趙孟玲，王倩，蔡明博，白晶，馮云，郭瑞霞

摘 要 目的：探討吊宮法聯(lián)合套扎環(huán)陰道封閉術(shù)在機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)中的安全性及有效性。方法：回顧性分析2017年3月—2021年6月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院并采用達芬奇機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)的263例ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌患者的臨床資料。所有手術(shù)均由同一術(shù)者進行，按手術(shù)方法不同將患者分為舉宮組和吊宮組。舉宮組（130例）術(shù)中使用舉宮杯，在開放狀態(tài)下切開陰道壁；吊宮組（133例）用線結(jié)牽拉懸吊子宮，并用套扎環(huán)封閉陰道后于線結(jié)下方1.5～2 cm切開陰道壁。結(jié)果：吊宮組平均手術(shù)時間短于舉宮組[（241.71±57.26）min Vs （275.73±88.75）min]，術(shù)中出血量少于舉宮組[（81.13±61.94）ml Vs （125.88±122.29）ml]，術(shù)后住院時間短于舉宮組[（7.62±2.69）d Vs （9.32±4.56）d]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于舉宮組（4.51% Vs 15.38%），且差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；比較兩組患者宮旁切除長度、陰道切除長度、淋巴結(jié)切除數(shù)目、陰道壁病理切緣、無進展生存期，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：吊宮法聯(lián)合套扎環(huán)陰道封閉術(shù)應用于機器人輔助腹腔鏡宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)有利于術(shù)后恢復，且該術(shù)式安全、可行，但其遠期療效仍需多中心大樣本長期隨訪研究進一步證明。

關(guān)鍵詞 宮頸癌；機器人輔助手術(shù)；舉宮器；根治性子宮切除術(shù)；安全性

中圖分類號 R608 R713.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）05-0423-08

Clinical efficacy of uterine suspension combining with loop ligature in robot-assisted laparoscopic radical

hysterectomy

ZHAO Mengling， WANG Qian， CAI Mingbo， BAI Jing， FENG Yun， GUO Ruixia

（Department of Gynecology， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450000， China）

Abstract Objective： To explore the safety and efficacy of uterine suspension combining with loop ligature in robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy. Methods： The clinical data of 263 patients with cervical cancer（IA2～IIA2 stage） who underwent Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from March 2017 to June 2021 were retrospectively analyzed. All surgeries were performed by the same surgeon and divided into the uterus-lifting group and the uterine-suspension group. The uterine manipulator was used in the uterus-lifting group （130 cases） to cut the vaginal wall in the open state. In the uterine-suspension group （133 cases）， the uterus was pulled and suspended with suture， and the vagina was incised 1.5-2 cm below the suture after sealing the vagina. Results： The average operative time of the uterine-suspension group was shorter than that of the uterus-lifting group [（241.71±57.26）min Vs （275.73±88.75）min]，?and the intraoperative blood loss was less than that of the uterus-lifting group [（81.13±61.94）ml Vs （125.88±122.29）ml]. The postoperative hospital stay of the uterine suspension group was shorter than that of the uterus-lifting group [（7.62±2.69）d?Vs （9.32±4.56）d]， the incidence of postoperative complications was lower than that of the uterus-lifted group（4.51% Vs 15.38%）， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the length of resected parametriumand vagina， the number of resected lymph nodes， pathological margin of vaginal wall and progression-free survival （P> 0.05）. Conclusion： Robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy with uterine suspension combining with loop ligature is safe and feasible. However， multi-center， large sample and long-term follow-up studies are still needed to further confirm its long-term efficacy.

Key words Cervical cancer; Robot-assisted surgery; Uterine manipulator; Radical hysterectomy; Safety

宮頸癌是我國女性生殖道發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，廣泛性子宮切除術(shù)是早期宮頸癌患者的主要治療方式。隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)的推廣及發(fā)展，機器人手術(shù)系統(tǒng)憑借其自身優(yōu)勢被廣泛應用于宮頸癌手術(shù)中。傳統(tǒng)舉宮器是宮頸癌根治術(shù)中重要的輔助器械，但有文獻報道，舉宮器的應用及腹腔鏡下切開陰道壁使癌灶暴露于盆腔內(nèi)，繼而污染陰道及盆腹腔，不利于患者預后[2]。吊宮聯(lián)合套扎環(huán)陰道封閉術(shù)是指通過宮底懸吊替代舉宮器進行舉宮的一種輔助手術(shù)方法，切除陰道時應用套扎環(huán)扎緊陰道后再切斷陰道，這是宮頸癌術(shù)中無瘤觀念的新體現(xiàn)，但目前關(guān)于此術(shù)式在機器人輔助腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)中的應用效果鮮有報道。鑒于此，本研究通過回顧性分析應用舉宮杯與吊宮聯(lián)合套扎環(huán)陰道封閉術(shù)行機器人輔助腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)患者的相關(guān)臨床資料，分析此術(shù)式在機器人輔助腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)中的安全性及可行性，為臨床醫(yī)生選擇合適的術(shù)式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年3月—2021年6月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院并應用機器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療的263例ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌患者的臨床資料。按術(shù)中是否使用舉宮器分為舉宮組和吊宮組，其中舉宮組130例，吊宮組133例。納入標準：①所有患者均經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院病理確診為宮頸鱗癌或腺癌；②所有患者的FIGO分期均為ⅠA2～ⅡA2期；③所有患者均通過機器人手術(shù)系統(tǒng)進行廣泛性子宮切除術(shù)。排除標準：①未進行手術(shù)直接放化療患者；②未進行廣泛性子宮切除患者；③合并其他惡性腫瘤患者；④存在手術(shù)禁忌證患者；⑤特殊類型的宮頸癌患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，術(shù)前30 min預防性靜脈滴注抗生素。兩組患者均采用機器人手術(shù)系統(tǒng)，術(shù)者、助手及手術(shù)護士均經(jīng)過規(guī)范的達芬奇手術(shù)培訓并獲得國際認證的達芬奇主刀、助手資格，且本研究中所有手術(shù)均由同一術(shù)者及助手完成?；颊呷“螂捉厥?，雙下肢與會陰呈45°～60°并固定于腿架，臀部下方需超出手術(shù)床旁一拳頭距離，麻醉后消毒鋪巾，留置尿管。取頭低腳高30°～45°，于臍左上方4橫指做12 mm切口，建立常規(guī)氣腹，壓力12 mmHg，采用12 mm Trocar穿刺腹壁；置入達芬奇手術(shù)機器人鏡頭，充分了解腹腔情況，于平臍左側(cè)10 cm處做8 mm切口，置入Trocar；于平臍右側(cè)8 cm處做8 mm切口，置入Trocar；再于鏡頭孔與右側(cè)8 mm切口中間稍靠上處做5 mm切口，置入Trocar；右側(cè)髂前上棘上3 cm處做10 mm切口置入10 mm Trocar；下腹正中恥骨聯(lián)合上兩橫指處做一5 mm切口，置入5 mm Trocar。將機械臂套好無菌套后推移機器至術(shù)區(qū)，為了盡可能減少機械臂及器械間的相互干擾，機器人手術(shù)操作平臺需放置在人體縱軸上，手術(shù)中患者采用“人”字位。將機器人放置在患者雙腿正中，鏡頭臂正對臍孔中心，2個機械臂位于鏡頭兩側(cè)。與穿刺器對接成功后，調(diào)整機器人鏡頭位置，12 mm Trocar連接鏡頭臂并放入鏡頭；左側(cè)8 mm?Trocar連接2號臂，放入雙極鉗，右側(cè)8 mm Trocar連接1號臂，放入持式電剪刀；另10 mm Trocar及5 mm Trocar為輔助孔。

1.2.1.1 吊宮組：探查后用1-0可吸收線于宮底縫合并打結(jié)，持針器自恥骨聯(lián)合上方穿刺器處進入，牽拉縫合線牽拉、懸吊子宮（如圖1）。調(diào)整子宮方向切除盆腹腔淋巴結(jié)，打開輸尿管隧道，切除宮旁，充分下推直腸及膀胱、陰道，使用馬氏套扎環(huán)（規(guī)格型號：19 mm，產(chǎn)品批號：319240125，由馬丁院士饋贈，如圖2）于宮頸外口下1 cm環(huán)扎陰道（如圖3），扎緊后電剪刀在環(huán)扎線下1.5～2 cm處環(huán)形切開陰道后取出子宮（如圖4），使用碘伏消毒陰道殘端3次后，2-0自封線鎖邊縫合陰道殘端，沖洗盆腹腔，引流管自右下腹切口引出，結(jié)束手術(shù)。

1.2.1.2 舉宮杯組：將上述步驟改為可視狀態(tài)下舉宮器放置后進行手術(shù)。

1.2.2 觀察指標

統(tǒng)計患者的年齡、BMI、是否進行先期化療、合并癥、盆腔手術(shù)史、手術(shù)范圍、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、宮旁切除長度、陰道壁切除長度、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后24h盆腔引流量、術(shù)后拔除引流管及尿管時間、術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)切除數(shù)、陰道壁及宮旁病理切緣、無進展生存期等情況。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析。符合正態(tài)分布的計數(shù)資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進行表示，采用Mann-Whitney U檢驗進行比較。計數(shù)資料以率和百分數(shù)（%）表示，采用 χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、BMI、先期化療、盆腔手術(shù)史、合并癥、腫瘤組織學類型及腫瘤分期情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

兩組患者術(shù)中均無中轉(zhuǎn)開腹和輸血。吊宮組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間均少于舉宮組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。所有患者宮旁切緣均為陰性，陰道壁切緣陽性者3例，其中舉宮組2例（1.54%，2/130），吊宮組1例（0.75%，1/133），組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.62）。兩組其余指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

吊宮組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.51%（6/133），明顯低于舉宮組15.38%（20/130），且差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后輔助治療情況

根據(jù)術(shù)中情況、病理類型、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、病灶大小等指標，決定兩組患者術(shù)后是否進行放化療等輔助治療。由于吊宮組患者的隨訪時間較短，目前的隨訪數(shù)據(jù)部分尚未達到中位隨訪的生存期，本團隊后續(xù)將進一步關(guān)注兩組患者的無瘤生存期、總生存期及患者的生存質(zhì)量。

2.5 兩組患者預后比較

舉宮組隨訪期間2例失訪，吊宮組隨訪期間1例失訪。舉宮組中位隨訪時間為37個月，吊宮組中位隨訪時間為21個月。舉宮組3例復發(fā)，術(shù)后均行全量放療+ 4次化療，1例患者治療結(jié)束3個月后發(fā)現(xiàn)右肺中下葉及左肺多發(fā)占位，行肺部粒子植入；1例患者治療結(jié)束后33個月復查發(fā)現(xiàn)右肺中葉高密度小結(jié)節(jié)，腹膜后、右側(cè)髂血管旁多發(fā)稍大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，復發(fā)后行2次化療；1例患者治療結(jié)束后23個月因腰痛發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)軟組織結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，進行后續(xù)的綜合治療后出現(xiàn)宮頸癌廣泛轉(zhuǎn)移，后因疾病進展而死亡。吊宮組1例復發(fā)，治療結(jié)束后3個月發(fā)現(xiàn)左頸Ⅳ～Ⅴ區(qū)、雙側(cè)鎖骨上區(qū)、縱隔及隔上后群多發(fā)腫大淋巴結(jié)，代謝較活躍，考慮轉(zhuǎn)移，繼續(xù)化療。因吊宮組隨訪時間較短，尚未達到中位隨訪的生存期，具體的數(shù)據(jù)仍在統(tǒng)計中。

3 討論

宮頸癌的主要治療方式仍為早期手術(shù)治療，中晚期放化療。腹腔鏡手術(shù)目前是大部分外科手術(shù)的首選，但也存在缺點，如鏡頭不夠穩(wěn)定、術(shù)野缺乏立體感、器械不可腕轉(zhuǎn)等。近年來隨著科技的發(fā)展，機器人手術(shù)系統(tǒng)克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的不足，已廣泛應用于各外科領(lǐng)域。與開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時間更短、術(shù)野更清晰、失血量更少、住院時間更短、并發(fā)癥更少等優(yōu)勢。目前，微創(chuàng)手術(shù)已大量應用于婦科良、惡性腫瘤的治療[3]，雖然眾多指南指出宮頸癌根治性手術(shù)的標準術(shù)式應為開腹方式[4-5]，但2022年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）最新指南認為開腹手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)均可以采用，不過同時也承認微創(chuàng)手術(shù)后的復發(fā)率及死亡率更高。在治療宮頸癌的手術(shù)中，微創(chuàng)手術(shù)在宮頸癌中的應用引起了一定的質(zhì)疑[6]。有文獻指出，在排除相關(guān)病理因素后舉宮杯應用于早期宮頸癌不是導致疾病復發(fā)的相關(guān)獨立因素[7]。2018年12月，在郎景和院士和馬丁院士的帶領(lǐng)下，國內(nèi)婦瘤專家針對國外專家Ramirez P T等人[8]的研究，認為目前導致腹腔鏡手術(shù)的不利因素可能是術(shù)中未能更好地遵循無瘤原則，未能更好地解決CO2氣腹問題以及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗不足。

本研究中，兩組患者中吊宮組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均少于舉宮組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。綜合目前關(guān)于機器人輔助宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)學習曲線的研究[9-11]，同一術(shù)者在操作9～50例機器人輔助腹腔鏡宮頸癌手術(shù)后手術(shù)結(jié)局明顯改善，手術(shù)時間縮短、出血量減少、手術(shù)并發(fā)癥減少，但這些僅提示手術(shù)技巧的成熟，并不能提示腫瘤學結(jié)局，目前尚未有大樣本、多中心或多個醫(yī)師以腫瘤學結(jié)局為觀察指標的宮頸癌學習曲線研究。手術(shù)時間縮短的原因可能是隨著機器人輔助手術(shù)量的增加，主刀醫(yī)師的操作更熟練，經(jīng)驗更豐富，術(shù)中操作速度有所提升，術(shù)中出血量更少。吊宮組出現(xiàn)輸尿管瘺的原因可能是此患者實施了新輔助化療，宮旁結(jié)構(gòu)組織界限不清，游離過程中容易出血，雙極電凝止血產(chǎn)生的熱損傷導致術(shù)后遲發(fā)性輸尿管瘺。宮頸癌根治術(shù)中分離輸尿管是較難的一步，只有充分游離輸尿管并推走膀胱后才能切除子宮骶韌帶主韌帶及膀胱宮頸韌帶。手術(shù)機器人的三維圖像處理系統(tǒng)及機器人手術(shù)器械頭端活動度較大，可在狹小空間內(nèi)清晰、精確地定位及操作[12]，在處理膀胱宮頸韌帶時有很大優(yōu)勢，提高了手術(shù)的安全性和便利性。在處理膀胱宮頸韌帶前葉時，可利用血管夾鉗夾以避免電凝引起的熱損傷。輸尿管游離后處理宮旁的大血管時，也可以在充分游離的情況下應用血管夾鉗夾切斷，以減少電凝對盆底神經(jīng)的損傷。同時，在處理輸尿管時應避免輸尿管過度裸化，以免日后出現(xiàn)遲發(fā)性的尿瘺。舉宮組有1例死亡病例，可能是由于此患者年輕且腫瘤分化差，根據(jù)既往文獻報道，腫瘤的分級、FIGO分期、組織學類型、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)及治療方式可能影響年輕宮頸癌患者的生存結(jié)果[13]。有文獻報道，在FIGO Ⅰ期的女性中鱗狀細胞癌沒有顯示出比腺癌更好的生存優(yōu)勢[14-15]。另外腹腔鏡舉宮杯的應用將不可避免地擠壓癌組織，當癌灶較大時可能造成癌細胞從宮頸到宮腔再經(jīng)過輸卵管進入腹腔，術(shù)中CO2氣腹壓力的變化和不穩(wěn)定可能增加癌細胞進入腹腔的風險。因此腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)需要遵守無瘤原則，如不用舉宮器、采用閉合式切除陰道、切除的淋巴結(jié)及時放入無菌袋內(nèi)等，以避免癌灶通過氣腹進行擴散[16]。

綜上所述，吊宮法應用于機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)是安全、有效、可行的，手術(shù)結(jié)果滿意，優(yōu)勢明顯。隨著科學技術(shù)的進步，以及手術(shù)機器人技術(shù)的不斷改進和設備費用的降低，機器人輔助手術(shù)將會在臨床中逐漸普及，并為婦科惡性腫瘤患者提供最有效的治療。本研究中，患者隨訪時間尚短，故而對于宮頸惡性腫瘤術(shù)后復發(fā)率、無進展生存期等遠期療效仍需要大樣本及更多的前瞻性研究進行觀察。

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