武春雷，張薔，陳經(jīng)賢，儲德林，馬璞園，俞冬生

安徽省淮南市淮河能源職業(yè)病防治院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 安徽淮南 232000

腦卒中是腦血循環(huán)障礙導(dǎo)致的突發(fā)局限性或彌散性神經(jīng)功能缺損的腦部疾病總稱[1]。是危害我國人民健康的首要?dú)⑹郑哂懈甙l(fā)病率、高死亡率、高致殘率以及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，每年死于腦血管病約150萬人，存活的患者約600 ～700 萬，約有3/4 不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40%[2]。其中上肢及手功能障礙約占30%，包括10%以上重度致殘患者[3]。手在大腦皮質(zhì)中的投影區(qū)較為突出，約1/3的大腦中運(yùn)動(dòng)皮層是控制上肢的[4]。手功能障礙的治療目的，是最終保持和恢復(fù)手的良好功能，而手功能障礙的恢復(fù)程度與患者自理生活、恢復(fù)工作及重返社會有著直接的關(guān)系。目前對于腦卒中后手功能障礙的康復(fù)治療方法較多，但由于手部活動(dòng)比較精細(xì)，功能受損后恢復(fù)較困難，單一物理康復(fù)治療以及藥物治療效果不理想。“多向刺”[5]源自于《靈樞.官針》中的“合谷刺”[6-7]。中風(fēng)偏癱的發(fā)生，歷代醫(yī)家認(rèn)為多由風(fēng)、火、氣、痰所致，但瘀血是致病的主因。其病機(jī)則是由氣血不足、氣滯血瘀致肌肉組織失養(yǎng)而成。應(yīng)急通經(jīng)脈，行其氣血，使氣血暢通，肌肉得到營養(yǎng)而復(fù)常。但針刺的穴位絕大部分分布在經(jīng)脈的干線上，且分布在四肢的經(jīng)脈各有6 條，而經(jīng)與經(jīng)之間的廣大體表上卻沒有或很少有穴位。應(yīng)用多向刺，在針每一經(jīng)穴的同時(shí)都斜向其前后左右的絡(luò)脈分布區(qū)施以透刺，使絡(luò)脈得到普遍激發(fā)興奮，調(diào)整其輸精布液之功能，肌力自可因迅速得到營養(yǎng)而康復(fù)。其次，多向刺可彌補(bǔ)一刺未中的缺陷。《經(jīng)》云：“刺之要，氣至而有效。”中風(fēng)偏癱患者很少有得氣感，因而也就難以斷定是否刺中了穴位，達(dá)到得氣的目的。而采取多向刺，則可以彌補(bǔ)這一不足。所以俞冬生名老中醫(yī)在針灸臨床中，常將此法運(yùn)用于軀體性疼痛及中風(fēng)后遺癥等相關(guān)疾病，取得了較好的臨床效果。因此，本文將其指導(dǎo)治療的中風(fēng)后遺手功能障礙之一的手指拘攣的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行總結(jié)并報(bào)告如下。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷參照《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[9]。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有手指拘攣，改良Ashworth 評定分級為1 ～3 級；③年齡35 ～78 歲；④病程1 個(gè)月以上。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重度抑郁及其他精神障礙；②嚴(yán)重心功能不全、體質(zhì)衰弱；③意識障礙、失語等不能配合；④恐懼針灸治療。

3 一般資料

入選患者均為我科2021 年7 月—2022 年4 月收治的住院患者。以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為治療組和對照組各30 例。治療組男17 例，女13 例；年齡35 ～81 歲；病程2 ～16 周；中風(fēng)類型：腦梗死18 例，腦出血12 例。對照組男20 例，女10 例；年齡38 ～72 歲；病程2 ～18 周；中風(fēng)類型：腦梗死15 例，腦出血15 例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，2 組年齡、性別、類型及病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

4 治療方法

4.1 治療組

4.1.1 主穴 三陽絡(luò)。操作：均選取25mm×40mm一次性不銹鋼毫針，常規(guī)消毒后，伏掌。三陽絡(luò)穴：位于腕背橫紋上4 寸，尺橈骨之間。垂直進(jìn)針，得氣后，參照《靈樞.官針》中關(guān)于“合谷刺”的操作手法進(jìn)行“多向刺”。分別刺激拇外展肌、伸指肌、伸小指肌肌腱，進(jìn)針約0.5 ～1.0 寸，行提插平補(bǔ)平瀉手法，以手指抽動(dòng)為度。

4.1.2 配穴 合谷、后溪[10]：于手背第1、2 掌骨間，當(dāng)?shù)诙乒菢飩?cè)的中點(diǎn)進(jìn)針，沿第2、3、4、5 掌側(cè)面緩慢刺入，邊捻轉(zhuǎn)邊進(jìn)針，捻轉(zhuǎn)為主，輔以提插，直至后溪穴，刺入深度約為2.5 ～3.0 寸，使2、3、4、5 指及掌心均有明顯的酸脹感。

4.1.3 康復(fù)調(diào)護(hù) 同對照組。以上穴位均留針30min，每10min 行針1 次，1 次/d，每周5 次，20d 為1個(gè)療程。

4.2 對照組 參照《中國腦卒中康復(fù)治療指南》（2012）[11]，以抗痙攣肢體擺放、痙攣肢體牽拉和被動(dòng)伸展、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練實(shí)行正規(guī)康復(fù)治療。使患者身心放松，將屈曲手指關(guān)節(jié)緩慢伸展至最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并做5 ～10 秒短暫停留，待痙攣緩解后，緩慢回到起始位。1 次/d，各項(xiàng)治療每次共30min，每周5 次，20d 為1 個(gè)療程。

5 觀察指標(biāo)

5.1 痙攣分級 采用改良Ashworth 分級痙攣評分（MAS）標(biāo)準(zhǔn)評定[12]，0 級（0 分）：肌肉張力完全正常，沒有增加；1 級（1 分）：肌張力略微比正常增加，在被動(dòng)屈曲關(guān)節(jié)時(shí)，在其活動(dòng)范圍之內(nèi)呈現(xiàn)出最小阻力，或者有突然卡住和突然釋放感；1+級（2 分）：肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%的范圍內(nèi)突然卡住，或者在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍50%時(shí)呈現(xiàn)出最小阻力；2 級（3分）：肌張力明顯增加，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，都能感覺到肌張力增加，但受累部分仍然能較容易的被移動(dòng)；3 級（4 分）：肌張力增加明顯，被動(dòng)活動(dòng)困難；4級（5 分）：僵直，完全不能活動(dòng)，受累部分被動(dòng)屈曲時(shí)呈現(xiàn)明顯的僵直狀態(tài)

5.2 手指運(yùn)動(dòng)功能評定 以簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分法[13]，包括集團(tuán)屈曲、集團(tuán)伸展、鉤狀抓握、側(cè)捏、對捏、圓柱狀抓握、球形抓握7 個(gè)方面，分值為0、1、2，最高14 分，分值越高，功能恢復(fù)越佳。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 分析統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

療效觀察

1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用改良Ashworth 分級痙攣評分（MAS）標(biāo)準(zhǔn)評定：①治愈：MAS 評分恢復(fù)0 級；②顯效：MAS 評分降低2 級，未致0 級；③有效：MAS 評分降低1 級，未致0 級；④無效：MAS 評分無改善。采用簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分（FMA）評定：①治愈：評分改善幅度＞90%；②顯效：評分改善幅度＞60%；③有效：評分改善幅度＞30%；④無效：未達(dá)到上述治療標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手指改良評分比較 治療后，2 組患者改良Ashworth 法評定分級比較：2 組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分法比較：2 組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后2 組手指改良評分比較（±s）

表1 治療前后2 組手指改良評分比較（±s）

組別 例數(shù) 改良Ashworth 法評分 手功能評定評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 2.47±9.90 0.93±0.97 1.57±0.68 3.97±0.39對照組 30 2.50±0.94 1.57±0.94 1.47±0.90 2.40±1.19

2.2 治療效果比較 治療后，2 種方法對中風(fēng)后手指拘攣改善具有較好療效，治療組有效率 96.7%，對照組有效率 80.0%，治療組優(yōu)于對照組（χ2=4.0431，P=0.044）。見表2。

表2 2 組治療效果比較

討 論

中風(fēng)后肢體痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）損害后以痙攣為基礎(chǔ)的異常運(yùn)動(dòng)模式取代正常運(yùn)動(dòng)模式，出現(xiàn)的肌肉張力異常增高的癥候群，痙攣的加重會限制肢體的活動(dòng)能力[14]。痙攣的主要特征是屈肌肌張力增高[15]、伸肌肌張力減弱或消失，治療應(yīng)以平衡屈肌、伸肌肌張力，恢復(fù)等張運(yùn)動(dòng)為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段為康復(fù)訓(xùn)練[16]，一般采用體位擺放、被動(dòng)伸展和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練改變肌張力等方式。配合中樞性肌松藥[17]或肉毒素注射療法[18]。因受患者身體及精神狀況、環(huán)境等因素影響，療效不一。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·終始第九》云“手屈而不伸者，其病在筋”。手指屈而不伸，是因筋之拘攣，故治當(dāng)在筋。因此中風(fēng)后手指拘攣中醫(yī)當(dāng)屬“經(jīng)筋病”范疇?！峨y經(jīng)·二十九難》云“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”。手指拘攣的病機(jī)是陰陽失調(diào)，經(jīng)脈失養(yǎng)而致陰經(jīng)病急。治療以提高手三陽經(jīng)的牽拉作用，增強(qiáng)手部伸肌力量[19]，糾正局部筋肉、肌腱的拮抗失衡狀態(tài)，恢復(fù)經(jīng)脈平衡，達(dá)到緩陰急的效果。三陽絡(luò)穴出自《針灸甲乙經(jīng)》，意指手三陽經(jīng)陽氣交匯處，屬手少陽三焦經(jīng)，位于腕背橫紋上4 寸，尺橈骨之間。此穴聯(lián)絡(luò)手之三條陽經(jīng)，故名三陽絡(luò)，具有舒筋通絡(luò)、開竅之功。解剖顯示三陽絡(luò)為拇外展肌、伸指肌和伸小指肌三條肌肉肌腱的交錯(cuò)點(diǎn)，分布有前臂背側(cè)皮神經(jīng)，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，前臂骨間背側(cè)神經(jīng)和骨間掌側(cè)神經(jīng)?！昂瞎却獭睘槲宕讨?，《靈樞·官針》：“合谷刺，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也”。以“合谷刺”的操作手法進(jìn)行“多向刺”，針刺方法以垂直進(jìn)針，得氣后，將針退回淺部，分別向左、右斜刺，形如雞爪分叉，刺激拇外展肌、伸指肌、伸小指肌肌腱處，行提插平補(bǔ)平瀉手法，以手指抽動(dòng)為度。由于針刺方向與刺激范圍的適當(dāng)增加，可以有效刺激不同肌腱，引起四指的抽動(dòng)，從而增強(qiáng)手指伸肌肌力。俞冬生老師依據(jù)三陽絡(luò)的解剖特點(diǎn)結(jié)合“多向刺”的優(yōu)勢，在中風(fēng)后手指拘攣的治療中取得良好效果。

合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，善于調(diào)和氣血、通經(jīng)止痛。分布有橈神經(jīng)淺支，深部有正中神經(jīng)的指掌側(cè)固有神經(jīng)。后溪為手太陽小腸經(jīng)穴，又為八脈交會穴之一，通督脈，具有醒神通陽之功。透刺法可以起到“氣至病所”的效果[20]。合谷透刺后溪可使大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受到抑制，從而緩解手指肌張力的緊張狀態(tài)。

合谷透后溪，屬于病變局部取穴，可以激發(fā)穴位的“近治”作用；三陽絡(luò)屬于循經(jīng)取穴，可以起到“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的作用。兩者配合使用，體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“善針者，善導(dǎo)引也”的治療思路。