張留杭，鄭俐梅，楊建華

摘 要 近年來(lái)，宮頸癌的發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)，越來(lái)越多的育齡期患者行手術(shù)時(shí)要求保留生育功能。廣泛性宮頸切除術(shù)（Radical Trachelectomy，RT）既能有效地切除腫瘤，同時(shí)又能保留子宮，為宮頸癌患者保留生育功能帶來(lái)希望。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有視野高清、操作靈活、精準(zhǔn)度高等方面的優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越多的患者開始接受機(jī)器人輔助腹腔鏡廣泛性宮頸切除術(shù)（Robot-assisted Radical Trachelectomy，RRT）。本綜述通過文獻(xiàn)回顧，對(duì)RRT的適應(yīng)證、手術(shù)細(xì)節(jié)及臨床結(jié)局進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞 宮頸癌；廣泛性宮頸切除術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)

中圖分類號(hào) R608 R713 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）05-0441-07

Application status of Da Vinci robotic surgical system in radical trachelectomy

ZHANG Liuhang， ZHENG Limei， YANG Jianhua

（Department of Obstetrics and Gynecology， Sir Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University School of Medicine/

Key Laboratory of Reproductive Dysfunction Management of Zhejiang Province， Hangzhou 310020， China）

Abstract In recent years， the onset age of cervical cancer is getting younger， and more and more patients in childbearing age need to preserve reproductive function during surgery. Radical trachelectomy （RT） could effectively remove tumors while preserving the uterus， which could provide more possibilities for cervical cancer patients to have children. Da Vinci robotic surgical system has advantages of high-definition vision， flexible operation and high precision. Robot-assisted radical trachelectomy （RRT） has been adopted by more and more surgeons and patients. The patient selecting criteria， surgical details and clinical outcomes of RRT were reviewed in this paper.

Key words Cervical cancer; Radical trachelectomy; Robot-assited surgery; Minimally invasive surgery

宮頸癌是全球女性排名第4位的惡性腫瘤，85%的患者在發(fā)展中國(guó)家[1]。隨著宮頸癌篩查的廣泛普及，宮頸癌的檢出率呈明顯上升且年輕化的趨勢(shì)。其中，小于45歲的早期宮頸癌患者約占38%[2]，這些患者行手術(shù)時(shí)迫切要求保留生育功能。

自1986年Dargent首次開展陰式廣泛性宮頸切除術(shù)（Vaginal Radical Trachelectomy，VRT）以來(lái)，早期宮頸癌患者保留生育功能手術(shù)（Fertility-sparing Surgery，F(xiàn)SS）的比例逐年上升[3]。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，與廣泛性子宮切除術(shù)相比，保留生育功能的廣泛性宮頸切除術(shù)（Radical Trachelectomy，RT）術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存期均無(wú)明顯差異[3-4]。陰式手術(shù)存在的某些缺陷，如切除宮旁組織有限、泌尿系統(tǒng)損傷可能性大、宮頸峽部切緣難以確認(rèn)、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等，造成其應(yīng)用受到了一定的限制，故臨床醫(yī)生提出了更多的手術(shù)途徑，如開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)。首例腹腔鏡廣泛性宮頸切除術(shù)（Laparoscopic Radical Trachelectomy，LRT）及機(jī)器人輔助腹腔鏡廣泛性宮頸切除術(shù)（Robotic Radical Trachelectomy，RRT）分別于2003年及2008年開展[5-6]。與開腹廣泛性宮頸切除術(shù)（Abdominal Radical Trachelectomy，ART）相比，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢(shì)，從2011年開始成為主要手術(shù)方式[7]。相較于普通腹腔鏡，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)所具備的三維視野能更清楚地顯示血管的走行及解剖間隙，720°靈活的內(nèi)腕系統(tǒng)使宮頸周圍間隙的解剖分離更為精細(xì)，同時(shí)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，為早期宮頸癌要求保留生育功能的患者提供了更好的選擇。本綜述從手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)細(xì)節(jié)及術(shù)后療效3個(gè)方面對(duì)RRT術(shù)進(jìn)行總結(jié)。

1 手術(shù)適應(yīng)證

自Dargent首次開展RT以來(lái)，被廣泛接受的適應(yīng)證包括：①患者有強(qiáng)烈的生育要求；②FIGO分期（2018年）：IA1+淋巴血管間隙浸潤(rùn)（Lymphovascular Space Invasion，LVSI）、IA2、IB1（腫瘤大小≤2cm）；③病理類型為鱗癌、腺癌、腺鱗癌；④病灶局限于宮頸外口，未達(dá)宮頸管上方且未累及宮頸內(nèi)口；⑤無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥無(wú)不孕因素。關(guān)于腫瘤大小，2009年NCCN指南首次將FSS的腫瘤直徑擴(kuò)大到4 cm；2015年后NCCN指南則將腫瘤大小進(jìn)行區(qū)分，推薦腫瘤直徑≤2 cm患者可行經(jīng)陰道或經(jīng)腹RT，后者（包括經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)）因可以切除更多的宮旁組織，故適用于直徑為2～4 cm的腫瘤。關(guān)于病理類型，2021年NCCN指南排除了幾項(xiàng)特殊類型的腫瘤，包括小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌（偏微腺癌或惡性腺瘤為其高分化類型），也不推薦伴有高危因素及中危因素的患者保留生育功能。關(guān)于新輔助化療，指南中無(wú)相應(yīng)指導(dǎo)，但Marchiolè P等人[8]對(duì)19例（IB2期10例，IB3期5例，ⅡA1期4例）腫瘤最大徑>2 cm（平均37 mm）的患者進(jìn)行2～6個(gè)周期的新輔助化療，化療方案包括TIP（紫杉醇175 mg/m2+異環(huán)磷酰胺5000 mg/m2 +順鉑75 mg/m2靜脈滴注）、TEP（紫杉醇175 mg/m2+表柔比星75 mg/m2+順鉑75 mg/m2靜脈滴注）和TP（紫杉醇175 mg/m2+順鉑75 mg/m2靜脈滴注），3周一次，化療后完全緩解13例（68.4%），部分緩解4例（21.1%），病灶穩(wěn)定2例（10.5%）。19例患者化療后均進(jìn)行VRT（C1范圍），術(shù)中未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未中轉(zhuǎn)廣泛性子宮切除術(shù)。在進(jìn)行為期5.5～130個(gè)月的隨訪中（平均隨訪時(shí)間79個(gè)月），發(fā)現(xiàn)2例盆腔原位復(fù)發(fā)者（10.5%），其中1例為術(shù)前新輔助化療后部分緩解（ⅠB2期，TIP三周期，3個(gè)月復(fù)發(fā)），另1例術(shù)前新輔助病灶穩(wěn)定（IB1期，TP三周期，4個(gè)月復(fù)發(fā)），經(jīng)后續(xù)治療均存活至今。Tesfai F M等人[9]也對(duì)19例（IB2期7例，IB3期10例，ⅡA1期1例，ⅡA2期1例）腫瘤最大徑>2 cm（平均44 mm）的患者進(jìn)行2～6個(gè)周期的新輔助TP周療（紫杉醇70 mg/m2+順鉑70 mg/m2靜脈滴注），化療后完全緩解8例（42.1%），部分緩解5例（26.3%），病灶穩(wěn)定6例（31.6%）?；熀?5例（78.9%）行ART（C1范圍），其余4例行廣泛性子宮切除術(shù)，其中新輔助化療后疾病進(jìn)展1例，術(shù)中內(nèi)口切緣陽(yáng)性1例，術(shù)中淋巴結(jié)陽(yáng)性1例，術(shù)中宮旁切緣陽(yáng)性1例。在為期3～144個(gè)月的隨訪中（平均隨訪時(shí)間50個(gè)月），有2例復(fù)發(fā)（10.5%），其中1例為新輔助化療后部分緩解（IB2期，TP方案治療兩個(gè)二周期，17個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后化療無(wú)效死亡），另1例為新輔助治療完全緩解（IB3期，TP方案治療三周期，45個(gè)月復(fù)發(fā)，行廣泛性子宮切除術(shù)后存活至今）。關(guān)于不孕因素，因輔助生育技術(shù)的提高，不孕患者也可進(jìn)行FSS。

目前臨床中尚無(wú)RRT適應(yīng)證的明確定義，因切除宮旁范圍的可靠性及手術(shù)安全性[10]，在臨床實(shí)踐中一般將其等同于ART的適應(yīng)證，并應(yīng)用于腫瘤大小≤4 cm的非特殊類型的宮頸癌患者。因RRT的應(yīng)用時(shí)間短，病例數(shù)量有限，且無(wú)大樣本前瞻性對(duì)照研究的相關(guān)數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)生在個(gè)體化拓展適應(yīng)證并為患者爭(zhēng)取生育可能的同時(shí)，也應(yīng)充分告知手術(shù)失敗、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后生育結(jié)果不良的可能性，尤其是有中高危因素的患者。對(duì)于通過新輔助治療縮小腫瘤大小以滿足手術(shù)要求的患者，需充分考慮新輔助治療影響生育力、腫瘤學(xué)及妊娠結(jié)局不良，以及化療效果欠佳而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)的可能性，權(quán)衡利弊后為患者帶來(lái)獲益。

2 手術(shù)細(xì)節(jié)

2.1 子宮動(dòng)脈的保留

目前，對(duì)于RT中是否保留子宮動(dòng)脈這一疑問仍存在一定的爭(zhēng)議。Escobar P F等人[11]對(duì)比分析了20例RT患者（10例保留子宮動(dòng)脈，10例未保留子宮動(dòng)脈）術(shù)中的吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）激光血管造影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩者的子宮血流灌注、術(shù)后經(jīng)量及妊娠結(jié)局無(wú)明顯差異，故認(rèn)為保留子宮動(dòng)脈的作用有限。Umemura K等人[12]在2例VRT患者中切除子宮動(dòng)脈下行支，保留上行支，通過CT血管造影重建發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈上行支可形成新的側(cè)支循環(huán)，在妊娠中不會(huì)影響胎盤血流，也不會(huì)導(dǎo)致妊娠期高血壓及胎兒生長(zhǎng)受限等妊娠期并發(fā)癥。2016年Bentivegna E等人[13]發(fā)表的綜述對(duì)194例LRT患者是否保留子宮動(dòng)脈進(jìn)行了亞組分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后妊娠率無(wú)明顯差異（45% Vs 44%）。然而，也有一些研究得出了不同的結(jié)論，提出切除子宮動(dòng)脈將影響子宮血供，并導(dǎo)致妊娠結(jié)局不良[14-15]。

Klemm P等人[16]用多普勒超聲檢測(cè)14例RT術(shù)后患者的子宮動(dòng)脈血流，提出子宮動(dòng)脈保留可以增加子宮的血流。Kim S等人[10]于2019年提出，保留子宮動(dòng)脈的RRT或LRT術(shù)后平均妊娠率為66%（50%～81%），能與VRT媲美，而子宮動(dòng)脈結(jié)扎組的妊娠率為29%，但兩組術(shù)后月經(jīng)量及復(fù)發(fā)率無(wú)顯著性差異（79% Vs 86%，2.6% Vs 2.6%）。

鑒于子宮動(dòng)脈保留對(duì)妊娠結(jié)局可能存在的益處，RRT的高清視野及精準(zhǔn)操作在游離血管、組織間隙方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，建議在RRT中保留雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，若因術(shù)中出血、粘連或失誤而切除子宮動(dòng)脈，仍可繼續(xù)手術(shù)。

2.2 手術(shù)切除范圍

目前，公認(rèn)的傳統(tǒng)Dargent手術(shù)（VRT）切除范圍為B型切除范圍，包括宮旁組織2 cm，保留骶韌帶外側(cè)腹下神經(jīng)，陰道壁15～20 mm，子宮峽部以下0.5～1 cm。2021年NCCN指南對(duì)切除范圍進(jìn)行了指導(dǎo)，建議對(duì)于IA2～I(xiàn)B1的陰式手術(shù)，手術(shù)范圍為B型即可，而對(duì)于分期為IB1～I(xiàn)B2的較大腫瘤患者，建議行C型范圍手術(shù)。RT最為關(guān)鍵的步驟是子宮峽部位置的切除。子宮峽部在非孕期長(zhǎng)達(dá)1 cm，上端因解剖狹窄稱為解剖學(xué)內(nèi)口，下端為子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為子宮頸黏膜的位置，稱為組織學(xué)內(nèi)口，在妊娠過程中可保留宮頸黏液栓并預(yù)防上行性感染。因此，部分專家建議剩余宮頸需至少保留1 cm[17-18]。Johansen G等人[17]對(duì)剩余宮頸≤9 mm的10例患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)剩余宮頸管長(zhǎng)度與妊娠率、孕周呈正相關(guān)。Nakajima T等人[19]對(duì)32例RT術(shù)后患者的重建子宮長(zhǎng)度（Uterine Length，UtL）進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)UtL與子宮頸狹窄的發(fā)生率及妊娠率相關(guān)，建議UtL應(yīng)≥53 mm以上。

RRT的優(yōu)勢(shì)在于可切除更多的宮旁組織，且更容易確定子宮峽部切開的位置，保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，因此在臨床應(yīng)用及文獻(xiàn)報(bào)道中手術(shù)范圍多為C1型。在峽部切緣的定位上，應(yīng)在保證切緣的情況下保留更長(zhǎng)的宮頸。

2.3 宮頸環(huán)扎

傳統(tǒng)的Dargent手術(shù)步驟包括宮頸環(huán)扎術(shù)。正常成年女性的宮頸長(zhǎng)度為2.5～3.0 cm，RT術(shù)后殘余宮頸偏短，導(dǎo)致醫(yī)源性宮頸機(jī)能不全，且由于術(shù)后宮頸縮短、宮旁血管重建、盆底宮旁靜脈曲張及術(shù)后粘連造成手術(shù)難度增加，故臨床醫(yī)生普遍認(rèn)可在進(jìn)行RT的同時(shí)應(yīng)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。LI X Q等人[20]對(duì)比了是否環(huán)扎患者的生育結(jié)局，發(fā)現(xiàn)環(huán)扎組60%（12/20）的患者實(shí)現(xiàn)了足月分娩，70%（14/20）的患者實(shí)現(xiàn)了36周的孕周，而非環(huán)扎組60%（3/5）的患者經(jīng)歷了孕中期流產(chǎn)及早產(chǎn)。對(duì)于經(jīng)腹廣泛性宮頸切除術(shù)（包括ART、LRT、RRT）的患者，宮旁切除范圍擴(kuò)大可能導(dǎo)致殘余宮頸更短，故術(shù)中宮頸環(huán)扎術(shù)得到更多的青睞。2016年發(fā)表的一篇綜述[13]顯示，進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的314例（包括LRT、RRT）患者均進(jìn)行了宮頸環(huán)扎手術(shù)（100%），大部分保留了子宮動(dòng)脈，妊娠率、活產(chǎn)率及早產(chǎn)率分別為65%、78%和50%。因此，為預(yù)防術(shù)后宮頸機(jī)能不全，建議在RRT術(shù)中完成宮頸環(huán)扎術(shù)。

2.4 淋巴結(jié)顯影

宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈逐級(jí)轉(zhuǎn)移，跳躍式轉(zhuǎn)移少見，血性轉(zhuǎn)移更少。早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，IA1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<1%，IA2期0～13.8%，IB期11.5%～21.7%[21]。早期宮頸癌系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃切除了可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，但也產(chǎn)生了相應(yīng)的并發(fā)癥，如淋巴水腫、淋巴囊腫、血管和神經(jīng)損傷[22]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。DENG X等人[23]將99 mTc-標(biāo)記的肌醇六磷酸應(yīng)用于腫瘤最大徑>2 cm的ART中，前哨淋巴結(jié)（Sentinel Lymph Node，SLN）的檢出率為91.8%（45/49），平均3.2枚。最常見的SLN是閉孔淋巴結(jié)（61.4%），其次為髂外和髂內(nèi)淋巴結(jié)（31.7%），且SLN敏感性及特異性均為100%。Harano N等人[24]將ICG應(yīng)用于ART中（IA2～I(xiàn)B2），結(jié)果顯示SLN的敏感性為100%，假陰性率為7.7%（2/26，腫瘤微轉(zhuǎn)移）。

Lennox G K等人[25]對(duì)比了早期宮頸癌患者行前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB）與盆腔淋巴結(jié)清掃（Pelvic Lymph Node Dissection，PLND）的2年與5年的生存率分別為（97% Vs 95%）與（93% Vs 92%），生存曲線無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2021年Mathevet P等人[26]發(fā)表了一項(xiàng)前瞻性RCT研究，將早期宮頸癌患者（IA1～ⅡA1，大部分為IB1）分成兩組（SLNB和PLND），結(jié)果提示淋巴結(jié)清掃組的SLN假陰性率為0，且淋巴結(jié)相關(guān)并發(fā)癥及神經(jīng)損傷率較高，但兩組患者術(shù)后3年復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。故2021年NCCN指南中提出，IA1～I(xiàn)B2患者可考慮SLN活檢。

以上研究顯示，在RT術(shù)中進(jìn)行SLN活檢是可靠的，且能夠減少術(shù)后的并發(fā)癥。因RRT術(shù)具有高清的視覺效果，故在SLN檢出率上展現(xiàn)了有更好的優(yōu)勢(shì)。顯影劑的使用經(jīng)驗(yàn)及病理科對(duì)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細(xì)胞的分辨能力，在SLN的臨床應(yīng)用及推廣中起著至關(guān)重要的作用。

3 臨床療效

3.1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥

RRT與其他手術(shù)方式相比，具有微創(chuàng)、住院時(shí)間短、出血少、疼痛少、損傷風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[27]，同時(shí)也保證了疾病的治療效果，如宮旁切除的范圍及淋巴結(jié)數(shù)量[10]。Johansen G等人[17]的研究顯示，兩個(gè)手術(shù)中心進(jìn)行的56例RRT，共8例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括子宮動(dòng)脈損傷2例，膀胱陰道瘺1例，宮頸管縮窄1例及環(huán)扎線侵蝕4例。但所有并發(fā)癥均出現(xiàn)在一個(gè)中心，提示RRT需要一定的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)而逐步減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

在所有并發(fā)癥中，最常出現(xiàn)且與生育功能相關(guān)最大的并發(fā)癥為宮頸管縮窄。LI X Q等人[28]總結(jié)分析了32篇文獻(xiàn)（包括1547例行FSS的患者），發(fā)現(xiàn)RT術(shù)后宮頸管狹窄的發(fā)生率為10.5%，且不同手術(shù)方式差異較大，ART、VRT、LRT和RRT的發(fā)生率分別為11.0%（47/429）、8.1%（67/831）、9.3%（14/150）和0。術(shù)中放置和未放置抗狹窄器具，發(fā)生率分別為4.6%（19/409）與12.7%（143/1123），兩者之間差異具有顯著性差異。有研究顯示，RRT術(shù)在減少宮頸管狹窄方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[13，28]，術(shù)中放置宮內(nèi)節(jié)育器、導(dǎo)尿管等抗狹窄器具可降低宮頸管狹窄的發(fā)生率。

3.2 腫瘤學(xué)結(jié)局

2018年LACC研究結(jié)果[29]發(fā)表，提示宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的安全性存疑。目前，關(guān)于RT的腫瘤學(xué)結(jié)局研究多為回顧性研究。DENG X等人[23]對(duì)86例行ART的患者進(jìn)行隨訪，ART術(shù)后的復(fù)發(fā)率分別為4.4%（腫瘤大小≤2 cm）及4.9%（腫瘤大小>2 cm）。多項(xiàng)回顧性研究及系統(tǒng)綜述提示，微創(chuàng)手術(shù)的復(fù)發(fā)率為5.1%～6%[13，30]，且未發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)（LRT和RRT）的復(fù)發(fā)率及死亡率超過ART的證據(jù)。目前，已有多項(xiàng)RCT試驗(yàn)正在進(jìn)行中，其中IRTA臨床療效的初步結(jié)果已被發(fā)表，結(jié)果提示開腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的生存期無(wú)明顯差異，且行ART的患者有更多復(fù)發(fā)的高危因素[31]。根據(jù)目前的證據(jù)，微創(chuàng)手術(shù)（包括RRT）可獲得安全的腫瘤學(xué)結(jié)局。

3.3 生育結(jié)局

2016年Bentivegna E等人[13]的綜述顯示，944例行FSS后有生育要求患者的總體妊娠率、活產(chǎn)率、早產(chǎn)率分別為55%、70%和38%。亞組分析提示，VRT和微創(chuàng)RT（包括RRT和LRT）的妊娠率優(yōu)于ART（57% Vs 65% Vs 44%），早產(chǎn)率不同（39% Vs 50% Vs 57%），活產(chǎn)率類似（67% Vs 78% Vs 68%）[13]，結(jié)果提示RRT相較于其他手術(shù)方式（尤其是ART）有較為滿意的妊娠結(jié)局。妊娠期孕中期流產(chǎn)、早產(chǎn)與醫(yī)源性宮頸機(jī)能不全、胎膜早破相關(guān)。Kasug Y等人[32]通過對(duì)孕中期（孕21～23周）孕婦進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)，提出宮頸長(zhǎng)度<13 mm與孕34周內(nèi)早產(chǎn)相關(guān)。Alvarez R M等人[33]在RT術(shù)后采用盆腔MR測(cè)量宮頸長(zhǎng)度，結(jié)果顯示孕前宮頸長(zhǎng)度<10 mm與早產(chǎn)相關(guān)，提示為減少妊娠不良結(jié)局可行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。另有研究顯示，規(guī)律使用陰道內(nèi)孕激素對(duì)延長(zhǎng)孕周可能有益[34-35]。

4 小結(jié)

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為宮頸癌保留生育功能手術(shù)的微創(chuàng)化帶來(lái)了更多的可能性。迄今為止，相關(guān)領(lǐng)域仍缺乏大樣本的前瞻性對(duì)照研究。目前，已有多項(xiàng)RCT正在進(jìn)行中，如IRTA、ConCerv、SHAPE和GOG 278等，期待其研究結(jié)果能給予臨床工作更多指導(dǎo)。在臨床實(shí)踐中，也需要多總結(jié)新輔助治療、淋巴結(jié)顯影、術(shù)中冰凍病理、術(shù)后生育指導(dǎo)等相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范手術(shù)操作細(xì)節(jié)，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，在保證安全的情況下滿足患者的生育愿望。

參考文獻(xiàn)

[1] Jemal A， Bray F， Center M M， et al. Global Cancer Statistics[J]. CA Cancer J Clin， 2011， 61（2）： 69-90.

[2] NIH. Cervical Cancer-Cancer Stat facts [EB/OL]. [2022-04-01]. https： //seer.cancer.gov/statfacts/html/cervix.html.

[3] Machida H， Mandelbaum R S， Mikami M， et al. Characteristics and outcomes of reproductive-aged women with early-stage cervical cancer： trachelectomy vs hysterectomy[J]. Am J Obstet Gynecol， 2018， 219（5）： 461.

[4] FENG Y， ZHANG Z H， LOU T， et al. The security of radical trachelectomy in the treatment of IA-IIA cervical carcinoma requires further evaluation： updated meta-analysis and trial sequential analysis[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics， 2019， 299（6）： 1525-1536.

[5] Lee C L， Huang K G， Wang C J， et al. Laparoscopic radical trachelectomy for stage Ib1 cervical cancer[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc， 2003， 10（1）： 111-115.

[6] Geisler J P， Orr C J， Manahan K J. Robotically assisted total laparoscopic radical trachelectomy for fertility sparing in stage IB1 adenosarcoma of the cervix[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2008， 18（5）： 727-729.

[7] Matsuo K， Chen L， Mandelbaum R S， et al. Trachelectomy for reproductive-aged women with early-stage cervical cancer： minimally invasive surgery versus laparotomy[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology， 2019， 220（5）： 461-469.

[8] Marchiolè P， Ferraioli D， Moran E， et al. NACT and laparoscopic-assisted radical vaginal trachelectomy in young patients with large （2-5 cm） high risk cervical cancers： Safety and obstetrical outcome[J]. Surgical Oncology， 2018， 27（2）： 236-244.

[9] Tesfai F M， Kroep J R， Gaarenstroom K， et al. Fertility-sparing surgery of cervical cancer >2 cm （International Federation of Gynecology and Obstetrics 2009 stage IB1-IIA） after neoadjuvant chemotherapy[J]. International Journal of Gynecologic Cancer， 2020， 30（1）： 115-121.

[10] Kim S， Chung S， Azodi M， et al. Uterine artery-sparing minimally invasive radical trachelectomy： a case report and review of the literature[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2019， 26（7）： 1389-1395.

[11] Escobar P F， Ramirez P T， Garcia Ocasio R E， et al. Utility of indocyanine green （ICG） intra-operative angiography to determine uterine vascular perfusion at the time of radical trachelectomy[J]. Gynecologic Oncology， 2016， 143（2）： 357-361.

[12] Umemura K， Ishioka S， Endo T， et al. Changes of uterine blood flow after vaginal radical trachelectomy （VRT） in patients with early-stage uterine invasive cervical cancer[J]. Int J Med Sci， 2010， 7（5）： 260-266.

[13] Bentivegna E， Maulard A， Pautier P， et al. Fertility results and pregnancy outcomes after conservative treatment of cervical cancer： a systematic review of the literature[J]. Fertility and Sterility， 2016， 106（5）： 1195-1211.

[14] Cibula D， Slama J， Fischerova D. Update on abdominal radical trachelectomy[J]. Gynecologic Oncology， 2008， 111（2）： S111-S115.

[15] Al-Niaimi A N， Einstein M H， Perry L， et al. Uterine artery sparing robotic radical trachelectomy （AS-RRT） for early cancer of the cervix[J]. International Journal of Gynecology & Obstetrics， 2011， 112（1）： 76-80.

[16] Klemm P， Tozzi R， K?hler C， et al. Does radical trachelectomy influence uterine blood supply？[J]. Gynecologic Oncology， 2005， 96（2）： 283-286.

[17] Johansen G， L?nnerfors C， Falconer H， et al. Reproductive and oncologic outcome following robot-assisted laparoscopic radical trachelectomy for early stage cervical cancer[J]. Gynecologic Oncology， 2016， 141（1）： 160-165.

[18] Rob L， Skapa P， Robova H. Fertility-sparing surgery in patients with cervical cancer[J]. The Lancet Oncology， 2011， 12（2）： 192-200.

[19] Nakajima T， Kasuga A， Hara Yamashita A， et al. Reconstructed uterine length is critical for the prevention of cervical stenosis following abdominal trachelectomy in cervical cancer patients[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research， 2020， 46（2）： 328-336.

[20] LI X Q， XIA L F， LI J， et al. Reproductive and obstetric outcomes after abdominal radical trachelectomy （ART） for patients with early-stage cervical cancers in Fudan， China[J]. Gynecologic Oncology， 2020， 157（2）： 418-422.

[21] 趙孟玲， 郭瑞霞. 機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除經(jīng)驗(yàn)及思考[J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2019， 12（04）： 222-225.

[22] Kadkhodayan S， Hasanzadeh M， Treglia G， et al. Sentinel node biopsy for lymph nodal staging of uterine cervix cancer： a systematic review and meta-analysis of the pertinent literature[J]. European Journal of Surgical Oncology （EJSO）， 2015， 41（1）： 1-20.

[23] DENG X Y， ZHANG Y， LI D P， et al. Abdominal radical trachelectomy guided by sentinel lymph node biopsy for stage IB1 cervical cancer with tumors >2 cm[J]. Oncotarget， 2017， 8（2）： 3422-3429.

[24] Harano N， Sakamoto M， Fukushima S， et al. Clinical study of sentinel lymph node detection using photodynamic eye for abdominal radical trachelectomy[J]. Current Oncology， 2021， 28（6）： 4709-4720.

[25] Lennox G K， Covens A. Can sentinel lymph node biopsy replace pelvic lymphadenectomy for early cervical cancer？[J]. Gynecol Oncol， 2017， 144（1）： 16-20.

[26] Mathevet P， Lécuru F， Uzan C， et al. Sentinel lymph node biopsy and morbidity outcomes in early cervical cancer： results of a multicentre randomised trial （SENTICOL-2）[J]. European Journal of Cancer， 2021， 148： 307-315.

[27] Api M， Boza A， Ceyhan M. Robotic versus laparoscopic radical trachelectomy for early-stage cervical cancer： case report and review of literature[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2016， 23（5）： 677-683.

[28] LI X Q， LI J， WU X H. Incidence， risk factors and treatment of cervical stenosis after radical trachelectomy： a systematic review[J]. European Journal of Cancer， 2015， 51（13）： 1751-1759.

[29] Ramirez P T， Frumovitz M， Pareja R， et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer[J]. N Engl J Med， 2018， 379（20）： 1895-1904.

[30] Bentivegna E， Gouy S， Maulard A， et al. Oncological outcomes after fertility-sparing surgery for cervical cancer： a systematic review[J]. Lancet Oncol， 2016， 17（6）： e240-e253.

[31] Salvo G， Ramirez P T， Leitao M， et al. International radical trachelectomy assessment： IRTA study[J]. International Journal of Gynecologic Cancer， 2019， 29（3）： 635-638.

[32] Kasuga Y， Miyakoshi K， Nishio H， et al. Mid-trimester residual cervical length and the risk of preterm birth in pregnancies after abdominal radical trachelectomy： a retrospective analysis[J]. BJOG， 2017， 124（11）： 1729-1735.

[33] Alvarez R M， Biliatis I， Rockall A， et al. MRI measurement of residual cervical length after radical trachelectomy for cervical cancer and the risk of adverse pregnancy outcomes： a blinded imaging analysis[J]. BJOG， 2018， 125（13）： 1726-1733.

[34] Kasuga Y， Ikenoue S， Tanaka M， et al. Management of pregnancy after radical trachelectomy[J]. Gynecologic Oncology， 2021， 162（1）： 220-225.

[35] 梁志清. 宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)治療現(xiàn)狀與相關(guān)問題[J]. 國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志， 2014， 41（4）： 342-346.