劉一帆 高賀云 張文 黃光彬 余山楨 余方 盧丹 宋學敏 趙國艷 楊琨

摘 要 本文報道2021年11月武漢大學中南醫(yī)院小兒外科應用達芬奇 Xi 機器人手術(shù)系統(tǒng)治療出生53d左腎積水并右側(cè)睪丸鞘膜積液的小嬰兒1例。手術(shù)方法采用經(jīng)臍單孔入路，同時完成左腎盂成形術(shù)及右側(cè)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)進展順利，總手術(shù)時間148min，術(shù)中出血量約5ml，術(shù)后8h通氣、32h通便、65h拔除腹膜后引流管，并于術(shù)后第6d拔除尿管，痊愈出院。

關(guān)鍵詞 機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)；小嬰兒；腎盂成形術(shù)；腎盂輸尿管連接部梗阻

中圖分類號 R692.2 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）02-0140-09

Abstract In November 2021， a 53-day old infant who underwent robot-assisted laparoscopic single-port pyeloplasty for left hydronephrosis and right hydrocele in Department of Pediatric Surgery， Zhongnan Hospital of Wuhan University. The left pyeloplasty and high ligation of the right processus vaginalis were completed at the same time with the transumbilical single-port approach. The surgery was completed smoothly， with a total operation time of 148 min and blood loss of 5ml. Postoperative exhaust time was 8h， and time of defecation was 32h. The retroperitoneal drainage tube was removed 65h after surgery and the urinary catheter was removed on the 6th day after surgery， then the infant recovered and was discharged.

Key words Robot-assisted laparoscopic single-port surgery; Infant; Pyeloplasty; Uretero-pelvic junction obstruction

腎盂輸尿管連接部梗阻（Uretero-pelvic junction obstruction，UPJO）是小兒腎積水最常見的原因[1]，Anderson和Hynes描述的離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)作為治療UPJO的經(jīng)典手術(shù)方式，從最初的傳統(tǒng)開放式手術(shù)發(fā)展到腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助腹腔鏡手術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)，尤其是機器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛少、住院時間短、恢復快等優(yōu)勢[2-3]。機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)（Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty，RALP）已逐漸應用于兒童患者，隨著機器人輔助技術(shù)的發(fā)展，RALP可應用于患兒的年齡也越來越小[4-5]。機器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)（Robot-assisted laparoendoscopic single-site surgery，R-LESS）作為單孔腹腔鏡與機器人手術(shù)系統(tǒng)的結(jié)合是微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的重大突破，由于其受操作空間的限制，目前僅局限應用于年齡較大的兒童患者[6-8]，查閱文獻，對于小嬰兒患者（<3個月），國際尚無R-LESS的相關(guān)應用報道。2021年11月本團隊成功完成國內(nèi)首例達芬奇Xi機器人輔助單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小嬰兒UPJO，術(shù)中順利，術(shù)后恢復良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患兒，男，出生53d。孕17周產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)雙腎積水，左側(cè)為著，后按期產(chǎn)檢，出生前后泌尿系彩超顯示腎臟積水（見表1），出生后左腎積水情況一度穩(wěn)定，后因左腎盂積水加重、腎盞擴張明顯伴腎實質(zhì)變?。ㄈ鐖D1A），復查尿常規(guī)正常，于2021年11月以“左先天性腎積水”收入院。入院查體：體重5.8kg，身長56cm，腹圍（經(jīng)臍）42cm。一般情況可，腹平軟，左腰背部可觸及大小約5cm×4cm×3cm質(zhì)地中等的囊性包塊，右側(cè)陰囊腫大，睪丸不可及，透光試驗（+），左側(cè)睪丸陰囊內(nèi)可及，大小正常。磁共振尿路成像（Magnetic resonance urography， MRU）：左腎增大，腎盂腎盞積水擴張，左側(cè)腎盂-輸尿管移行區(qū)以下未見顯示，走行區(qū)未見異常信號；右腎未見明顯異常；右睪丸鞘膜積液（如圖1B）。心臟彩超提示卵圓孔未閉。術(shù)前診斷：左先天性腎積水，腎盂輸尿管連接部狹窄；右睪丸鞘膜積液；卵圓孔未閉。完善術(shù)前常規(guī)檢查及術(shù)前準備后于出生53d在全身麻醉下行機器人輔助單孔腹腔鏡左腎盂成形術(shù)+右鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備

患兒人工喂養(yǎng)，術(shù)前2d開始行溫鹽水灌腸，1次/d；同時口服西甲硅油0.5ml，2次/d，以減少腸道積氣。術(shù)前6h禁食，術(shù)前2.5h口服清飲料30ml后禁飲，并于術(shù)晨留置Fr14肛管并固定。

1.2.2 手術(shù)體位與入路

氣管插管麻醉后，患兒取平臥位，墊高腰橋，置入Fr6導尿管排空膀胱。常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)臍下緣作2.5cm大小弧形切口（如圖2A），置入特制單孔腹腔鏡裝置，建立CO2人工氣腹，氣腹壓為6～8mmHg（1mmHg=0.133kPa）。放置30°鏡頭，探查見右側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口未閉（如圖2B），左側(cè)閉合。

1.2.3 機器人一次對接與鞘狀突高位結(jié)扎

機器人手術(shù)系統(tǒng)為第四代達芬奇Xi。設(shè)置機器人模式為盆腔模式，取患兒右鞘狀突開口處為機器人對接目標區(qū)域（如圖2C），以2-0不可吸收線避開輸精管與精索血管環(huán)繞內(nèi)環(huán)口做荷包縫合（如圖2D）。

1.2.4 機器人二次對接與腎盂成形

調(diào)整體位為頭高腳低右傾30°臥位，機器人模式轉(zhuǎn)換為腎臟模式，機器在患兒左側(cè)完成對接。夾閉尿管使膀胱逐漸充盈。調(diào)整操作器械使鏡頭及兩操作臂呈三角分布，鏡頭位于上方且鏡面朝上（如圖3A）。手術(shù)入路采用結(jié)腸旁途徑[9]，輔助鉗輕壓結(jié)腸以排氣，用電剪切開降結(jié)腸中段外側(cè)腹膜，將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)游離，顯露擴張的腎盂和輸尿管上段，可見腎盂輸尿管移行區(qū)管腔變窄，狹窄段長約2cm（如圖3B）。用5-0單股線穿過輸尿管狹窄部下方約5mm處正常輸尿管外組織以標記前壁，并從腹壁穿出懸吊，同樣，用4-0單股線懸吊牽引腎盂上角（如圖3C）。斜形剪開腎盂下角，于腎盂輸尿管連接狹窄處離斷輸尿管，保留約2mm狹窄段，溫生理鹽水沖洗以清除陳尿及少許滲血。鉗夾輸尿管前壁標記線并縱行剖開遠端輸尿管后壁約1.2cm，用5-0可吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處最低位縫合（如圖3D），留線結(jié)長度約2cm方便牽引，5-0可吸收線間斷縫合腎盂瓣與遠端輸尿管外側(cè)壁（如圖3E）。經(jīng)吻合口放置Fr3雙J管，自尿管注入50ml生理鹽水，見雙J管腔內(nèi)有液體流出，確認雙J管位于膀胱內(nèi)（如圖3F～G），開放尿管。用5-0可吸收線間斷縫合腎盂與遠端輸尿管內(nèi)側(cè)壁，修剪擴張的腎盂，再次沖洗腎盂腔，以4-0可吸收線連續(xù)縫合腎盂開口（如圖3H）。檢查無明顯滲血，漏尿，于吻合口下方放置Fr10引流管，自臍部切口引出，逐層關(guān)腹并恢復臍部正常結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

手術(shù)過程順利，總手術(shù)時間148min（其中機器人對接時間10min，機器人操作時間108min，腹腔外操作時間30min），術(shù)中出血量約5ml，術(shù)后患兒生命體征穩(wěn)定，引流管無異常引流。術(shù)后8h通氣，隨后開始少量飲水，術(shù)后16h開始人工喂養(yǎng)并逐漸加量至每3h 30ml，32h自解黃綠色大便，引流管基本無引流，復查彩超提示左腎積水減輕、實質(zhì)厚度增加，腹腔未見明顯積液。引流管于術(shù)后65h拔除，術(shù)后第6d拔除尿管，患兒順利出院。

切除的腎盂輸尿管狹窄段長約1.8cm（如圖4A），術(shù)后病理診斷：輸尿管狹窄段管周最大徑約2mm（如圖4B～C），部分區(qū)域尿路上皮脫失，固有層明顯纖維增生伴局部水腫，肌層增厚（如圖4B～D）；腎盂組織明顯擴張，未見尿路上皮，固有層及肌層纖維化分界不清（如圖4E）。

3 討論

離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)作為UPJO的標準傳統(tǒng)手術(shù)治療方式，其成功率早已超過90%，隨后腹腔鏡腎盂成形術(shù)逐漸被證明是一種安全有效的治療UPJO的方法，現(xiàn)已廣泛應用于兒童患者[10]。機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)則憑借達芬奇機器人良好的3D手術(shù)視野及操作精度逐漸在小兒泌尿外科中應用，在我國已開展6年余[11]。單孔腹腔鏡技術(shù)作為傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的延伸，通過減少腹部皮膚切口，進一步貫徹了微創(chuàng)理念。然而單孔腹腔鏡手術(shù)存在器械操作的“筷子效應”和操作三角受限等技術(shù)難點，難以廣泛應用于復雜的重建手術(shù)。隨著機器人輔助技術(shù)的發(fā)展，機器人輔助單孔腹腔鏡的應用可以彌補這些缺陷，目前已成功應用到諸如婦科、泌尿外科等多種

學科[12-13]，小兒因其腹部空間小，器械操作難度增加，限制了機器人輔助單孔腹腔鏡在小兒外科中的應用，尤其在小嬰兒中的應用。2019年，Kang S K等[7]最先報道了使用達芬奇SP手術(shù)系統(tǒng)對一例10歲兒童行機器人輔助單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)。本團隊于近2年成功完成了多例小兒機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)，其中最小患兒年齡為53d，即本例患兒。

目前對于小嬰兒腎積水的治療時機仍然存在爭議。隨著產(chǎn)前超聲的普及，越來越多的無癥狀腎積水被檢出。Onen A等[14]認為只有在分腎功能下降或腎積水進行性發(fā)展時才需要手術(shù)治療。然而Tabari A K及其團隊[15]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對<1歲的重度無癥狀腎積水患兒進行早期腎盂成形術(shù)的治療效果優(yōu)于保守治療。人們普遍認為，不滿1歲或10kg以下的嬰兒進行腎盂成形術(shù)是一項具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，它需要更復雜的技術(shù)來減少并發(fā)癥的發(fā)生和手術(shù)時間，以減少麻醉產(chǎn)生的負面影響[16]。謝瑾瑾等[17]通過對18例重度腎積水新生兒實行離斷式腎盂成形術(shù)，驗證了在新生兒期進行手術(shù)的安全性、可行性。Li P及其團隊[16]報道了9例RALP治療3個月以下嬰兒嚴重UPJO。本例患兒手術(shù)時日齡53d，產(chǎn)前超聲評估在不同醫(yī)院進行，故具體數(shù)值有所偏差，但復查發(fā)現(xiàn)左腎積水加重趨勢一致，伴腎皮質(zhì)變薄、腎盞擴張，術(shù)前MRU也確診其為UPJO，且術(shù)后病理證實，送檢腎盂組織纖維化增生，狹窄部輸尿管存在不可逆轉(zhuǎn)的組織病理變化，故手術(shù)時機選擇合理。目前達成一致的腎積水手術(shù)指征為美國胎兒泌尿外科協(xié)會（Society for Fetal Urology，SFU）提出的SFU分級為3級、4級，分腎功能<40%的患兒[18]，

而新生兒及小嬰兒腎臟功能不成熟，腎核素顯像結(jié)果不可靠，故不納入新生兒及小嬰兒腎積水手術(shù)的絕對指征。本團隊認為有豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)生輔以有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生動態(tài)監(jiān)測可保證腎積水新生兒及小嬰兒獲益最大。

本例患兒手術(shù)應用機器人單孔腹腔鏡技術(shù)，運用快速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，使患兒手術(shù)切口最小化，腸道麻痹期短，早期即可經(jīng)口進食，術(shù)后恢復快，住院時間短，從而減輕患兒心理及生理的創(chuàng)傷應激。此外，引流管自臍部切口引出并于術(shù)后48h后拔除兼顧了安全引流和不額外增加傷口的目的。

對本例報道的體會如下：①對于兒童R-LESS需要由有豐富的單孔腹腔鏡及機器人操作經(jīng)驗的醫(yī)師完成，本例主刀醫(yī)生已積累了6年機器人輔助手術(shù)經(jīng)驗[19]，同時R-LESS治療兒童UPJO也成功完成了10余例；②術(shù)前行充分腸道準備，放置肛管，可減少術(shù)中腸道遮擋手術(shù)視野或腸道損傷的幾率；③小嬰兒腹部空間小，本例患兒肚臍距左腎腸系膜區(qū)僅4cm，采取常用的腸系膜入路手術(shù)難度較大，結(jié)腸旁入路能增加器械入口至目標區(qū)域的距離從而增加器械操作空間；④輸尿管前壁、腎盂上角和腎盂輸尿管吻合口留有的牽引線，加上遠端輸尿管上留有未切除的2mm狹窄段，均能在吻合過程中起到牽引作用從而避免正常腎盂及輸尿管被鉗夾而受損；⑤腎盂與輸尿管吻合口采用間斷縫合，可降低吻合口狹窄發(fā)生的幾率；⑥三維立體成像和分辨率較高的手術(shù)視野是機器人輔助手術(shù)精確度高的基礎(chǔ)，縫合吻合口時使用顏色不同的可吸收線較單色線能提高視野辨識度從而保證手術(shù)操作的精度；⑦囿于術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)，使用5-0可吸收線縫合腎盂輸尿管吻合口時，線結(jié)略顯繁多，對于更小的嬰兒甚至是新生兒，6-0可吸收線縫合吻合口可獲得更好的視覺效果。

綜上所述，通過達芬奇Xi機器人輔助單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小嬰兒患者的UPJO是可行的，隨著機器人輔助系統(tǒng)的發(fā)展，其手術(shù)適應證將逐步擴大，機器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)在小兒外科，甚至是新生兒外科中的技術(shù)壁壘將會被逐步擊破，應用越來越廣泛。

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