劉元奇 張春芳

摘 要 快速康復(fù)理念正逐漸被外科醫(yī)生所接受，而日間手術(shù)是快速康復(fù)理念的集中體現(xiàn)。機器人手術(shù)操作靈活、精確、平穩(wěn)，其微創(chuàng)能力較傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)更加明顯，因此更加適合應(yīng)用于日間手術(shù)。目前，機器人肺外科日間手術(shù)在國內(nèi)尚未大量開展，其術(shù)中、術(shù)后管理經(jīng)驗仍較為缺乏。筆者所在醫(yī)院在大規(guī)模開展機器人手術(shù)的基礎(chǔ)上，進行了少量機器人肺外科日間手術(shù)的嘗試。本文主要針機器人肺外科日間手術(shù)的患者選擇、手術(shù)體位、手術(shù)方式、術(shù)中特殊情況處理等進行經(jīng)驗總結(jié)，為未來機器人肺外科手術(shù)圍手術(shù)期的規(guī)范化提供思路。

關(guān)鍵詞 機器人手術(shù)；日間手術(shù)；肺癌

中圖分類號 R655 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）02-0100-04

Abstract The concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） is gradually accepted by surgeons， and day surgery is the important practice of ERAS. Robotic surgery is more suitable for day surgery because of its flexibility， stability and precision， which is less invasive than traditional thoracoscopic surgery. At present， robotic lung surgery has not been widely applied in China， it is still short of management experience during and after operation. Based on the large number of robotic surgeries， our hospital has tried to perform cases of robotic day surgery for lung cancer. This paper aims to summarize experiences on patient selection， position placing， operation time，? special situation handling in robotic day surgery for lung cancer， with the purpose of providing reference for the perioperative standardization of robotic lung surgery in the future.

Key words Robotic surgery; Day surgery; Lung cancer

近十年來，外科手術(shù)的進步主要體現(xiàn)在微創(chuàng)外科手術(shù)的應(yīng)用及加速康復(fù)外科理念的普及，而微創(chuàng)外科手術(shù)的應(yīng)用主要體現(xiàn)在外科機器人的廣泛應(yīng)用。達芬奇手術(shù)機器人是目前使用最廣泛的手術(shù)機器人系統(tǒng)，具有高清晰手術(shù)視野放大、多自由度手腕仿生器械，人體工程學(xué)優(yōu)化及操作精細(xì)化特點[1]。

日間外科手術(shù)是指“患者24h內(nèi)完成手術(shù)或操作并出院”[2]?？梢赃M行此種手術(shù)方式的一般是創(chuàng)傷較小的手術(shù)，而肺外科手術(shù)由于手術(shù)風(fēng)險相對較高、手術(shù)創(chuàng)傷相對較大等因素，極少在日間病房開展。由于常規(guī)體檢觀念的普及和篩檢技術(shù)的進步，早期肺癌被大量篩查出來，其中不乏大量年輕肺癌患者。早期肺癌手術(shù)復(fù)雜度相對較低，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，加之機器人微創(chuàng)外科手術(shù)的開展及加速康復(fù)外科理念的普及，讓早期肺癌患者術(shù)后快速康復(fù)成為可能。因此，以上客觀條件為日間完成肺部外科手術(shù)提供了可能[3]。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胸外科自2020年5月開始進行機器人肺外科手術(shù)的臨床實踐和研究，截至2021年5月已完成近500例機器人胸部外科手術(shù)，在機器人胸外科手術(shù)中積累了大量經(jīng)驗。同時在大量機器人胸外科手術(shù)的基礎(chǔ)上，對部分符合條件的患者進行日間外科肺外科手術(shù)，共完成手術(shù)機器輔助下人下日間外科手術(shù)26例。本文主要對達芬奇機器人日間肺外科手術(shù)的技術(shù)要點與經(jīng)驗進行總結(jié)和報道。

1 日間手術(shù)的特點和手術(shù)要點

1.1 日間外科手術(shù)的患者選擇

哪些患者適合進行日間外科手術(shù)，即患者“入”的問題是日間手術(shù)的核心問題。結(jié)合既往文獻報道[4]，并考慮到患者的早期康復(fù)及快速恢復(fù)的需要，本團隊認(rèn)為日間外科手術(shù)主要適用于以下患者：中青年患者，年齡<50歲，無基礎(chǔ)合并癥，手術(shù)復(fù)雜度低，預(yù)計手術(shù)時間<1.5h。由于肺癌早診早篩的普及，早期且年輕的肺癌患者被篩查出來，這些患者具有較好的手術(shù)耐受性及較強的康復(fù)能力，加上手術(shù)方式的微創(chuàng)化和精細(xì)化，使得這部分患者適合日間外科手術(shù)。但是，年齡并不是機器人肺癌日間手術(shù)的絕對禁忌。Tovar E A等[5]以70歲年齡作為分界點，評估了<70歲（年輕組）和≥70歲（老年組）兩組患者實施日間肺外科手術(shù)模式的可行性。結(jié)果顯示，老年組有僅1例術(shù)后出現(xiàn)肺氣腫，而另外2例并發(fā)癥出現(xiàn)在年輕組，包括1例術(shù)后聲帶麻痹及1例長期漏氣。此結(jié)果提示，隨著手術(shù)方式的微創(chuàng)化和精細(xì)化，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷可顯著降低，年齡因素在未來可能不是手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)體位與Trocar分布

日間外科手術(shù)的手術(shù)體位與常規(guī)機器人外科手術(shù)體位相同。以筆者所在單位的經(jīng)驗，日間肺外科手術(shù)一般采取健側(cè)臥位，雙手前上伸展或抱頭，折刀體位，目的是最大限度打開肋間隙，為手術(shù)操作提供良好的手術(shù)空間。切口設(shè)計遵循三角原則，即兩操作臂構(gòu)成三角形的底邊，鏡頭居中指向操作區(qū)域（為三角形頂點），助手輔助孔位于前側(cè)胸壁鎖骨中線，指向操作區(qū)域。鏡頭設(shè)置需要考慮到胸腔探查的完整性。為了器械進出的方便、防止手術(shù)器械或機械臂之間的干擾和加快手術(shù)過程，本團隊一般設(shè)置鏡頭口距操作區(qū)域最遠(yuǎn)端至少20cm，操作臂間距8～10cm。手術(shù)采用4切口法，其中助手輔助切口設(shè)置在腋前線3～4肋間，光源及鏡頭孔設(shè)置于腋中線7～8肋間，兩個操作臂設(shè)置于肩胛下線8～9肋間及腋前線6～7肋間。需要指出的是，操作口的設(shè)置并不是固定的模式，國內(nèi)有多家機構(gòu)進行了大量的機器人肺外科手術(shù)，筆者認(rèn)為，采取本科室最熟悉的切口方式進行手術(shù)操作比較有利于日間肺外科手術(shù)的開展。另外，機器人手術(shù)的切口設(shè)計布局需考慮術(shù)中需轉(zhuǎn)換手術(shù)方式的可能。

1.3 日間手術(shù)的術(shù)式選擇

日間肺外科手術(shù)在國外已經(jīng)開展多年，結(jié)合本科室的相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗，肺外科的大部分手術(shù)均可在日間病房中完成，包括肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)及肺楔形切除術(shù)。但是，結(jié)合快速康復(fù)指南及相關(guān)文獻，本團隊認(rèn)為，適合日間外科手術(shù)的患者，手術(shù)范圍和手術(shù)方式均不能成為日間肺外科手術(shù)的禁忌證，而應(yīng)當(dāng)著重對手術(shù)的預(yù)計時間及出血量進行評估。適合日間肺外科手術(shù)的手術(shù)時間應(yīng)盡可能控制在1.5h內(nèi)完成，預(yù)計出血量應(yīng)控制在30ml以內(nèi)。以上限制主要是為了防止手術(shù)過程中低體溫及其他非手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)，影響手術(shù)康復(fù)。

1.4 術(shù)中手術(shù)操作順序及段間平面的確定

術(shù)中的手術(shù)操作順序與常規(guī)機器人肺外科手術(shù)并無明顯差異，但對操作的精細(xì)化程度要求較高。同時，操作順序的選擇原則是利于手術(shù)快速的進行，盡可能地縮短手術(shù)時間，加快康復(fù)。對于日間肺外科手術(shù)中的肺葉切除術(shù)而言，判斷肺裂發(fā)育情況，選擇肺裂，尋找動脈→

靜脈→支氣管，或者肺裂發(fā)育不充分選擇單項式手術(shù)均為可選的手術(shù)方法。肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相同，手術(shù)順序可采用主刀醫(yī)師較為熟悉的手術(shù)方式。本團隊進行的肺段切除術(shù)中的段間平面確定均采用手術(shù)機器人自帶的熒光切換鏡頭，此方式可為加快手術(shù)過程、手術(shù)中段間平面的確定提供優(yōu)異的參考價值。

1.5 肺結(jié)節(jié)的定位

由于早期肺癌的大量篩查，肺結(jié)節(jié)尤其是微小結(jié)節(jié)均可采用日間手術(shù)治療。術(shù)中對結(jié)節(jié)的評估定位對于確定手術(shù)范圍、衡量手術(shù)時間及評估術(shù)中出血至關(guān)重要。對于肺部結(jié)節(jié)的定位要遵循影像學(xué)資料→術(shù)前可靠定位→術(shù)中可靠定位來進行。首先，影像學(xué)資料尤其是肺部薄層CT會給肺部結(jié)節(jié)定位可提供十分有效的參考價值。對于影像學(xué)資料的二次處理，如肺部結(jié)節(jié)的3D重建可為肺部手術(shù)的切除范圍提供有效的思路。對于肺微小結(jié)節(jié)，術(shù)前的可靠定位有助于術(shù)中決策的制定。術(shù)前進行可靠定位依賴有效的CT影像學(xué)資料，可進行的方法包括CT引導(dǎo)下進行彈簧圈置入、硬化劑注射及強對比色液體，以及支氣管鏡、磁導(dǎo)航支氣管鏡。術(shù)中定位包括直視下定位和手部觸摸的方式進行結(jié)節(jié)定位。本科室通常采用術(shù)前薄層CT及肺結(jié)節(jié)3D重建進行結(jié)節(jié)定位，手術(shù)中直接對相應(yīng)肺段或肺葉進行完整切除，可有效減少手術(shù)時間。

1.6 術(shù)中淋巴結(jié)處理順序

由于日間肺外科手術(shù)的患者均以手術(shù)時間短、出血量少為目標(biāo)。筆者認(rèn)為，對于早期GGO或者GGN或結(jié)節(jié)<1.5cm的患者，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機會并不高，而完整的淋巴結(jié)清掃會加重胸腔內(nèi)組織損傷，導(dǎo)致出院延遲。因此，通過結(jié)合術(shù)中探查情況，本團隊對符合此特點的患者采用淋巴結(jié)活檢（采樣）代替淋巴結(jié)清掃時的淋巴結(jié)處理。此處理方式可減少手術(shù)時間，降低術(shù)后引流，加快術(shù)后康復(fù)。當(dāng)然，對于較大結(jié)節(jié)淋巴結(jié)清掃仍然為外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，淋巴結(jié)清掃盡可能使用超聲刀代替電凝鉤的使用，采用淋巴結(jié)完整剝離，減少術(shù)中損傷，減少術(shù)后引流，加快患者出院。

1.7 術(shù)中特殊情況的處理

日間肺外科手術(shù)的術(shù)中情況可分為需要轉(zhuǎn)入普通病房和無需轉(zhuǎn)入普通病房兩種。結(jié)合本科室經(jīng)驗，除了絕對需要轉(zhuǎn)入普通病房的特殊情況出現(xiàn)，所有手術(shù)均可以在日間病房持續(xù)觀察。本團隊認(rèn)為，病房更換與否與手術(shù)時間呈絕對的關(guān)系，手術(shù)時間的絕對延長加大了患者轉(zhuǎn)入普通病房的概率。絕對需要轉(zhuǎn)入普通病房的常見情況有全胸腔閉鎖及術(shù)中大出血。手術(shù)中大出血導(dǎo)致的切口延長、中轉(zhuǎn)開放及術(shù)中輸血會導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)時間大大加長，這類患者并不適合在日間手術(shù)繼續(xù)術(shù)后觀察。雖然機器人外科手術(shù)系統(tǒng)具有靈活的機械臂，在處理胸膜腔閉鎖時具有較大優(yōu)勢，但是由于分離粘連所需時間長，且易導(dǎo)致胸膜腔小出血點廣泛出現(xiàn)，因此，胸膜腔閉鎖應(yīng)作為轉(zhuǎn)出日間病房的絕對適應(yīng)癥。術(shù)中其他特殊情況，如較重門釘淋巴結(jié)及組織結(jié)構(gòu)炎癥水腫等手術(shù)復(fù)雜情況所導(dǎo)致的手術(shù)時間延長同樣也是轉(zhuǎn)入普通病房的相對指征。

1.8 創(chuàng)面檢查、標(biāo)本取出、術(shù)中止痛及引流管管理

日間手術(shù)的快速康復(fù)需要快速拔管、早期下床等多個維度的加速。因此，關(guān)閉胸腔之前的檢查同樣十分重要。術(shù)者需要對患者的創(chuàng)面進行認(rèn)真的檢查，逐個將出血點清除，對于止血不徹底又難以止血的點狀小出血點可考慮適當(dāng)使用止血材料。術(shù)后肺泡漏氣也是導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)速度緩慢的因素，對于術(shù)中肺漏氣情況需要重點防范，包括使用切割閉合器、夾閉器來防止漏氣情況的發(fā)生。

標(biāo)本取出應(yīng)當(dāng)采用與常規(guī)手術(shù)相同的方式，切忌因手術(shù)范圍較小而在不采用腫瘤保護措施情況下暴力取出。標(biāo)本取出應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)本袋或無菌手套等有效替代物進行。

術(shù)中止痛也是關(guān)胸前需要進行的步驟。結(jié)合多個胸外科中心的經(jīng)驗，利用利多卡因或羅哌卡因進行手術(shù)區(qū)域的肋間神經(jīng)阻滯可為患者術(shù)后呼吸鍛煉提供有效幫助，并可以降低術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)。

日間手術(shù)引流管與常規(guī)手術(shù)不同，一般采用14F導(dǎo)尿管進行氣體和少量液體的引出。但是，采用這種小引流管引流的前提是基于術(shù)中操作精細(xì)化、止血及止創(chuàng)的徹底，而對于出血量較大、手術(shù)操作復(fù)雜的情況，不可盲目追求早期快速出院而采用相同的策略，而應(yīng)當(dāng)采用相對較粗的引流管進行引流。

2 總結(jié)

快速康復(fù)理念的深入會對胸外科圍手術(shù)期的處理方式產(chǎn)生重大影響[3]。術(shù)前日間外科手術(shù)是胸外科快速康復(fù)理念的具呈現(xiàn)。機器人手術(shù)作為新興的微創(chuàng)手術(shù)方式，為患者的快速康復(fù)提供了光明的前景。日間診療模式在我院的成功開展，證明其為一種安全有效的手術(shù)模式。當(dāng)然，我國肺外科診療模式尚處于起步階段，日間外科管理模式、管理制度尚不健全，經(jīng)驗相對缺乏。日間手術(shù)在國外發(fā)達國家發(fā)展較為迅速，可以通過借鑒國外先進經(jīng)驗提高技術(shù)及管理水平，在保證患者醫(yī)療質(zhì)量及安全的前提下，完善各項規(guī)章制度，進一步促進機器人胸外科日間手術(shù)模式的健康發(fā)展。

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