張妮娜，楊雯，徐佳，孟元光

摘 要 宮頸癌是嚴重危害女性健康的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療方式主要為宮頸癌根治術(shù)，手術(shù)入路包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道等，手術(shù)方法主要有開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及機器人輔助腹腔鏡手術(shù)等。它們歷經(jīng)時間考驗顯示出各自的優(yōu)勢，給臨床婦科腫瘤醫(yī)生更多的選擇空間，特別是其中的微創(chuàng)手術(shù)方式更加有助于患者的快速康復。然而，2018年LACC（Laparoscopic Approach to Cervical Cancer）研究橫空出世，其結(jié)論認為早期宮頸癌患者經(jīng)腹手術(shù)預后優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，帶來巨大的爭議與討論。本文主要回顧各類型宮頸癌根治術(shù)的發(fā)展歷史，并對后LACC時代早期宮頸癌患者手術(shù)治療方式的選擇進行討論，為臨床醫(yī)生提供更多借鑒依據(jù)。

關鍵詞 宮頸癌；宮頸癌根治術(shù)；機器人輔助手術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；開腹手術(shù)；LACC

中圖分類號 R713.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）05-0448-08

Surgical treatment on patients with early cervical cancer in the post-LACC era

ZHANG Nina1， YANG Wen1， XU Jia2， MENG Yuanguang1

（1. Department of Obstetrics and Gynecology， the Seventh Medical Center of Chinese Peoples Liberation Army General Hospital， Beijing 100700， China; 2. School of Medicine， Nankai University， Tianjin 300071， China）

Abstract Cervical cancer is one of the malignant tumors that seriously endanger womens health. The main surgical treatment method is radical hysterectomy， including open surgery， laparoscopic and robot-assisted laparoscopic surgery， of which transabdominal and transvaginal approaches are the main surgical approaches. The advantages of the above methods were all approved in the past， which provides gynecological oncologists more options. Especially the minimally invasive surgery， which contributes more to the rapid recovery of patients. However， the LACC study in 2018 indicated that the prognosis of early cervical cancer patients receiving laparotomy was better than laparoscopic surgery， which brought great controversy. The development and history of various types of radical hysterectomy were reviewed in this paper， and surgical treatment approaches for patients with early cervical cancer in the post-LACC era were discussed， hoping to provide more references for gynecological clinicians.

Key words Cervical cancer; Radical hysterectomy; Robot-assisted surgery; Minimally invasive surgery; Laparotomy; LACC

宮頸癌是世界范圍內(nèi)威脅女性健康且發(fā)病率高的惡性腫瘤之一，其中發(fā)達國家發(fā)病率約為6.0～9.5/10萬，發(fā)展中國家則高達43.1/10萬[1]。

美國的流行病學數(shù)據(jù)顯示每年約有1.34萬新發(fā)宮頸癌病例，有4290人死于該病，20～39歲女性人群中宮頸癌在癌癥相關死亡原因中高居第2位[2]。我國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年約有9.89萬新發(fā)宮頸癌病例，有3.05萬女性死于該病[3]。手術(shù)與放療是治療宮頸癌的主要方法，目前認為兩種療法具有相似的生存結(jié)局[3]。然而，在臨床實踐中對于早期宮頸癌患者（腫瘤直徑<4cm，且FIGO 2018分期為IA2～IB2期）仍然傾向采用宮頸癌根治術(shù)實施治療[4]。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的興起和發(fā)展，經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及機器人手術(shù)成為早期宮頸癌患者的重要治療手段。自從美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）在2014年推薦將腹腔鏡手術(shù)作為宮頸癌根治術(shù)的標準治療方法后，相關手術(shù)技術(shù)迅速發(fā)展，在我國接受腹腔鏡與機器人手術(shù)治療宮頸癌的患者越來越多。據(jù)中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會報道：微創(chuàng)手術(shù)數(shù)量上甚至超過開腹宮頸癌根治術(shù)[5]。國內(nèi)外研究均認為微創(chuàng)手術(shù)具有出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快等優(yōu)勢。然而，2018年《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了著名的LACC（Laparoscopic Approach to Cervical Cancer）研究[6]，該研究認為早期宮頸癌患者經(jīng)腹手術(shù)的預后優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，因此關于宮頸癌根治術(shù)各種術(shù)式選擇的討論與爭議成為當今熱點。本文分別從經(jīng)腹手術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及機器人手術(shù)治療宮頸癌的發(fā)展史來著手分析各種術(shù)式的優(yōu)缺點，同時結(jié)合目前研究現(xiàn)狀對后LACC時代早期宮頸癌患者的手術(shù)治療進行討論，現(xiàn)報道如下。

1 經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)的誕生與改良

首例經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)在19世紀末由約翰霍普金斯大學的Clark J與Ries E完成，隨后由Ernst W等人對該術(shù)式進行了具體描述（即命名為Wertheim術(shù)式）[7]。早期的研究均強調(diào)廣泛切除宮旁及宮頸病灶旁組織的重要性，但該手術(shù)的死亡率高達30%，尿瘺發(fā)生率高達15%～20%[8]。在20世紀初，放射治療以其并發(fā)癥發(fā)生率更低和適用性更廣逐步取代手術(shù)成為宮頸癌患者的主要治療方法。至20世紀中葉，Meigs J V改良了Wertheim術(shù)式，并強調(diào)在實施廣泛子宮切除的同時進行足夠范圍的淋巴結(jié)切除；接受Meigs術(shù)式的I期和II期宮頸癌患者5年生存率分別達到89.7%和63%[9]。此后，手術(shù)治療再次成為早期宮頸癌患者的標準治療方法。然而，隨之而來的出血、術(shù)后膀胱及直腸功能損傷、性功能障礙、輸尿管損傷以及血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。

我國于20世紀50年代起開展宮頸癌根治手術(shù)，北京大學第一醫(yī)院的康映蕖教授、天津市天和醫(yī)院的柯應夔教授以及上海市第一人民醫(yī)院的林元英教授等人在Wertheim術(shù)式基礎上，通過總結(jié)岡林術(shù)式、Meigs等術(shù)式并進行改良，根據(jù)我國臨床實際形成了早期的廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)式。1962年由柯應夔、林元英所著的《子宮頸癌廣泛性切除術(shù)》一書是促進臨床醫(yī)師學習、掌握宮頸癌手術(shù)的奠基性理論著作。

2 經(jīng)陰道廣泛性子宮切除術(shù)

1883年11月21日Schuchart K A完成第一例經(jīng)陰道廣泛性子宮切除術(shù)[10]。該手術(shù)要求切除陰道旁、宮頸旁、子宮旁組織（含骶韌帶及主韌帶）以及陰道壁的長度達到足夠標準。從解剖結(jié)構(gòu)看，經(jīng)過陰道這個天然孔道處理比經(jīng)腹或腹腔鏡要更加便利，其中關鍵步驟為經(jīng)陰道手術(shù)完成輸尿管的分離，該術(shù)式經(jīng)臨床實踐的不斷總結(jié)形成著名的“Schuchart術(shù)式”[11]。20世紀60年代，該術(shù)式由張其本教授率先在國內(nèi)引進并開展，并著有《子宮頸癌廣泛性根治手術(shù)圖解》一書。但因為經(jīng)陰道施術(shù)無法完成盆腔淋巴結(jié)切除，故其應用與普及受到了極大的限制。近年來，隨著腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的普遍開展，對于臨床早期宮頸癌患者在實施腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)后再進行經(jīng)陰道廣泛性子宮切除術(shù)（Vaginal Radical Hysterectomy，VRH）成為較理想的術(shù)式。早期Dargent D等人通過臨床研究證實經(jīng)陰道手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率更低[11]；而Steed H等人亦比較了經(jīng)陰道手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)的圍手術(shù)期指標，前者在失血量與住院時間方面均具有優(yōu)勢[12]。

2003年，Hertel H等人[13]報道了200例實施VRH的宮頸癌病例，分層分析結(jié)果表明：VRH治療腫塊直徑< 4 cm，淋巴結(jié)陰性且無淋巴脈管間隙浸潤（Lymphovascular Space Invasion，LVSI）的宮頸癌患者5年總生存率高達98%。在我國該術(shù)式的開展與腹腔鏡手術(shù)和機器人手術(shù)相比較為局限，其中廣東佛山市婦兒醫(yī)院謝慶煌教授不僅將該術(shù)式進行了改良，還發(fā)明了宮頸牽拉重錘、膀胱宮頸間隙拉鉤、膀胱宮頸韌帶拉鉤以及可發(fā)光的輸尿管導管等專利[14]，提升了該術(shù)式的安全性。在其團隊報道的單中心132例接受VRH治療的宮頸癌患者臨床對比研究中，術(shù)中出血量、腸道功能恢復時間、住院天數(shù)、陰道切除長度以及5年的無進展生存期（Progression Free Survival，PFS）均優(yōu)于開腹手術(shù)組[15]，并在其所著《經(jīng)陰道手術(shù)難點與對策》一書中對該術(shù)式做出了詳細論述。令人鼓舞的是，腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展亦推動了陰式手術(shù)的進步，諸如經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)以及經(jīng)陰道廣泛性子宮切除聯(lián)合經(jīng)臍單孔腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等術(shù)式不斷創(chuàng)新，不僅達到足夠的手術(shù)范圍，還滿足了患者微創(chuàng)甚至保留生育功能的需求。

3 腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的發(fā)展

1987年，Dargent D[16]率先將腹腔鏡技術(shù)應用于宮頸癌手術(shù)中，完成了經(jīng)陰道廣泛性子宮切除聯(lián)合腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)。1992年，Nezhat C R等人[17]首次報道了1例全腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)（包括廣泛子宮切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除）。隨后腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的可行性及安全性被逐步證實，該術(shù)式也在歐美國家廣泛開展[18]。2002年，Spirtos N M等人[19]發(fā)表了一項多中心的病例系列研究，納入了84例早期宮頸癌（IA2期～IB期）患者，其中79例（94.0%）完成全腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%，5年PFS為89.7%，該研究提供的生存分析數(shù)據(jù)進一步驗證了微創(chuàng)手術(shù)治療宮頸癌的療效。此后，美國婦科腫瘤學組（Gynecologic Oncology Group，GOG）才開始批準各類腹腔鏡手術(shù)用于宮頸癌治療的臨床研究，并均得到了相似的生存結(jié)局數(shù)據(jù)[20-21]。2008年，美國安德森癌癥中心（Anderson Cancer Center）的Ramirez P T等人[22]系統(tǒng)綜述了傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的相關研究，認為與開腹手術(shù)相比，全腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，是一種安全可行的手術(shù)方式。為進一步驗證這一結(jié)論，同時比較微創(chuàng)手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)的生存結(jié)局，遂開展了著名的LACC（NCT00614211）研究。

我國于2000年起開展腹腔鏡宮頸癌手術(shù)，2001年中山大學附屬佛山醫(yī)院的李光儀教授率先報道完成2例全腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)。第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院梁志清教授于2000—2003年完成57例腹腔鏡宮頸癌手術(shù)，平均手術(shù)時間186 min、術(shù)中出血量168 ml、切除盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)數(shù)量分別為18.6個和8.2個，并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%，中轉(zhuǎn)開腹率為3.5%。廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院李力教授、北京協(xié)和醫(yī)院沈鏗教授等也均有相關研究見著報道[23]。隨著相關手術(shù)研究進展和腹腔鏡手術(shù)設備在各級醫(yī)院普及，諸如腹腔鏡下保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（C1型術(shù)式）、腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)、單孔腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)等術(shù)式廣泛開展，我國的宮頸癌腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已處于世界一流水平。

4 機器人宮頸癌手術(shù)的發(fā)展

2005年美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)應用于婦科領域，拉開了機器人宮頸癌手術(shù)發(fā)展的序幕。2006年，Sert B M和Abeler V M[24]報道了首例機器人手術(shù)實施的根治性子宮切除病例。2008年，F(xiàn)anning J等人[25]發(fā)表了第1個機器人宮頸癌手術(shù)的病例系列研究，其中納入了20例ⅠB期～ⅡA期患者，均成功完成了宮頸癌根治術(shù)，平均手術(shù)時間390 min，出血量300 ml，并發(fā)癥發(fā)生率為10%（1例膀胱損傷、1例輸尿管陰道瘺）。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的高清成像技術(shù)以及床旁機械臂系統(tǒng)使其在宮旁組織的精細解剖以及輸尿管的游離過程中較傳統(tǒng)腹腔鏡有更大優(yōu)勢。2012年美國婦科腫瘤學會（Society of Gynecologic Oncology，SGO）發(fā)布共識，指出機器人手術(shù)治療宮頸癌不劣于標準的腹腔鏡手術(shù)[26]。2015年NCCN也將機器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)一起推薦作為宮頸癌根治手術(shù)的標準術(shù)式[27]。截至2020年3月，全球共有5000余臺達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)應用于臨床，中國大陸裝機144臺，共完成機器人手術(shù)145 241例，其中婦科手術(shù)16 720例（占11.5%）[28]，我國的婦產(chǎn)科學者能夠使用機器人手術(shù)系統(tǒng)完成各類宮頸癌手術(shù)，數(shù)量與水平均處于世界領先。

目前已有多項研究對機器人宮頸癌手術(shù)與開腹手術(shù)進行了比較。一項發(fā)表于2016年的多中心研究表明，機器人宮頸癌根治術(shù)的平均失血量和輸血率低于開腹手術(shù)，機器人手術(shù)的失血量僅為49 ml，輸血率更是低至3%，平均住院時間顯著下降，總體并發(fā)癥出現(xiàn)率相似，但機器人手術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)，僅為4%，該項研究在39個月的平均隨訪時間中發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式的復發(fā)率與死亡率均無統(tǒng)計學差異[29]。2018年發(fā)表的一項Meta分析也持有相似觀點：機器人宮頸癌根治術(shù)較開腹手術(shù)而言，在失血量、手術(shù)時間、手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)量、住院時間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上都有更好的表現(xiàn)[30]。機器人宮頸癌根治術(shù)作為一種微創(chuàng)治療手段，可以明顯減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，做到快速康復。

5 后LACC時代的宮頸癌手術(shù)入路

根據(jù)各種術(shù)式的發(fā)展史及臨床應用經(jīng)驗，我們圍繞多個方面對4種術(shù)式進行比較，結(jié)論見表1。

自從將腹腔鏡與機器人等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)引入并應用于宮頸癌患者的治療以來，這類創(chuàng)傷小、恢復快的手術(shù)方式被極為推崇，也出現(xiàn)了大量針對各類術(shù)式的比較研究，但用于評估各類手術(shù)方式療效以及安全性的臨床研究往往為回顧性或非隨機性的，缺乏更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)支持。如前文所述，2008年啟動的LACC研究于2018年公布結(jié)果并刊登于《新英格蘭醫(yī)學雜志》，該研究納入了全球33個醫(yī)學中心的631例早期宮頸癌患者（微創(chuàng)手術(shù)組319例、開腹手術(shù)組312例），微創(chuàng)手術(shù)組中84.4%接受腹腔鏡手術(shù)治療，15.6%接受機器人手術(shù)治療，中轉(zhuǎn)開腹率為3.5%；兩組比較結(jié)果顯示，術(shù)中并發(fā)癥以及嚴重不良事件發(fā)生情況無顯著性差異，但是微創(chuàng)手術(shù)組隨訪4.5年的PFS和3年的總生存率分別為86%和93.8%，顯著低于開腹手術(shù)組的96.5%和99.0%，且由于兩組死亡比例嚴重不平衡（微創(chuàng)手術(shù)組14例 Vs 開腹手術(shù)組2例），該研究在納入85%病例后提前關組。LACC研究的結(jié)果一經(jīng)公布便引起巨大的爭議和激烈的辯論。其后有來自美國[31]、加拿大[32]、韓國[33]和意大利[34]等的大樣本回顧性研究分析了本國的相關臨床數(shù)據(jù)并見諸報道，結(jié)果均顯示了宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的生存分析數(shù)據(jù)劣于開腹手術(shù)。隨后，NCCN[35]、FIGO[36]和歐洲婦科腫瘤學會（European Society of Gynaecological Oncology，ESGO）[37]更新指南并均將LACC研究結(jié)論納入，一致推薦將開腹手術(shù)作為早期宮頸癌患者的標準術(shù)式。

然而，對于LACC研究的結(jié)論仍存在質(zhì)疑與爭議。首先，LACC研究本身存在刪失病例過多（約30%），中位隨訪時間短（僅為2.5年），參與研究的手術(shù)醫(yī)師水平具有異質(zhì)性等局限性，影響了研究結(jié)論的可信性。其次，后LACC時代仍有研究存在不同結(jié)論。例如近期一項來自丹麥的大規(guī)模隊列研究結(jié)果顯示微創(chuàng)手術(shù)治療早期宮頸癌并不增加復發(fā)風險，且生存分析數(shù)據(jù)與開腹手術(shù)并無顯著性差異[38]。來自全美最大私立癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）的臨床數(shù)據(jù)表明，對于宮頸癌患者，微創(chuàng)手術(shù)（其中90%為機器人手術(shù)）和開腹手術(shù)的生存分析數(shù)據(jù)無顯著性差異，而微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（11.1% Vs 20.3%）[39]。需要指出的是，此類研究多為回顧性研究，循證醫(yī)學證據(jù)水平不及LACC研究。再次，中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會于2019年發(fā)布《宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的中國專家共識》[5]，建議一方面應重視LACC研究結(jié)論，嚴格掌握微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療宮頸癌的適應證；另一方面不能因此而否定微創(chuàng)手術(shù)治療宮頸癌的價值，應通過不斷改良微創(chuàng)手術(shù)方法以保證“無瘤原則”，改善患者預后。

我國人口基數(shù)巨大，宮頸癌患者數(shù)量約占世界的1/3，但LACC研究并未納入來自中國醫(yī)學中心的臨床數(shù)據(jù)。因此一項在中國實施的隨機對照研究（NCT03739944）[40]于2018年12月開始收集病例，將比較微創(chuàng)手術(shù)（包含機器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)）和開腹手術(shù)治療早期宮頸癌的療效，并對參與手術(shù)的醫(yī)師制定了嚴格的標準，以克服手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗的異質(zhì)性對研究結(jié)論的影響。另一項國際多中心隨機對照研究RACC（Robot-assisted Approach to Cervical Cancer，NCT03719547）試驗[41]旨在評估機器人手術(shù)與開腹手術(shù)的療效，亦有包括中國在內(nèi)的多個醫(yī)學中心參與。

總而言之，在獲得新的高級別臨床證據(jù)之前，婦瘤醫(yī)師應慎重選擇手術(shù)方式，在臨床上采取切實可行的措施保障患者安全，以減少和避免微創(chuàng)手術(shù)可能給醫(yī)患雙方帶來的風險。

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