王奕涵 ，朱丹平，張西儉

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410036

2 重慶市中醫(yī)院 重慶 400011

高齡患者較健康人群的器官儲(chǔ)備能力顯著降低，機(jī)體免疫功能明顯低下。目前臨床中對(duì)肺部感染的主要治療方案為初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素療法[1]。而抗生素除了有肝腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、胃腸道等毒性反應(yīng)、類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)，尚易導(dǎo)致二次感染、細(xì)菌耐藥性增加等[2]。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，多重耐藥菌相關(guān)的肺部感染在臨床中占比大幅度升高，細(xì)菌耐藥性的增加導(dǎo)致某些耐藥菌至今未發(fā)現(xiàn)可靠的治療藥物[3]，這些方面提示中醫(yī)藥在高齡重癥肺部感染的治療中可發(fā)揮出巨大優(yōu)勢(shì)，能減少抗生素使用時(shí)間、延緩抗生素耐藥出現(xiàn)[4]。

張西儉教授為首屆全國(guó)名中醫(yī)，重慶市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，系第四、五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，重慶市文史研究館館員，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“張西儉名中醫(yī)傳承工作室”指導(dǎo)老師，臨床行醫(yī)近50 年，創(chuàng)新性提出“脈氣、脈質(zhì)、氣質(zhì)互動(dòng)”學(xué)說(shuō)，提倡以“脈診為先、四診合參”為診病原則，臨床中屢得佳效[5]。筆者跟隨張教授門(mén)診學(xué)習(xí)，聆聽(tīng)教誨，受益頗多?，F(xiàn)介紹其經(jīng)驗(yàn)如下。

脈氣脈質(zhì)論對(duì)高齡重癥肺部感染的臨床意義

張西儉教授認(rèn)為正確切脈所采集的信息，具有深刻性和客觀(guān)性，能在四診中起到指明病機(jī)結(jié)構(gòu)方向的重要作用，因此，他提倡在發(fā)揮脈診主導(dǎo)作用的基礎(chǔ)上四診合參，臨床上分析高齡重癥肺部感染的病機(jī)結(jié)構(gòu)，不應(yīng)先入為主的簡(jiǎn)單分辨風(fēng)寒、風(fēng)熱，而應(yīng)以脈診結(jié)合望診、聞診、問(wèn)診進(jìn)行深入分析[6]。病機(jī)的關(guān)鍵是氣機(jī)的變化，具體體現(xiàn)在脈氣與脈質(zhì)的變化上[7]。脈氣主要反映正氣中的陽(yáng)氣部分，如元?dú)?、元?yáng)等，以及受病機(jī)因素的驅(qū)動(dòng)和氣機(jī)活躍狀態(tài)；脈質(zhì)主要反映正氣中的陰質(zhì)部分，如精、血、津、液等，或邪氣中的有形之邪，如痰、飲、濕、瘀等[8]。脈氣與脈質(zhì)之間的互動(dòng)，是通過(guò)不同陰陽(yáng)屬性的脈氣脈質(zhì)，在上、下、表、里的不同部位之間的互動(dòng)中，形象地表達(dá)出人機(jī)體內(nèi)氣機(jī)升降、出入、聚散的動(dòng)態(tài)特征，反映了人體正邪斗爭(zhēng)的集中部位和整體聯(lián)系，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療[9]。

根據(jù)脈象辨析高齡重癥肺部感染的病機(jī)結(jié)構(gòu)

1 高齡重癥肺部感染的常見(jiàn)脈象分析

通過(guò)對(duì)脈象的分析，可以發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部脈氣脈質(zhì)的變化，結(jié)合望、問(wèn)、聞等資料可追溯上一層次的病機(jī)變化，最終得出此病的整體病機(jī)結(jié)構(gòu)，從而針對(duì)性處方用藥，多獲佳效。如脈象表現(xiàn)為尺部或寸關(guān)尺沉細(xì)微弱、虛亢或虛數(shù)、尺部或關(guān)尺或寸關(guān)尺無(wú)根不耐重壓、年高反而脈氣剛勁，次均為氣憊脈象，則此病的病機(jī)結(jié)構(gòu)為年老體虛，元?dú)獠蛔?，脾腎虧虛[10]；若脈象表現(xiàn)為數(shù)、促，寸關(guān)高浮，寸關(guān)壅盛氣浮，則病機(jī)結(jié)構(gòu)為火熱上壅上逆[11]；若脈象表現(xiàn)為寸、關(guān)或寸關(guān)不同程度壅濁，或舌象表現(xiàn)為苔膩，垢腐，則病機(jī)結(jié)構(gòu)為痰濕熱膠結(jié)于中上焦；若脈象細(xì)、細(xì)弦，寸、關(guān)或寸關(guān)氣壅，則病機(jī)結(jié)構(gòu)為肺絡(luò)瘀痹[12]。

2 高齡重癥肺部感染的病機(jī)特點(diǎn)

高齡患者元?dú)庾詰v，臟腑虛弱，肺為嬌臟，正氣不足以衛(wèi)外，即使短期內(nèi)舌脈癥狀因邪熱猖盛被掩蓋，而氣憊必存[13]。地域方面，重慶地區(qū)純風(fēng)寒致病極少，所見(jiàn)都是外感風(fēng)、寒、熱、濕、合邪，三邪或四邪共犯人體，概因重慶內(nèi)陸亞屬熱帶氣候，主城區(qū)無(wú)嚴(yán)寒環(huán)境，人處高海拔區(qū)域，特殊年代冬日寒冷、夏季長(zhǎng)期空調(diào)所害，而感寒發(fā)病，必定風(fēng)、熱、寒三邪雜合犯人[14]。其中風(fēng)為陽(yáng)邪，無(wú)陽(yáng)不為風(fēng)，故“風(fēng)寒”一詞本身就包含了陽(yáng)熱的屬性，且高齡重癥肺部感染患者病發(fā)后發(fā)熱、脈數(shù)都是陽(yáng)熱的病機(jī)反映[15]。因此風(fēng)寒病機(jī)所致的高齡重癥肺部感染，治法除辛溫之外，必須兼顧辛涼祛風(fēng)和清熱解毒[16]。重癥肺部感染后期病邪化毒，毒之本性為火、為熱，故火熱上逆為必具之病機(jī)。再者，高齡重癥患者的肺部感染，病機(jī)必有肺絡(luò)瘀痹，病性屬虛實(shí)夾雜，由肺臟氣虛乏力、邪熱壅滯肺絡(luò)雙重因素引起[17]。痰熱上壅于肺或濕熱中阻的病機(jī)亦常見(jiàn)，可因氣虛失化，邪熱壅滯于肺，致肺臟氣機(jī)痹阻不通，閉塞日久而病情纏綿。飲食方面，重慶本地居民好食膏梁厚味，飲食不節(jié)傷及脾胃，化生積滯，痰濕和積滯互結(jié)于中焦，進(jìn)而三焦通調(diào)水道功能失司，或痰熱、濕熱滯阻氣機(jī)，水津不能正常布達(dá)、氣化，或痰、火之邪耗傷肺津[18]，致使局部肺葉燥化，肺喜潤(rùn)惡燥，臨床治療肺部感染時(shí)常易遺忘燥邪所致病機(jī)?？傊?，內(nèi)外合邪為高齡重癥肺部感染一定之病機(jī)[19]。

高齡重癥肺部感染病機(jī)結(jié)構(gòu)示意圖

辨證論治

1 痰熱郁肺，氣陰兩傷

高齡重癥肺部感染患者正氣虛弱，陽(yáng)氣通行受阻，郁積于上焦，熱毒蘊(yùn)肺，蒸液為痰，證見(jiàn)咳嗽氣急，咳吐黃稠痰，或黃綠色痰，口干咽燥，舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)，脈氣亢張， 脈質(zhì)不足。法當(dāng)清熱解毒、化瘀消癰、益氣養(yǎng)陰，方藥以貝母瓜蔞散[20]加減合生脈散加減。貝母味甘而性微寒，入肺經(jīng)，可清熱化痰，潤(rùn)肺止咳；栝樓功善清熱滌痰，利氣潤(rùn)燥，與貝母相須為用，增強(qiáng)清潤(rùn)化痰止咳之力；天花粉清肺生津，潤(rùn)燥化痰；茯苓健脾滲濕以祛痰；橘紅理氣化痰，使氣順痰消；桔梗宣利肺氣，化痰止咳，使肺宣降有權(quán)。諸藥相伍，使肺得清潤(rùn)而燥痰自化，宣降有權(quán)而咳逆自平，再合以生脈散，可益氣生津、斂陰止汗，以補(bǔ)氣陰之傷。

2 脾胃虛弱，痰濕蘊(yùn)肺

高齡患者脾胃之氣久虛，水濕運(yùn)化補(bǔ)暢，積聚生痰。證見(jiàn)咳嗽聲輕，痰多色白，面色萎黃、晦暗，疲憊乏力，氣短，不思飲食，便溏；舌質(zhì)淡紅，苔黃微膩，脈細(xì)緩滑，脈氣收抑， 脈質(zhì)不足。法當(dāng)益氣健脾，排膿解毒。方選六君子湯[21]加減合三子養(yǎng)親湯加減。方中人參大補(bǔ)脾胃之氣；白術(shù)健脾燥濕，與人參相須，益氣補(bǔ)脾之力更強(qiáng)；茯苓健脾滲濕，合白術(shù)互增健脾祛濕之力；陳皮、半夏理氣健脾、燥濕化痰；炙甘草益氣和中，既可加強(qiáng)人參、白術(shù)益氣補(bǔ)中之功，又能調(diào)和諸藥。諸藥合用既補(bǔ)正氣，又可排膿解毒，合以三子養(yǎng)親湯祛痰排瘀之力更盛。

肺腎陰虧，虛火灼肺

高齡患者腎氣虧虛，金水相生，若腎水不足無(wú)以涵養(yǎng)相火，虛火上炎熏灼肺臟，損傷肺絡(luò)，煉液成痰。證見(jiàn)咳嗽，痰少色黃而黏，或痰中帶血；腰膝酸軟，兩顴潮紅，五心煩熱；舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)，脈氣亢張，脈質(zhì)不足。法當(dāng)滋補(bǔ)腎陰，補(bǔ)益肺氣，止咳化痰。方選百合固金湯[22]加減。二地滋補(bǔ)腎陰亦養(yǎng)肺陰，玄參協(xié)助二地滋養(yǎng)腎陰，百合麥冬滋養(yǎng)肺陰、潤(rùn)肺止咳，貝母清熱潤(rùn)肺、化痰止咳，桔梗載藥上行、化痰散結(jié)、并利咽喉，當(dāng)歸芍藥補(bǔ)血斂肺止咳。諸藥以甘寒為主，肺腎同治，金水相生，潤(rùn)中寓清。

張西儉治療高齡重癥肺部感染的常用藥物

扶氣常用人參、麥冬、五味子、山茱萸、當(dāng)歸；扶陽(yáng)常用肉桂、附子、干姜、鹿茸。通絡(luò)多用虎杖、當(dāng)歸、莪術(shù)、丹參、桂枝。清火解毒通用忍冬藤、金蕎麥，備選蒲公英、重樓，根據(jù)脈象各異可加味：脈弦，尤其弦細(xì)，加柴胡、黃芩，脈弦亢氣勁，加青黛、大青葉、梔子；脈盛大亢滑，加知母、石膏、蘆根；痰黃，熱重，加重樓；苔垢而厚，加胡黃連。清化痰熱常用浙貝、桔梗、栝樓、半夏、陳皮、萊菔子、冬瓜子、石斛、海蛤；痰熱燥結(jié)，痰少、稠結(jié)如丸，色黃綠常用柴胡、前胡、烏梅、栝樓、海蛤、款冬花。調(diào)氣常用枳殼、陳皮、香附、八月扎，涉及肝絡(luò)氣滯常用川楝子、旋復(fù)花、香附。祛濕常用蒼術(shù)、厚樸、澤瀉、茯苓、法半夏、藿香、石菖蒲、杏仁、苡仁、扁豆。潤(rùn)燥常用麥冬、天冬、天花粉、川貝、阿膠、玄參、款冬花。肝亢火逆常用青黛或大青葉、梔子、連翹。胃熱常用知母、石膏、蘆根、花粉、石斛，胃中焦?jié)釤岢Ｓ煤S連、半夏、枳實(shí)、厚樸、白豆蔻、草豆蔻、檳榔。積滯常用生山楂、萊菔子，痰出不利，用蘿卜煎湯。肺熱必用黃芩，常用知母。祛風(fēng)常用柴胡、葛根，如有體痛加羌活、獨(dú)活；祛風(fēng)熱常用蟬衣、豆豉、薄荷、桑葉、牛蒡子、僵蠶；祛風(fēng)寒常用蘇葉、桂枝、麻黃；祛風(fēng)暑常用荷葉、佩蘭、竹葉；祛風(fēng)濕常用藿香、佩蘭、杏仁、薏苡仁、荷葉。

驗(yàn)案舉隅

1 案一

患者，男，93 歲，2021 年3 月10 日初診，主訴：反復(fù)喘累咳嗽、心悸10 年，加重伴腹瀉2 月?，F(xiàn)病史：患者10 年前診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”。2021年2 月12 日 至2 月17 日，2021 年2 月22 日 至3 月5 日先后在大坪醫(yī)院、重醫(yī)大一院住院。于大坪醫(yī)院完善胸腹CT 檢查提示“慢性支氣管炎，肺氣腫，多發(fā)性肺大泡，雙下肺炎癥，心影擴(kuò)大。主動(dòng)脈及部分分支硬化，升主動(dòng)脈增粗。雙肺胸腔積液，部分肺不張。左下腹腹股溝疝，疝垂入陰囊中。腹膜及系膜增厚，周?chē)鹃g隙模糊（炎變）”；2021 年2 月22 日于重醫(yī)附一院住院期間完善超聲心動(dòng)圖示“主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全，左室壁搏動(dòng)減弱，功能下降，二三尖瓣中度返流，PAsp49mmhg，升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”。既往史無(wú)特殊。就診時(shí)癥見(jiàn)：咳嗽，喘累，心悸，指掌涼冷，閉目垂首，神氣極度萎靡，大便每日行3-4次。舌絳潤(rùn)，苔黃腐布于中路及后根，雙手脈沉微，小郁，時(shí)結(jié)。證屬陽(yáng)微氣痹、中運(yùn)失健、腐濁內(nèi)蕰，治以祛痰除濕為主，佐以益氣健脾。處方：紅參10g，麥冬50g，五味子10g，山茱萸30g，桂枝10g，干姜10g，虎杖15g，金蕎麥50g，當(dāng)歸15g，丹參30g，蓮子30g（打碎），龍牡各30g。6 劑，水煎服，每日一劑。2021 年3 月17 日二診，雙手脈仍沉，弱郁并見(jiàn)，與首診比較已顯小復(fù)。訴藥后癥減，精神較前振，無(wú)閉目垂首嚴(yán)重神萎貌，言語(yǔ)較前清晰，仍咳。舌光紅而潤(rùn)，苔轉(zhuǎn)薄黃。證屬陽(yáng)虛小復(fù)，氣陰不足，郁熱內(nèi)滯。處方：2021-3-10方加入阿膠10g，黃精15g，蒲公英30g，蚤休10g，炙甘草15g，6 劑，水煎服。2021 年3 月24 日三診，此方服后病象進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，咳嗽顯減，可端坐，頭正目張，胃納增加，可短距離步行。脈氣力量增強(qiáng)，清晰，但仍沉而微且澀結(jié)，右尺郁力明顯。處方：3 月17 日方去蚤休又6 劑。2021 年3 月24 日四診，雙手脈轉(zhuǎn)為低位前臺(tái)階脈，寸關(guān)小郁小滿(mǎn)小數(shù)，脈體清晰不細(xì)，氣動(dòng)于中沉位，尺沉。苔黃膩，舌絳潤(rùn)。無(wú)咳，神旺，可端坐，神不萎，反顯心煩氣躁，不停訓(xùn)斥其子。心累，下肢趾掌嚴(yán)重浮腫。氣陽(yáng)不振，濕熱阻絡(luò)。處方：紅參10g，黃芪30g，五味子10g，麥冬100g，丹參30g，當(dāng)歸15g，莪術(shù)10g，桂枝10g，桑白皮15g，陳皮10g，大腹皮15g，豬苓15g，澤瀉15g，赤小豆50g，車(chē)前子15g，龍牡各30g，金蕎麥50g。6 劑，水煎服。

按：患者2021 年4 月7 日、4 月14 日、4 月28 日又經(jīng)3 診，前后共7 診，體況顯著改善，納旺神和，脈氣見(jiàn)復(fù)，脈體清晰，氣動(dòng)緩和有序，無(wú)結(jié)，但尚有郁而欠利象，下肢浮腫。乃高年氣衰，心脈虛痹，氣液失暢，予鹿茸粉、黃芪、生脈飲、五苓散加味滲利活血出入。其中4 月7 日、4 月14 日因?yàn)槊}氣仍然有輕微郁、弦或澀，提示濁熱余邪未盡，都用金蕎麥。4 月28 日脈氣緩而小數(shù)，氣動(dòng)清晰，脈體大小正常，脈位適中，去金蕎麥，加味砂仁、枳實(shí)、厚樸、陳皮、炒谷芽14 劑，并囑長(zhǎng)期調(diào)養(yǎng)。

2 案二

曾某，女，85 歲，2021 年2 月23 日首診，主訴：突發(fā)左胸背痛20 天。現(xiàn)病史：外院胸部CT 示：雙肺慢性支氣管炎合并肺部感染，部分支氣管擴(kuò)張，雙側(cè)胸腔中-少量積液。已予抗生素+支持療法，迄今胸痛不減，無(wú)發(fā)熱。口中津多自溢，神氣萎蔫。舌紅，苔黃膩，偏根部。雙手脈細(xì)、弦、數(shù)、促，堅(jiān)而失柔；寸關(guān)虛亢，左寸關(guān)無(wú)根氣，右寸關(guān)雖加壓至沉，余氣不盡，兩尺沉而不耐重壓。證屬痰火亢激上焦，元?dú)獯蠛?，胃運(yùn)失健。處方：蒲公英30g，金蕎麥50g，忍冬藤30g，金銀花30g，浙貝10g，知母15g，生石膏50g，蘆根15g，當(dāng)歸15g，莪術(shù)10g，西洋參10g，五味子10g，麥冬30 g，山藥30g，炒三仙各15g，柴胡24g，黃芩24g，炒枳殼10g。6 劑，水煎服，每日一劑。2021 年3 月5 日二診，患者訴藥后胸痛減輕而未盡。脈氣細(xì)弦而小亢虛數(shù)，前臺(tái)階，右脈弦較重，沉位無(wú)根氣。苔黃膩布根部，證屬痰火減而未熄，胸絡(luò)不暢，氣陰不足。處方：前方（2月23 日方）加絲瓜絡(luò)10g，冬瓜子30g，旋復(fù)花10g，去石膏，7 劑。2021 年3 月26 日三診，胸痛減，訴況改善，納增精神振作，但體力仍弱，右髂痛。雙手脈細(xì)弦數(shù)虛亢，根氣仍虛，苔黃膩偏布舌根，病機(jī)同上且正虛不攝氣火之亢。處方：西洋參10g，麥冬30g，酸棗仁15g（打碎），黃柏15g，白薇5g，蟬衣10g，炒川楝子10g，制香附10g，八月札10g，砂仁10g（后下），山藥30g，雞內(nèi)金15g，石斛15g，天麻15g，龍牡各30g，龜甲15g（先煎），枸杞子15g，鹿茸粉3g（沖）。14 劑，每劑服2 日。

按：此案如只從肺部感染思考，用西醫(yī)觀(guān)點(diǎn)支配中醫(yī)論治，以清熱化痰為主法，忽略患者久病氣憊、氣痹絡(luò)瘀的病機(jī)，皆不利于肺部炎癥的消散和修復(fù)，將治而無(wú)效。治療上，高齡重癥肺部感染與普通咳嗽的辨證論治沒(méi)有絕對(duì)的區(qū)別，所以肺部感染、外感發(fā)熱和咳嗽可以互參，一通百通[23]。

結(jié) 語(yǔ)

全國(guó)名中醫(yī)張西儉教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出平脈辨證論治高齡重癥肺部感染的思路與方案，綜合分析患者病機(jī)結(jié)構(gòu)，有針對(duì)性地立法處方，取得較好的臨床療效，值得學(xué)習(xí)。通過(guò)病機(jī)結(jié)構(gòu)中各環(huán)節(jié)的因果聯(lián)系，抽絲剝繭就能發(fā)現(xiàn)疾病的關(guān)鍵所在，從而預(yù)測(cè)病情的發(fā)展趨勢(shì)。病機(jī)結(jié)構(gòu)的分析是將中醫(yī)技術(shù)規(guī)范的固定性和臨床實(shí)踐的變化性統(tǒng)一起來(lái)的最佳手段[24]。