邢燕　師文

摘 要 目的：分析基于精準化整體護理干預模式在機器人輔助腹腔鏡下3D打印血管外支架置入術(shù)治療胡桃夾綜合征（Nutcracker Syndrome，NCS）患者的應用效果。方法：選取2017年1月—2020年12月空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院160例行機器人輔助腹腔鏡3D打印血管外支架置入術(shù)患者為研究對象，隨機分為對照組與研究組，每組各80例。對照組實施常規(guī)護理，研究組接受精準化整體護理干預模式。比較兩組患者術(shù)后血尿、蛋白尿消失時間、術(shù)后排氣時間、住院時間，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。結(jié)果：研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，血尿消失時間、蛋白尿消失時間、術(shù)后排氣時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：對機器人輔助腹腔鏡下3D打印PEEK血管外支架置入術(shù)后患者采取精準化整體護理干預，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短手術(shù)時間，促進患者的術(shù)后康復。

關(guān)鍵詞 整體護理；護理干預；機器人手術(shù)系統(tǒng)；3D打?。缓見A綜合征；血管外支架置入術(shù)；精準化

中圖分類號 R608 R737 R493 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）03-0240-06

Clinical efficacy of robot-assisted laparoscopic 3D printing PEKK extravascular stent placement in the treatment of Nutcracker syndrome based on precise holistic nursing intervention

XING Yan， SHI Wen

（Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University， Xian 710038， China ）

Abstract Objective： To analyze the clinical efficacy of robot-assisted laparoscopic 3D printing PEKK extravascular stent placement in the treatment of Nutcracker syndrome （NCS） based on precise holistic nursing intervention. Methods： A total of 160 patients who underwent robot-assisted laparoscopic 3D printing PEKK extravascular stent placement in the Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University from January 2017 to December 2020 were selected and divided into the control group（80 cases）and observation group（80 cases）. The control group received routine nursing， and the observation group received precise holistic nursing intervention. The disappearance time of postoperative hematuria and proteinuria， postoperative exhaust time， hospital stay， and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results： The?incidence of postoperative complications， disappearance time of hematuria and proteinuria， postoperative exhaust time and hospital stay in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Precise holistic nursing intervention for patients who underwent robot-assisted laparoscopic 3D printing PEEK extravascular stent placement could reduce the incidence of complications， shorten the operative time and enhance postoperative recovery.

Key words Holistic nursing; Nursing intervention; Robotic surgical system; Three-dimensional printing; Nutcracker syndrome; Extravascular stent placement; Precision

左腎靜脈壓迫綜合征又稱胡桃夾綜合征（Nutcracker Syndrome，NCS），是左腎靜脈經(jīng)腹主動脈與腸系膜上動脈所成夾角或腹主動脈和脊柱間隙受擠壓導致左腎靜脈回流受阻所產(chǎn)生的一系列臨床癥候群現(xiàn)象[1]。機器人手術(shù)系統(tǒng)是集多項現(xiàn)代高科技手段于一體的綜合體，在臨床外科中被廣泛應用。而且，目前微創(chuàng)手術(shù)是治療NCS的最佳手術(shù)方式。當前，臨床上常用的微創(chuàng)手術(shù)包括傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助腹腔鏡手術(shù)兩種，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有操作更精細、更穩(wěn)定，以及圖像更清晰、視野更具臨場感等優(yōu)勢，可進一步減少術(shù)中損傷，提高手術(shù)精度，并在一定意義上突破了傳統(tǒng)腹腔鏡的技術(shù)限制[2]。

3D打印是以CT或MRI掃描獲得的數(shù)據(jù)或計算機技術(shù)輔助設計的數(shù)字模型文件為基礎，用金屬或塑料等可粘合材料，通過層層疊加的方式打印出計算機所設計出來物品的一種新型工程技術(shù)[3-4]。3D打印技術(shù)是以PEEK材料為原料，經(jīng)過多學科協(xié)作，手術(shù)團隊協(xié)同多部門為每一例NCS患者定做左腎靜脈血管外支架，保證每例NCS患者的個性化治療。PEEK材料屬于一種特種高分子材料，具有質(zhì)量輕、耐腐蝕、抗老化的特性，兼有很強的抗壓性和柔韌性[5]。自2017年1月以來，本團隊對80例NCS患者行機器人輔助腹腔鏡下3D打印血管外支架置入術(shù)，隨機將患者分為兩組，分別行常規(guī)護理和精準化整體護理，并對比兩種護理方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后排氣時間、下肢靜脈血栓發(fā)生率，以及血尿、蛋白尿消失時間等情況，評估精準化整體護理模式是否有助于減少該類患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并促進其術(shù)后康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年12月空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院160例機器人輔助腹腔鏡下3D打印血管外支架置入術(shù)患者為研究對象。納入標準：①確診為NCS患者；②無嚴重合并癥的患者；③了解研究內(nèi)容并愿意配合此項研究的患者。排除標準：①了解本研究內(nèi)容后不愿意配合完成本研究者；②合并有免疫系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、血液型疾病及其他嚴重復合癥；③患有精神心理類疾病。隨機將患者分為對照組與研究組，每組各80例。研究組患者年齡12～38（28.32±12.31）歲，初中以上學歷者78例；對照組患者年齡13～40（28.39±12.28）歲，初中以上學歷者77例。兩組患者的年齡、性別、癥狀、學歷等相關(guān)資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理干預：從術(shù)前訪視、術(shù)中配合，到術(shù)后恢復護理及出院康復護理，都按照常規(guī)圍手術(shù)期護理干預模式對患者進行常規(guī)護理。研究組實施本研究計劃的精準化圍手術(shù)期整體護理干預，具體措施如下。

1.2.1 術(shù)前護理

術(shù)前1d巡回護士與麻醉醫(yī)生分別進行術(shù)前訪視，利用多媒體、手冊宣教等方式為患者及家屬介紹3D打印技術(shù)，并打印出左腎靜脈、腹主動脈、腸系膜上動脈解剖模型，向患者及家屬形象生動地講解疾病發(fā)生原因、發(fā)展原因和手術(shù)方式。護理人員向患者介紹達芬奇機器人手術(shù)的安全性，并強調(diào)達芬奇機器人手術(shù)的時間較長。術(shù)前宣教過程中應及時詢問患者是否有不解之處，并給予充分解釋；積極觀察患者有無緊張、焦慮等情緒，并及時給予心理護理。胡桃夾綜合征患者大多數(shù)為瘦高體型，手術(shù)當日應告知患者麻醉實施前將在患者髂嵴及12肋緣處貼減壓貼，以減少術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生。護理人員指導患者進行心肺功能鍛煉，如吹氣球等中-低強度鍛煉，同時給予相應的飲食

指導[6]。術(shù)前1d晚上給予患者生理鹽水清潔灌腸，徹底清潔臍孔污垢，采用液體石蠟油有效軟化污垢后，再用75%乙醇進行消毒，告知患者勿自行清潔臍部，以防造成局部紅腫、感染[7]。術(shù)前訪視時叮囑患者術(shù)前沐浴，8h禁食，4h禁飲，手術(shù)當日摘掉所有飾品，手術(shù)當日留置胃管。

1.2.2 術(shù)中干預

1.2.2.1 巡回護士干預措施包括：①術(shù)前將手術(shù)床調(diào)整至所需位置，用加溫毯給床單位加溫，提前準備體位架與體位墊，準備術(shù)中所用電刀主機，連接好負極板備用，準備負壓吸引器并固定至手術(shù)床頭備用，開啟背景音樂，為患者營造更為輕松、舒適的環(huán)境。巡回護士在預麻室核對患者信息無誤后，將患者轉(zhuǎn)運至手術(shù)間手術(shù)床上，協(xié)助患者脫去衣物，及時為患者加蓋被服，將患者移動至腰橋位置與患者劍突下平齊。三方核對患者信息無誤后，開始實施麻醉，巡回護士妥善固定患者肢體，防止麻醉誘導時導管滑脫。待麻醉完成后，為患者貼好眼貼，防止術(shù)中角膜暴露。在患者健側(cè)腰橋處與髂嵴位置粘貼減壓貼，減少術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生。巡回護士與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同完成患者的手術(shù)體位擺放，將U型頭圈放置于頭下，注意將健側(cè)耳朵放置于U型圈內(nèi)，避免受壓。在患者的腰橋部放置圓柱墊，在腋下放置腋墊，左上肢置于托手架并襯墊硅膠軟墊，右上肢置于托手板，腕部墊治療巾，妥善固定雙手。下肢利用彈力襪等增加血流速度，促進靜脈回流，預防下肢深靜脈血栓。右下肢彎曲，左下肢伸直，兩下肢之間使用納米墊襯墊，硅膠踝墊襯墊左下肢踝關(guān)節(jié)處以防止壓力性損傷的發(fā)生。②巡回護士協(xié)助器械護士完成機器人床旁機械臂系統(tǒng)各個機械臂套的安裝、鏡頭調(diào)試等操作，將機器人推至合適位置備用，并將術(shù)中所用儀器設備調(diào)整至備用狀態(tài)，節(jié)省手術(shù)時間。③由于CO2氣腹機充入的氣體溫度低于體溫，故可使用泌外科專用CO2氣腹加溫儀，減少術(shù)中患者的體溫流失。④術(shù)中密切觀察患者的生命體征，及時提供臺上所需用品。機器人定泊完成后整理達芬奇系統(tǒng)連接線纜，保證手術(shù)間干凈整潔。⑤手術(shù)結(jié)束后收整床旁操作系統(tǒng)、成像系統(tǒng)，并整理光纜等，并將所有系統(tǒng)全部歸位并關(guān)閉。與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同將患者恢復于仰臥位，并在麻醉復蘇期看管患者，防止導管滑脫、墜床等不良事件的發(fā)生。檢查患者受壓部位皮膚是否完好，為患者穿好衣物，整理床單位，完善手術(shù)護理記錄單，待患者麻醉清醒后與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、護理員一起將患者安全送回至病房，并與病區(qū)護理人員交接。

1.2.2.2 器械護士干預措施包括：①待患者入室確認手術(shù)方式以后，器械護士將機械臂完全打開后刷手、上臺，提前整理臺上所需用品，準備無菌保護套，按照操作流程規(guī)范將保護套依次套至機械臂上，妥善收整，避免污染。以內(nèi)窺鏡臂為中心，將4個手臂收攏至最小范圍，用無菌大單遮蓋好，避免污染，使其處于良好備用狀態(tài)[8]。提前準備血管外支架，用7#慕絲線標記外支架開合兩端。切皮后手術(shù)醫(yī)生先將血管外支架置于患者腹腔，標記線的尾端用紋式鉗固定于鋪料單上，避免血管外支架滑脫。輔助醫(yī)生建立氣腹，安裝穿刺器、機械臂等設備，協(xié)助醫(yī)生完成機器人對接工作，連接單雙極線，妥善固定光源線纜，避免線纜打折。術(shù)中及時關(guān)注手術(shù)進程，提前準備術(shù)中用品，按要求準備5cm的彩帶用于術(shù)中標記牽拉血管，準備中號Hem-o-lok，結(jié)扎血管。準備3-0 Prolene線縫合固定血管外支架。機械臂顯示故障時，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生及時、迅速處理故障，保證手術(shù)順利進行。手術(shù)結(jié)束后，收整機器人專用器械及腔鏡器械，與消毒供應中心人員面對面共同清點機器人所有用物并交接登記。為機器人系統(tǒng)遮蓋防塵罩，并放置在固定位置，盡可能減少機器的移動，以免造成震動損害[9]。

1.2.3 術(shù)后干預

術(shù)后干預措施包括：①3D打印血管外支架置入術(shù)后患者需臥床休息至少3d，長時間臥床可導致患者下肢血流緩慢，易造成下肢深靜脈血栓形成，物理預防深靜脈血栓形成是首選方法[10]。本科室術(shù)中常規(guī)使用抗血栓壓力襪、抗血栓壓力泵，術(shù)后增加自主被動運動等方法預防術(shù)中及術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。②該病的日常生活管理重點在于飲食，囑患者均衡飲食，充足地攝入營養(yǎng)價值高的食物，注意保持正常的體重，避免過于消瘦。③囑患者手術(shù)6個月后復查，在家恢復期間應密切觀察病情，如有血尿、腰腹疼痛等癥狀應立即就醫(yī)。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術(shù)后血尿消失時間、蛋白尿消失時間、術(shù)后排氣時間、住院時間及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以“例（%）”表示，采用 χ²檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

研究組與對照組患者血尿消失時間、蛋白尿消失時間、術(shù)后排氣時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，低于對照組（15.00%），但差異無統(tǒng)計學意義（χ²=0.457，P=0.499），見表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的各項生理功能恢復時間短于對照組（P<0.05），由此可見精準化整體護理干預模式在患者圍手術(shù)期護理中起到了積極作用。其原因為：護理團隊在術(shù)前詳細地為患者介紹疾??；術(shù)中隨時觀察患者病情變化，加強患者體位防護；術(shù)后加強患者疼痛管理，積極預防術(shù)后并發(fā)癥，預防下肢靜脈血栓的發(fā)生，強調(diào)術(shù)后隨訪等各項措施，結(jié)合達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的應用，以保證手術(shù)順利及術(shù)后患者的平穩(wěn)恢復。精準化護理干預過程中，通過術(shù)前風險管理，術(shù)中加強與患者溝通，可抑制病情進一步惡化，減少并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后加強健康教育，指導患者早期康復鍛煉，增加患者的疾病相關(guān)知識，進一步幫助其盡快康復；飲食指導可使患者養(yǎng)成健康、規(guī)律的飲食習慣，避免食用刺激食物影響手術(shù)切口愈合；心理護理可消除患者的不良情緒，提高其配合治療的積極性，不斷提升自身健康行為，促進術(shù)后康復；出院健康生活指導能夠進一步促進患者形成健康的生活方式[11]。

4 小結(jié)

圍手術(shù)期護理中的每一個極小細節(jié)都直接影響患者的就醫(yī)體驗，都會對患者心理、生理帶來不同程度的影響。精準化護理的核心理念將按照患者病情需要和發(fā)展，依據(jù)一系列臨床循證醫(yī)學證據(jù)給予合理的、必要的、正確的護理措施[12]。術(shù)前完善各項檢查準備，在術(shù)前為術(shù)中有輸血可能者積極備血。術(shù)前訪視是圍手術(shù)期很重要的一個環(huán)節(jié)，巡回護士應提前翻閱患者的病程記錄以及各項化驗單、檢查單，熟悉患者基本病情，了解醫(yī)生術(shù)前準備是否完善。手術(shù)宣教采用多媒體、模型、宣傳手冊等方式提高患者認知及配合程度，積極消除患者緊張情緒，并囑咐患者禁食、禁飲時間，以及術(shù)晨著裝等。手術(shù)當日患者入室前，提前準備儀器設備、體位架、體位墊，調(diào)整床燈塔的位置，并準備術(shù)中所需一切用物，以便節(jié)省手術(shù)時間。術(shù)中針對不同患者的不同情況及時選擇精準有效的護理方案，最大程度縮短手術(shù)時間，這可以提高患者的依從性，有效減少術(shù)中壓力性損傷，同時術(shù)中應及時提供臺上所需用物，確保手術(shù)安全順利地進行。術(shù)后按時回訪患者，了解患者術(shù)后恢復情況，及時減輕術(shù)后深靜脈血栓的形成。出院時為患者做飲食指導、康復訓練指導，促進患者安全、平穩(wěn)地恢復。

精準化整體護理干預運用到機器人輔助腹腔鏡下3D打印PEEK血管外支架置入術(shù)患者的圍手術(shù)期，可有效縮短患者術(shù)后肛門排氣時間，以及血尿、蛋白尿消失時間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并縮短了手術(shù)時間，比常規(guī)護理更加系統(tǒng)化和全面化，值得在臨床中推廣。

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