏度，降低檢測(cè)結(jié)果的假陰性率，并降低檢測(cè)器械清洗效果所需的費(fèi)用。本研究發(fā)現(xiàn)，放大鏡目測(cè)法聯(lián)合ATP生物熒光法檢測(cè)每套器械清洗效果的費(fèi)用為（802.08±35.63）元，明顯低于裸視目測(cè)法聯(lián)合ATP生物熒光法的（825.42±41.18）元，主要原因?yàn)榉糯箸R目測(cè)法比裸視目測(cè)法更容易發(fā)現(xiàn)清洗不合格的器械，減少了使用ATP法檢測(cè)的幾率，因此在保證檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠的同時(shí)降低了每套器械的檢測(cè)成本。

綜上所述，放大鏡目測(cè)法聯(lián)合三磷酸腺苷生物熒光法檢測(cè)器械清洗效果時(shí)，檢測(cè)結(jié)果客觀可靠，靈敏度高，檢測(cè)費(fèi)用更低，值得在腹腔鏡手術(shù)器械清洗效果的日常監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)加測(cè)或定期抽查中推廣應(yīng)用。

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