王亞靜，張頤

摘 要 隨著宮頸癌年輕化、晚婚晚育以及國(guó)家三孩政策的放開(kāi)，以喪失生育功能為代價(jià)的宮頸癌根治術(shù)不再被大眾接受。在符合保育手術(shù)條件的部分女性中，行機(jī)器人輔助下根治性宮頸切除術(shù)可獲得與宮頸癌廣泛性全子宮切除術(shù)相似的腫瘤學(xué)結(jié)局，同時(shí)能保留患者生育功能。如何不斷改善這項(xiàng)技術(shù)是目前婦科專家關(guān)注的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；宮頸癌保留生育功能治療；根治性宮頸切除術(shù)；研究進(jìn)展

中圖分類號(hào) R608 R713 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）05-0471-06

Research progress of robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer while preserving fertility

WANG Yajing， ZHANG Yi

（Department of Gynecology， the First Hospital of China Medical University， Shenyang 110001， China）

Abstract Since the occurrence of cervical cancer occurs in younger patients， the condition of late marriage and late childbirth， and the opening of the three-child policy， radical hysterectomy at the cost of losing reproductive function is no longer acceptable by the public. Robot-assisted radical trachelectomy could achieve similar oncological outcomes with radical hysterectomy while preserving fertility in treating early-stage cervical cancer. How to continuously improve this technology is currently a concern of gynecological experts .

Key words Robot-assisted surgery; Fertility-sparing treatment of cervical cancer; Radical trachelectomy; Research progress

宮頸癌是全世界女性中第四常見(jiàn)的癌癥，其發(fā)病率位列女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第1位，其中發(fā)展中國(guó)家女性因?qū)m頸癌死亡的人數(shù)約占全世界宮頸癌死亡人數(shù)的80%[1]。得益于宮頸癌篩查項(xiàng)目和人乳頭瘤病毒（Human Papilloma Virus，HPV）疫苗的普及，其在發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率和死亡率一直在下降。但由于中國(guó)人口眾多，地區(qū)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異明顯，宮頸癌仍然是中國(guó)女性最常見(jiàn)的癌癥之一。隨著我國(guó)宮頸癌篩查的全面普及，更多的早期宮頸癌患者被發(fā)現(xiàn)，具備根治性手術(shù)治療機(jī)會(huì)的患者也逐漸增多。但手術(shù)治療同時(shí)也面臨著另外一項(xiàng)挑戰(zhàn)，中國(guó)晚婚晚育現(xiàn)狀、宮頸癌的年輕化趨勢(shì)以及三孩政策的放開(kāi)，使得以喪失生育功能為代價(jià)的廣泛性子宮切除術(shù)不再被大眾接受。根治性宮頸切除術(shù)（Radical Trachelectomy，RT）對(duì)于部分符合標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌患者是安全可行的，一小部分患者行根治性宮頸切除術(shù)可在治療子宮頸癌的同時(shí)保留患者生育功能，并可獲得較好的生存結(jié)局[2]。如何進(jìn)一步改善宮頸癌保留生育功能的手術(shù)治療（簡(jiǎn)稱保育手術(shù)）是全世界專家仍在關(guān)注的問(wèn)題。

1 目前早期宮頸癌保育的指南及專家共識(shí)

早期宮頸癌患者采取保育手術(shù)治療有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，起初由Dargent D等人制定[3-4]。2010年Rob L等人[5]在此基礎(chǔ)上修改，提出需要結(jié)合患者的意愿、手術(shù)醫(yī)生的能力及腫瘤分期這三個(gè)方面考慮。隨著研究的不斷深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)子宮頸上段浸潤(rùn)者保育失敗率和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均明顯升高，腫瘤直徑>2 cm且對(duì)新輔助化療（Neoadjuvant Chemotherapy，NACT）的反應(yīng)差是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素[6]。中國(guó)專家在國(guó)外指南的基礎(chǔ)上，對(duì)適用于中國(guó)患者的早期宮頸癌保育治療適應(yīng)證達(dá)成新的共識(shí)[4]：①患者處于生育期年齡段，卵巢功能評(píng)估具備生育潛力且患者本人具有強(qiáng)烈的生育愿望；②不合并不宜妊娠的其他內(nèi)、外科疾??；③對(duì)保育手術(shù)的圍手術(shù)期、術(shù)后并發(fā)癥及妊娠結(jié)局等問(wèn)題充分知情同意；④ 腫瘤局限于子宮頸，最大直徑≤2 cm，宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度<1/2，腫瘤距宮頸內(nèi)口≥1.5 cm；腫瘤直徑2～4 cm者可考慮行開(kāi)腹根治性宮頸切除術(shù)（Abdominal Radical Trachelectomy，ART），或進(jìn)行1～3療程N(yùn)ACT，評(píng)估腫瘤縮小至≤2 cm后實(shí)施保育手術(shù)；排除神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌、胃型腺癌和惡性腺瘤；盆腔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移；⑤醫(yī)生具備行保育手術(shù)的精細(xì)化管理與質(zhì)量控制能力和方案、手術(shù)技能及平臺(tái)條件。

2 早期宮頸癌保育的手術(shù)方式

早期宮頸癌保育治療的手術(shù)方式有以下3種：宮頸錐切術(shù)、單純性宮頸切除術(shù)（Simple Trachelectomy，ST）和根治性宮頸切除術(shù)。RT手術(shù)在前兩種非根治性保育手術(shù)的基礎(chǔ)上增加了切除范圍，放寬了保育手術(shù)的腫瘤分期，也提供了更好的腫瘤結(jié)局。根據(jù)RT手術(shù)路徑的不同又可以分為以下4種：陰式根治性宮頸切除術(shù)（Vaginal Radical Trachelectomy，VRT）、開(kāi)腹根治性宮頸切除術(shù)、腹腔鏡根治性宮頸切除術(shù)（Laparoscopic Radical Trachelectomy，LRT）以及機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性宮頸切除術(shù)（Robotic-assisted Radical Trachelectomy，RRT）。

1994年，Dargent D等人首次報(bào)道了VRT[3]，證實(shí)了早期宮頸癌患者采取這種手術(shù)方式并完成妊娠是可取的；1997年，Simith J R等人[7]完成了首例ART，切除范圍和根治程度要優(yōu)于VRT；2003年，Lee C L等人[8]完成了首次LRT，采用腹腔鏡入路進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，治療了2例ⅠB1期宮頸癌患者，短期隨訪均取得較滿意的結(jié)果，表明LRT可成為早期宮頸癌保留生育能力的有效術(shù)式；2008年，Chuang L T等人[9]報(bào)道了全世界首例RRT+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，在陰式手術(shù)技能的基礎(chǔ)上結(jié)合了開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，使得早期宮頸癌保育的微創(chuàng)治療進(jìn)入新的時(shí)代。

3 RRT保育的研究現(xiàn)狀

自Bartos P等人[10]應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療早期浸潤(rùn)性宮頸癌以來(lái)，開(kāi)創(chuàng)了該系統(tǒng)在婦科腫瘤的應(yīng)用，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已作為一項(xiàng)較為成熟的技術(shù)廣泛應(yīng)用于婦科各種疾病的治療中[11]。其獨(dú)特的三維立體手術(shù)視野和震顫過(guò)濾系統(tǒng)，克服了開(kāi)腹和單純腹腔鏡操作的反直覺(jué)動(dòng)作，同時(shí)可以改善醫(yī)生操作時(shí)的人體工程學(xué)困難，減少醫(yī)生疲勞感，使復(fù)雜手術(shù)操作更加容易，且可以縮短手術(shù)時(shí)間，加速患者康復(fù)。然而，2018年的一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)——LACC試驗(yàn)[12]，對(duì)比行開(kāi)放手術(shù)（開(kāi)腹廣泛性子宮切除術(shù)）與微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡或機(jī)器人輔助根治性子宮切除術(shù)）的宮頸癌患者，顯示微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后4.5年生存率為86%，而開(kāi)腹手術(shù)的4.5年生存率為96.5%，且微創(chuàng)組的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率較高（HR：4.26，95% CI：1.44～12.6，P=0.009），死亡風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大（HR：6.00，95% CI：1.77～20.3，P=0.004）[12]。隨后一些回顧性研究也顯示出與LACC試驗(yàn)相似的結(jié)果，這給早期宮頸癌的微創(chuàng)治療提出新的挑戰(zhàn)。那么對(duì)于早期宮頸癌保育患者的微創(chuàng)治療，是否也會(huì)面臨同樣的結(jié)局呢？

2008年，Chuang L T等人[9]完成世界首例RRT開(kāi)始，對(duì)有生育要求的早期宮頸癌患者采取機(jī)器人微創(chuàng)保育手術(shù)治療已經(jīng)陸陸續(xù)續(xù)在世界范圍內(nèi)被接受。在可獲得數(shù)據(jù)的病例報(bào)告里[9，13-20]，RRT的手術(shù)時(shí)間為172～387 min，術(shù)中出血量最少為23 ml，最多為600 ml，未見(jiàn)危及生命的并發(fā)癥發(fā)生（見(jiàn)表1）。因此可見(jiàn)，早期宮頸癌患者采取機(jī)器人系統(tǒng)保育治療是安全可行的。分析這些病例報(bào)告可發(fā)現(xiàn)RRT多用于治療不超過(guò)ⅠB2期的宮頸癌，病理類型多為鱗癌與腺癌，也可見(jiàn)2例特殊病理類型報(bào)道。2008年，Geisler J P等人[20]報(bào)道了1例無(wú)性生活、HPV陰性的23歲宮頸腺肉瘤患者，術(shù)前檢查未提示轉(zhuǎn)移，因此該患者采取了RRT加盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間172 min，術(shù)中出血量100 ml，術(shù)后病理提示切緣陰性，患者恢復(fù)良好，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。2015年中國(guó)報(bào)道了1例21歲已婚未育的ⅠB1期透明細(xì)胞癌患者[15]，術(shù)者對(duì)其采取了RRT+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間230 min，術(shù)中出血200 ml，術(shù)后恢復(fù)良好，2個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)。

除了病例報(bào)道，目前也有一些研究回顧性分析了RRT治療的安全性和可行性[12，21-25]。

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，根治性宮頸切除術(shù)需要切除更廣泛的宮旁組織，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以克服陰道入路的解剖學(xué)限制，提高手術(shù)精度和可視化程度，同時(shí)可以準(zhǔn)確保留子宮血供，為遠(yuǎn)期妊娠提供可能。在對(duì)RRT手術(shù)患者進(jìn)行的生活質(zhì)量和妊娠結(jié)局長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，RRT的隊(duì)列與低復(fù)發(fā)率、高生育率和較高的足月分娩率相關(guān)，女性的生活質(zhì)量還是在一定程度上受到了影響，但相比于其他保育方式，機(jī)器人輔助手術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響最小。

為了能夠全面評(píng)估機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，一些研究還進(jìn)行了不同手術(shù)方式的對(duì)比[12，26-30]。

在RRT與VRT的對(duì)比研究中，RRT具有與VRT一樣的可重復(fù)性和精確性，且RRT的術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間更短，剩余的宮頸長(zhǎng)度更利于后續(xù)的生育[29]。在RRT與ART的對(duì)比研究中，同樣也發(fā)現(xiàn)RRT組的術(shù)中出血量更少、住院天數(shù)更短，且并發(fā)癥更少[27]。在RRT與LRT進(jìn)行對(duì)比的研究中[26，30]，根治性宮頸切除術(shù)與廣泛性子宮切除術(shù)腫瘤學(xué)結(jié)果相似，且RRT的術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)更短。以上的研究表明，機(jī)器人輔助根治性宮頸切除術(shù)是可行的、安全的，對(duì)于希望保留生育功能的患者應(yīng)予以考慮。

4 RRT保育的腫瘤學(xué)結(jié)果和生殖結(jié)果

雖然RRT在圍手術(shù)期的優(yōu)勢(shì)更加突出，但接受ART的患者的生育率似乎更高[27]，這可能與微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)）病例隨訪時(shí)間短、實(shí)際試圖懷孕的患者數(shù)量有限、缺乏患者真實(shí)生育潛力的信息、未能獲得更多的妊娠結(jié)局等原因相關(guān)。

2021年Lee N等人[18]報(bào)道了1例RRT術(shù)后順利陰式分娩的病例，患者為32歲未生育女性，ⅠB1期宮頸癌，接受了機(jī)器人輔助下保留子宮動(dòng)脈的根治性宮頸切除術(shù)保育手術(shù)，術(shù)后通過(guò)輔助生殖順利經(jīng)陰分娩了一個(gè)830 g早產(chǎn)兒，未見(jiàn)其他并發(fā)癥，產(chǎn)后5年保持健康。這項(xiàng)研究證明子宮動(dòng)脈的保留在宮頸切除術(shù)中是有利的，可以改善患者的生育能力。在Kim S等人[16]的研究中也報(bào)道了相似的保育手術(shù)方式，子宮動(dòng)脈的保留維持了子宮足夠的血液供應(yīng)，使得后期受孕率增高，胎兒早產(chǎn)率下降。Hue H J等人與Al-Niaimi A N等人[17，28]的研究也報(bào)道了RRT術(shù)后的良好妊娠結(jié)局。在以上的研究中，高生育率、低早產(chǎn)率和可接受的復(fù)發(fā)率證實(shí)了機(jī)器人輔助保留生育能力的根治性宮頸切除術(shù)對(duì)早期宮頸癌婦女是可行性的，且在腹腔內(nèi)的操作更加精細(xì)。

2018年的LACC試驗(yàn)[12]表明，與宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)微創(chuàng)治療相比接受開(kāi)腹廣泛性子宮切除術(shù)的患者預(yù)后更好。但目前針對(duì)根治性宮頸切除術(shù)入路選擇的多中心研究較少。在Salvo G等人[31]的研究中，646例患者中有358例患者接受了開(kāi)腹根治性宮頸切除術(shù)，288例患者接受了微創(chuàng)根治性宮頸切除術(shù)（腹腔鏡或機(jī)器人輔助根治性宮頸切除術(shù)），該研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組的4.5年無(wú)病生存率為91.5%（95% CI：87.%～95.6%），而開(kāi)腹組的4.5年無(wú)病生存率為94.3%（95% CI：91.6%～97%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這項(xiàng)大型多中心回顧性研究結(jié)果表明，早期（≤2cm）宮頸癌患者行根治性宮頸切除術(shù)的手術(shù)入路方式（開(kāi)放入路或微創(chuàng)入路）可能不會(huì)影響腫瘤預(yù)后。因此早期宮頸癌保育是可以選擇RRT的。同樣，在一個(gè)對(duì)RRT進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪的國(guó)際多中心研究[24]中也發(fā)現(xiàn)RRT組與其他手術(shù)組具有相似的腫瘤學(xué)結(jié)局。

5 展望

盡管LACC給早期宮頸癌的微創(chuàng)治療提出了新的挑戰(zhàn)，但從目前針對(duì)早期宮頸癌保育患者的研究來(lái)看，微創(chuàng)治療面臨的結(jié)局是良好的。我國(guó)專家充分肯定了機(jī)器人輔助手術(shù)在宮頸癌治療的作用，其3D立體視覺(jué)效果使得復(fù)雜的腹腔內(nèi)操作更加容易，對(duì)于有生育要求的患者行機(jī)器人輔助手術(shù)會(huì)比陰式手術(shù)的術(shù)中時(shí)間及住院時(shí)間更短、恢復(fù)速度更快、傷口美觀性更佳，并發(fā)癥也比開(kāi)腹手術(shù)少。至于機(jī)器人輔助腹腔鏡下早期宮頸癌保育手術(shù)和其他手術(shù)方法之間的確切生存差異，還需要更多的大樣本、隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)確定其遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)局和妊娠結(jié)局。

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