樊俐慧，張偉，楊霞，王志剛

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730000

2 陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院 陜西西安 710021

3 甘肅省天水市中醫(yī)醫(yī)院 甘肅天水 741000

方劑中藥物的量效關(guān)系，是方劑配伍規(guī)律的重要組成部分，中醫(yī)在組方配藥時(shí)既要講究藥味的數(shù)和量，又要考慮藥物配伍時(shí)的功效。中醫(yī)方藥劑量的變化是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要利器，用量策略是方藥劑量理論的重要組成部分。近代以來(lái)，中醫(yī)藥以其獨(dú)具顯眼的生命認(rèn)知、顯著可靠的臨床療效，在治療各類(lèi)疾病方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前影響中醫(yī)藥發(fā)展最為關(guān)鍵的因素是中醫(yī)臨床療效的穩(wěn)定和提高，在辨證準(zhǔn)確、治則治法正確的前提下，適當(dāng)?shù)乃幜渴潜Ｕ吓R床用藥安全性和有效性的關(guān)鍵，處方藥量是辨證施治、遣方用藥和表征療效的物質(zhì)基礎(chǔ)，因此中藥劑量是方劑結(jié)構(gòu)中的靈魂。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐及科學(xué)研究中，古今醫(yī)藥學(xué)家對(duì)中藥量效關(guān)系的研究雖有一定程度的認(rèn)知，但缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)支撐。鑒于此，本研究以常用中藥桂枝為主線，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，探尋《傷寒雜病論》中經(jīng)方本源劑量，進(jìn)一步分析原條文中桂枝的應(yīng)用特點(diǎn)，整理并記錄桂枝相關(guān)因素的數(shù)據(jù)，深入剖析仲景遣方用藥的特點(diǎn)，以及梳理桂枝在經(jīng)方運(yùn)用中的規(guī)律，挖掘、提煉桂枝的量效策略，以指導(dǎo)臨床合理用量，提高臨床療效為目標(biāo)。

資料與方法

1 研究對(duì)象

通過(guò)搜集并進(jìn)行歸納，整理出宋本《傷寒論》（113首）[1]及《金匱要略》（145 首）[2]書(shū)中包含桂枝的相關(guān)組方。

2 分析數(shù)據(jù)

由東漢時(shí)期的官制[3]對(duì)方藥計(jì)量的換算記載，1斤 折 合 為220g，1 兩 等 于24 銖 折 合 為13.80g[4]，1 升折合為200mL，組方中藥物劑量以此計(jì)量關(guān)系進(jìn)行折算。共納入62 首含桂枝的方劑（除去丸劑、散劑、重復(fù)方劑）。

3 觀察項(xiàng)目

①桂枝組方的歸經(jīng)：依據(jù)馮世綸關(guān)于六經(jīng)分布的解讀[5]進(jìn)行系統(tǒng)分類(lèi)。②各因素之間的關(guān)系公式表示：桂枝單次用量=單次服用水量÷用水量×桂枝的劑量[6-9]。③桂枝作為主藥或非主藥，配伍其他藥物的劑量。

4 分析方法

用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05 差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料正態(tài)性檢驗(yàn)：偏態(tài)分布M（QR），組間比較Mann-Whitney U；正態(tài)分布（±s），組間比較獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。二元相關(guān)性分析各因素之間的關(guān)系。單因素邏輯回歸分析桂枝用作主藥或非主藥時(shí)與各因素之間的關(guān)系。

結(jié) 果

1 歸經(jīng)分布

由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知：含有桂枝的方劑共有62 首，占全部方劑258 首的24.03%。桂枝六經(jīng)分布顯示：?jiǎn)谓?jīng)方18 方（30.00%），二經(jīng)方33 方（53.00%），三經(jīng)方11方（17.00%），見(jiàn)表1。陰陽(yáng)經(jīng)顯示：桂枝在陽(yáng)經(jīng)方證使用率為40.30%（25 方），陰經(jīng)方證為13.00%（8 方），陰陽(yáng)合經(jīng)方證為46.70%（29 方）。

表1 桂枝六經(jīng)分布

2 桂枝劑量分析

二元相關(guān)性分析：桂枝單次用量與藥味數(shù)、桂枝劑量均具有相關(guān)性（t=-0.288，P=0.023；t=0.436，P=0.000），而與其他因素均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 62 首《傷寒論》方中桂枝的劑量[±s，M（QR）]

表2 62 首《傷寒論》方中桂枝的劑量[±s，M（QR）]

指標(biāo) 中位數(shù) 最小值 最大值桂枝單次用量/g 4.7[2.76， 5.8] 1.15 9.2藥味數(shù)/味 6（5，7） 3 12用水量/mL 7（6，10） 3 15剩余水量/mL 3[2.5， 3] 1.2 6單次服用水量/mL 1[0.83， 1] 0.5 1.2服用次數(shù)/次 3[3， 3] 2 10

3 桂枝是否為主藥相關(guān)因素

單因素邏輯回歸分析：桂枝能否為主藥與其他因素均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 分組后各因素劑量比較

4 桂枝配伍劑量與藥味數(shù)的關(guān)系

4.1 配伍炙甘草 桂枝為主藥的單次用量顯著高于非主藥（P=0.004）；藥味數(shù)顯著低于桂枝為非主藥，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020），見(jiàn)表4。若每方為6 味，2 次/d，為主藥，其服用量為14.64g（15g）；為非主藥，則為7.10g（≈7g）。

表4 21 首與炙甘草配伍的方劑中劑量情況（±s）

表4 21 首與炙甘草配伍的方劑中劑量情況（±s）

注：倍數(shù)=桂枝單次用量÷藥味數(shù)

類(lèi)別 方劑數(shù)/首 桂枝單次用量/g 藥味數(shù)/味 倍數(shù)/倍 若6 味藥日2 次的劑量/g主藥 9 6.1[5.8， 8.42] 5[4， 5] 1.22 14.64非主藥 12 4.14[1.98， 5.73] 7[4.25， 9] 0.59 7.10 t-2.862 -2.332 P 0.004 0.020

4.2 配伍芍藥 桂枝為主藥的單次用量和藥味數(shù)，與非主藥的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.690，P=0.582），見(jiàn)表5。若每方6 味藥，2 次/d，為主藥，其服用量為10.34g（≈10g）；為非主藥，則為11.6g（≈12g）。

表5 17 首與芍藥配伍的方劑中劑量情況（±s）

表5 17 首與芍藥配伍的方劑中劑量情況（±s）

類(lèi)別 方劑數(shù)/首 桂枝單次用量/g 藥味數(shù)/味 倍數(shù)/倍 若6 味藥日2 次的劑量/g主藥 8 5.6[4.89， 5.8] 6.5[6， 7] 0.86 10.34非主藥 9 5.8[4.56， 6.42] 6[5， 8] 0.96 11.6 t-0.399 -0.55 P 0.690 0.582

4.3 配伍麻黃 桂枝為主藥的單次用量和藥味數(shù)，與非主藥的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.217，P=0.847），見(jiàn)表6。若每方6 味藥，每日2 次，為主藥，其服用量為5.76g（≈6g）；為非主藥，則為4.73g（≈5g）。

表6 12 首與麻黃配伍的方劑中劑量情況（±s）

表6 12 首與麻黃配伍的方劑中劑量情況（±s）

類(lèi)別 方劑數(shù)/首 桂枝單次用量/g 藥味數(shù)/味 倍數(shù)/倍 若6 味藥日2 次的劑量/g主藥 3 3.68[2.76， -] 7.67[7， -] 0.48 5.76非主藥 9 2.76[2.28， 3.59] 7[6， 8.5] 0.39 4.73 t-1.235 -0.192 P 0.217 0.847

4.4 配伍枳實(shí) 桂枝為主藥的單次用量和藥味數(shù)，與非主藥的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.221，P=0.221），見(jiàn)表7。若每方6 味，2 次/d，為主藥，其服用量為28.16g（≈28g）；為非主藥，則為4.00g。

表7 3 首與枳實(shí)配伍的方劑中劑量情況（±s）

表7 3 首與枳實(shí)配伍的方劑中劑量情況（±s）

類(lèi)別 方劑數(shù)/首 桂枝單次用量/g 藥味數(shù)/味 倍數(shù)/倍 若6 味藥日2 次的劑量/g主藥 1 7.04 3 2.35 28.16非主藥 2 2.00±0.29 6.00±1.41 0.33 4.00 t-1.225 -1.225 P 0.221 0.221

4.5 配伍茯苓 桂枝僅為非主藥，桂枝單次用量（4.04±1.22）g 是藥味數(shù)（5.00±0.82）的0.81 倍，若每方6 味，2 次/d，其服用量為9.70g（≈10g），見(jiàn)表8。

表8 4 首與茯苓配伍的方劑中劑量情況（±s）

表8 4 首與茯苓配伍的方劑中劑量情況（±s）

類(lèi)別 方劑數(shù)/首 桂枝單次用量/g 藥味數(shù)/味 倍數(shù)/倍 若6 味藥日2 次的劑量/g主藥 0 - - - -非主藥 4 4.04±1.22 5.00±0.82 0.81 9.70

4.6 配伍柴胡 桂枝僅為非主藥，桂枝單次用量（2.97±0.31）g 是藥味數(shù)（9.33±2.52）g 的0.32 倍，若每方6 味，2 次/d，其服用量為3.82g（≈4g），見(jiàn)表9。

表9 3 首與柴胡配伍的方劑中劑量情況（±s）

表9 3 首與柴胡配伍的方劑中劑量情況（±s）

類(lèi)別 方劑數(shù)/首 桂枝單次用量/g 藥味數(shù)/味 倍數(shù)/倍 若6 味藥日2 次的劑量/g主藥 0 - - - -非主藥 3 2.97±0.31 9.33±2.52 0.32 3.82

4.7 配伍人參 桂枝僅為非主藥，桂枝單次用量（3.32±1.96）g 是 藥 味 數(shù)（5.00±1.41）g 的0.66 倍，若每方6 味，2 次/d，其服用量為7.97g（≈8g），見(jiàn)表10。

表10 2 首與人參配伍的方劑中劑量情況（±s）

表10 2 首與人參配伍的方劑中劑量情況（±s）

類(lèi)別 方劑數(shù)/首 桂枝單次用量/g 藥味數(shù)/味 倍數(shù)/倍 若6 味藥日2 次的劑量/g主藥 0 - - - -非主藥 2 3.32±1.96 5.00±1.41 0.66 7.97

討 論

在漢朝、隋唐年代，桂枝平均用量在30g 以上，宋朝的最大劑量達(dá)到每方123.8g，平均用量為23.7g 左右，清代醫(yī)家用桂枝量極大，最大用量出自《吳鞠通醫(yī)案》中八兩≈298.4g[10]。隨著當(dāng)代中藥藥理學(xué)的發(fā)展，大眾對(duì)桂枝的認(rèn)知逐步深化，現(xiàn)代醫(yī)家的臨床用量多已超過(guò)《中國(guó)藥典》規(guī)定桂枝的最大劑量10g[11]。近代醫(yī)學(xué)家張壽頤認(rèn)為：“桂枝輕用三、五分至七、八分，重用一錢(qián)至錢(qián)半，若營(yíng)血素虛，而衛(wèi)陽(yáng)亦微，外有凜寒，則用一、二分與白芍合炒……取其氣，不食其味……”近代，素有“經(jīng)方大師”之譽(yù)的曹家達(dá)認(rèn)為：“寒濕凝邁于肌肉，陽(yáng)氣不達(dá)于外，仲師因立桂枝湯方，以扶脾陽(yáng)而達(dá)營(yíng)分之郁。蓋孫絡(luò)滿布腠理，寒郁于肌，孫絡(luò)為之不通，非得陽(yáng)氣以通之，營(yíng)分中余液必不能蒸化而成汗，桂枝之開(kāi)發(fā)脾陽(yáng)其本能也。但失此不治，濕邪內(nèi)竄關(guān)節(jié)，則病歷節(jié)；或竄入孫絡(luò)而為痛，按之不知其處，俗名寒濕流筋。其郁塞牽涉肝臟，二證皆宜桂枝?！笨梢?jiàn)，從方藥量效的角度研究桂枝的劑量與療效之間的關(guān)系，對(duì)于拓寬桂枝的臨床運(yùn)用思路以及指導(dǎo)臨床合理用量具有重要的科學(xué)意義。

本研究從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度分析發(fā)現(xiàn)，桂枝單味藥的量效關(guān)系并不明顯，其主要是通過(guò)配伍其他藥材而發(fā)揮具體的功效。從功效分析結(jié)果可知，仲景《傷寒雜病論》中桂枝并不作為單味藥來(lái)使用，主要用作復(fù)方，且多配伍炙甘草、芍藥、麻黃、枳實(shí)、茯苓、柴胡、人參[12]。桂枝為主藥，配伍炙甘草的方劑如桂枝加桂湯，本方證為心陽(yáng)虛弱，不能坐鎮(zhèn)于上，致下焦陰寒之氣得以上沖，或寒邪直中而發(fā)。桂枝助衛(wèi)陽(yáng)，通經(jīng)絡(luò)，佐用甘草使辛甘合化，以振奮心陽(yáng)，降逆散寒，以桂枝加桂，疏乙木而降奔沖。方中桂枝五兩，甘草2 兩，說(shuō)明仲景在甘補(bǔ)和中的同時(shí)，更注重溫通衛(wèi)陽(yáng)。桂枝為非主藥如桂枝甘草龍骨牡蠣湯，該方鎮(zhèn)其陰氣，散其火邪，上下同治，且方中桂枝善通陽(yáng)氣，甘草補(bǔ)益心氣，兩藥配伍培土以達(dá)木，補(bǔ)陽(yáng)寧心效果顯著，其中桂枝、甘草的藥量比為1：2。如果每方按6 味藥，每日按2 次計(jì)算，為主藥的服藥劑量為14.64g（≈15g）；非主藥劑量為7.10g（≈7g）。

桂枝為主藥，配伍芍藥的方劑如栝樓桂枝湯，《金匱要略論注》[13]中記載：“其原由筋素失養(yǎng)而濕復(fù)挾風(fēng)以燥之，故以桂枝湯為風(fēng)傷衛(wèi)主治，加栝樓根以清氣分熱……”桂枝配伍芍藥是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和陰陽(yáng)的基本結(jié)構(gòu)，桂枝得芍藥，散中有收，汗出有源，芍藥得桂枝，滋而能化，兩藥既相反相成、彼此制約，又分工合作、彼此協(xié)同。桂枝為非主藥如新加湯，本方多為津血兩虛證，以身體疼痛，心下痞硬或拘痙攣及喘為辨證的要點(diǎn)，方中桂枝湯專(zhuān)行榮分，加芍藥之苦平，欲領(lǐng)姜桂之辛不走肌表作汗，而潛行于靜脈以定痛。如果每方按6 味藥，每日按2 次計(jì)算，其為主藥的服用劑量為10.34g（≈10g）；非主藥則為11.6g（≈12g）。

桂枝為主藥，配伍麻黃的方劑如桂枝麻黃各半湯，此證既不可無(wú)汗又不可多汗，故以桂、麻湯各三分之一的用量，合和服之，發(fā)小汗，病即愈。二藥皆辛溫，同氣相求，共同發(fā)揮發(fā)汗解表的功效。桂枝為非主藥如麻黃加術(shù)湯，該方用于外感風(fēng)寒濕邪氣，陽(yáng)氣痹阻，不通則痛之證，主要針對(duì)的是寒濕在表之表實(shí)濕病，桂枝從肌以達(dá)衛(wèi)，麻黃能去表里之濕，麻桂合用，開(kāi)腠祛邪，溫化水濕之效倍增。如果每方按6 味藥，每日按2 次計(jì)算，其為主藥時(shí)服藥劑量為5.76g（≈6g），非主藥則為4.73g（≈5g）。

桂枝為主藥，配伍枳實(shí)的方劑僅有一首，即桂枝生姜枳實(shí)湯，該方主治“諸逆心懸痛”的病變證機(jī)是心氣郁滯，經(jīng)脈不利，桂枝溫陽(yáng)祛寒，通絡(luò)降沖，枳實(shí)消痞除滿，下氣開(kāi)結(jié)，二藥相合，除痞滿，下水氣。桂枝為非主藥如厚樸七物湯，既是太陽(yáng)中風(fēng)證與陽(yáng)明熱證相兼的基礎(chǔ)方，又是治療陽(yáng)明胃寒證的變化用方，本方以營(yíng)衛(wèi)不和，陽(yáng)明濁熱郁滯為病理特征，方中桂枝溫通陽(yáng)氣，兼以散瘀，枳實(shí)降濁行氣，兼以清解，二藥相伍增強(qiáng)行氣散結(jié)之效。如果每方按6 味藥，每日按2 次計(jì)算，主藥服用劑量為28.16g（≈28g）；非主藥則為4.00g。

桂枝、茯苓配伍如茯苓澤瀉湯，方中苓桂相配，通陽(yáng)去水，則脾運(yùn)復(fù)健，其中桂枝2 兩，茯苓半斤，配伍茯苓時(shí)僅為輔藥，如果每方按6 味，2 次/d，其服用劑量9.70g（≈10g）。桂枝、柴胡配伍如柴胡桂枝干姜湯，本方寒溫并用，肝脾雙調(diào)，桂枝振奮胃陽(yáng)，宣化停飲，柴胡和解樞機(jī)，可樞轉(zhuǎn)陰陽(yáng)表里，與柴胡合用亦為輔藥，如果每方按6 味，2 次/d，其服用劑量為3.82g（≈4g）。桂枝、人參配伍如木防己湯，本方主治痹證，風(fēng)濕相搏，一身盡痛，人參甘苦溫，益氣扶正補(bǔ)虛，桂枝助膀胱氣化，增強(qiáng)利水作用，兩藥相伍，共奏補(bǔ)虛行氣之效，桂枝、人參劑量比為1：2，配伍人參時(shí)仍為輔藥，如果每方按6 味，2 次/d，其服用劑量為7.97g（≈8g）。

由以上研究結(jié)果可知，桂枝在六經(jīng)分布中主要用于陰陽(yáng)合經(jīng)（46.70%）、陽(yáng)經(jīng)（40.30%）病證，也可用于陰經(jīng)方證，但使用率較低，占比13.00%。二元相關(guān)性分析結(jié)果呈現(xiàn)，桂枝單次用量與藥味數(shù)、桂枝劑量關(guān)系密切。單因素邏輯回歸分析指出，桂枝能否為主藥與其他因素均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。通過(guò)數(shù)據(jù)分析表明，《傷寒雜病論》中桂枝效用的發(fā)揮主要在于其自身的功能屬性以及與其他中藥配伍時(shí)所體現(xiàn)的功效。在組方應(yīng)用中，桂枝的使用劑量及配伍較為嚴(yán)謹(jǐn)，其作為主藥時(shí)，呈現(xiàn)用量大，藥味數(shù)少的特點(diǎn)，可作為臨床用藥及量效關(guān)系研究的依據(jù)。故臨床運(yùn)用方面應(yīng)積極探索研究中藥量效關(guān)系的新思路、新方法，在嚴(yán)格遵循仲景遣方用藥規(guī)律的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)守病機(jī)，掌握中藥的配伍及量效關(guān)系的特點(diǎn)，才能發(fā)揮其最大的臨床價(jià)值，從而為多種疾病的治療提供更有利的參考。