尹 會(huì)

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052

腰椎退行性疾病是臨床常見病癥之一，包括腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥及腰椎滑移等，是導(dǎo)致年齡＜45歲人群運(yùn)動(dòng)功能受限的主要原因之一。臨床多采用脊柱融合術(shù)治療腰椎退行性疾病，可改善患者癥狀，但患者術(shù)后腰背肌薄弱，肌肉進(jìn)一步萎縮，可對(duì)腰椎功能產(chǎn)生不利影響，因此，術(shù)后康復(fù)護(hù)理尤為重要［1］。運(yùn)動(dòng)療法是康復(fù)護(hù)理的一種重要方法，目的在于通過定量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并借助輔助設(shè)備，幫助患者改善腰背肌耐受力，以促進(jìn)腰椎功能改善［2］。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)具有連續(xù)可調(diào)節(jié)的磁場刺激，在脊柱融合術(shù)后運(yùn)動(dòng)療法中應(yīng)用廣泛，可通過磁刺激治療達(dá)到提高神經(jīng)元興奮性的目的，以激活受抑制神經(jīng)元，重塑受損神經(jīng)傳導(dǎo)通路，促進(jìn)機(jī)體肢體功能恢復(fù)，提高患者日常生活能力［3］，通過電磁刺激以促進(jìn)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、控制及平衡能力改善［4］。本研究探討腰椎退行性疾病患者脊柱融合術(shù)后康復(fù)護(hù)理中融合運(yùn)動(dòng)療法的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年9 月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的98例腰椎退行性疾病患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各49 例。對(duì)照組男28 例，女21 例；年齡34～71 歲，平均年齡(42.25±2.15)歲；病程1～7 年，平均病程（3.16±1.08）年；疾病類型為腰椎滑移11例，退行性脊柱側(cè)彎9例，腰椎間盤突出癥18例，腰椎管狹窄癥11例。觀察組男26例，女23例；年齡32～73歲，平均年齡(42.19±2.21)歲；病程1～6 年，平均病程（3.04±1.11）年；疾病類型為腰椎滑移10例，退行性脊柱側(cè)彎11例，腰椎間盤突出癥16 例，腰椎管狹窄癥12 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)MRI、CT等檢查確診。（2）均行脊柱融合術(shù)治療。（3）術(shù)后均有自主活動(dòng)能力。（4）患者病歷資料完整。（5）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥者。（2）存在手術(shù)禁忌證者。（3）中途退出研究者。（4）合并心肝腎功能嚴(yán)重不全者。（5）合并精神系統(tǒng)疾病者。（6）合并惡性腫瘤者。（7）合并血液系統(tǒng)疾病者。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均行脊柱融合術(shù)治療，術(shù)后均給予康復(fù)護(hù)理，包括指導(dǎo)患者飲食、用藥，為患者詳細(xì)講解疾病知識(shí)，告知患者注意事項(xiàng)，加強(qiáng)對(duì)患者情緒、病情監(jiān)測，給予患者心理疏導(dǎo)，實(shí)施并發(fā)癥護(hù)理等。

對(duì)照組采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者術(shù)后慢走、屈肘及下肢肌肉收縮方法等，不規(guī)定患者訓(xùn)練時(shí)間。觀察組在常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，所有運(yùn)動(dòng)、行為均由專業(yè)人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)：（1）經(jīng)顱磁刺激治療。設(shè)備選用YRDCCY-1型重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀，由武漢依瑞德有限公司提供，圓形線圈直徑為12.5 mm，磁場最大強(qiáng)度為3.0 T。治療時(shí)，指導(dǎo)患者采取正確體位（靜臥位），確保環(huán)境舒適、整潔及安靜，指導(dǎo)患者放松身體，將金屬物品如鑰匙、手表等去除后，于患者健側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)上肢投射區(qū)放置刺激線圈，與治療部位顱骨表面相切，設(shè)置刺激頻率為1 Hz，刺激強(qiáng)度調(diào)節(jié)為90%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，無間斷刺激，共1 200 個(gè)脈沖，每次治療20 min，每日1 次，每周5次。（2）直腿抬高訓(xùn)練。指導(dǎo)患者采取仰臥位，將踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸直后，緩慢收縮腿部肌肉并將腿部抬高直至最大幅度，維持3～5 s 后放下腿部。（3）四點(diǎn)支撐背伸運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者采取仰臥位，屈曲雙膝、雙肘后，以雙肘、雙足4 點(diǎn)支撐將腹部盡量抬高，向上拱起直至最高點(diǎn)，維持3～5 s 后緩慢放下。（4）飛燕式運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者采取俯臥體位，并將枕頭去除，雙手向后伸展并用力抬頭，胸部與頭部離開床面，同時(shí)伸直膝關(guān)節(jié)，雙腿向后離開床面，僅腹部與床面貼緊以作支撐，保持3～5 s后放松。術(shù)后第1周行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，時(shí)間為15 min/次，每日3 次；第2 周行中等強(qiáng)度訓(xùn)練，時(shí)間為60 min/次，每日3 次；第3 周行高強(qiáng)度訓(xùn)練，時(shí)間為90 min/次，每日3 次。運(yùn)動(dòng)療法期間以患者耐受情況、訓(xùn)練進(jìn)展等為依據(jù)，適當(dāng)調(diào)整各階段訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度等，指派專人看護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即停止運(yùn)動(dòng)并行對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）恢復(fù)情況。于術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月，測量兩組患者直腿抬高角度及腰背伸高度。直腿抬高角度測量方法：指導(dǎo)患者采取仰臥體位，主動(dòng)伸膝伸踝，將腿部肌肉收縮并緩慢抬高腿部直至最高，采用大量角器測量腿與床面所形成夾角度數(shù)。腰背伸高度測量方法：指導(dǎo)患者采取仰臥體位，將雙肘、雙足跟4 點(diǎn)支撐于床上，向上拱起直至腰背部達(dá)到最高點(diǎn)，采用長尺測量患者髂前上棘與床面垂直距離。（2）疼痛程度。于術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月，以視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者疼痛程度，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，評(píng)分高低與疼痛程度成正比。（3）腰椎功能。于術(shù)后1 個(gè)月、2 個(gè)月及3 個(gè)月，采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者腰椎功能恢復(fù)情況，包括膀胱功能、體征、自覺癥狀及日常生活動(dòng)作4 個(gè)維度，共計(jì)16 個(gè)條目，總分0～29分，評(píng)分高低與腰椎功能成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)情況

兩組患者術(shù)后1個(gè)月直腿抬高角度、腰背伸高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月直腿抬高角度、腰背伸高度均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者恢復(fù)情況（±s）分

表1 兩組患者恢復(fù)情況（±s）分

組別直腿抬高角度（°）腰背伸高度（cm）對(duì)照組（n=49）觀察組（n=49）t值P值術(shù)后1個(gè)月51.16±10.12 51.64±10.08 0.235 0.814術(shù)后2個(gè)月67.16±8.45 78.45±4.59 8.218＜0.001術(shù)后3個(gè)月74.16±7.69 88.59±3.58 11.908＜0.001術(shù)后1個(gè)月8.16±3.55 8.24±3.46 0.112＜0.001術(shù)后2個(gè)月12.26±4.22 22.49±3.06 13.737＜0.001術(shù)后3個(gè)月14.95±4.23 23.54±3.22 11.312＜0.001

2.2 兩組患者VAS評(píng)分情況

觀察組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分情況（±s）分

表2 兩組患者VAS評(píng)分情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=49）觀察組（n=49）t值P值術(shù)后1個(gè)月2.56±0.55 1.47±0.68 8.724＜0.001術(shù)后2個(gè)月1.22±0.45 0.54±0.16 9.966＜0.001術(shù)后3個(gè)月1.02±0.32 0.23±0.24 13.825＜0.001

2.3 兩組患者JOA評(píng)分情況

觀察組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月JOA 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者JOA評(píng)分情況（±s）分

表3 兩組患者JOA評(píng)分情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=49）觀察組（n=49）t值P值術(shù)后1個(gè)月14.55±3.55 19.26±3.74 6.393＜0.001術(shù)后2個(gè)月22.22±3.44 26.58±1.32 8.283＜0.001術(shù)后3個(gè)月23.16±2.05 28.59±1.25 15.830＜0.001

3 討論

腰椎退行性疾病在我國發(fā)病率較高，是骨科多發(fā)病之一，發(fā)病部位為腰椎處，以肢體疼痛、麻木、性功能障礙及間歇性跛行等為主要表現(xiàn)，臨床多采用手術(shù)治療，脊柱融合術(shù)是最常用術(shù)式，但腰椎融合可增加相鄰節(jié)段應(yīng)力，并加速小關(guān)節(jié)退變，不利于患者術(shù)后早期恢復(fù)［5］。有研究［6］顯示，脊柱融合術(shù)后3%～14%的患者需再次接受手術(shù)。由此，術(shù)后給予患者康復(fù)護(hù)理，以促使患者腰椎功能改善，極為重要。運(yùn)動(dòng)療法是一種新型康復(fù)療法，主要目的在于減少術(shù)后神經(jīng)根粘連，以促進(jìn)患者腰背肌強(qiáng)度增加，從而改善患者耐受力，達(dá)到重塑腰背肌功能的目的［7］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2 個(gè)月、3 個(gè)月直腿抬高角度、腰背伸高度均高于對(duì)照組；觀察組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3 個(gè)月VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組JOA 評(píng)分均高于對(duì)照組，提示脊柱融合術(shù)后康復(fù)護(hù)理中聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法，可促進(jìn)患者腰椎功能改善，減輕患者術(shù)后疼痛程度，以促進(jìn)患者及早恢復(fù)。分析其原因在于，直抬腿高度介于15°～30°時(shí)，人體腰椎孔神經(jīng)移動(dòng)并不顯著，而直抬腿高度＞80°時(shí)，神經(jīng)根移動(dòng)距離最大可達(dá)到5 cm，運(yùn)動(dòng)療法中術(shù)后指導(dǎo)患者早期開展直腿抬高運(yùn)動(dòng)，有利于促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，以達(dá)到改善患者病理狀態(tài)的目的［8］。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)療法中通過飛燕式、四點(diǎn)支撐法等運(yùn)動(dòng)方式，可調(diào)動(dòng)患者腰背肌力，促使脊柱力量恢復(fù)。此外，運(yùn)動(dòng)療法可避免術(shù)后粘連發(fā)生，以減輕患者術(shù)后疼痛程度，并減少并發(fā)癥［9］。腰椎退行性疾病行脊柱融合術(shù)治療后，部分患者可出現(xiàn)不同程度運(yùn)動(dòng)功能障礙，而這種障礙是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷而引起，運(yùn)動(dòng)療法中應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激治療儀可起到增強(qiáng)療效的作用。該種設(shè)備是以現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合電磁刺激原理，通過對(duì)腦部產(chǎn)生刺激的一種輔助治療工具，可改善肌肉痙攣情況，并提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度［10-11］。同時(shí)，經(jīng)顱磁刺激治療中通過持續(xù)經(jīng)顱磁刺激，可對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激，以改善損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，高頻經(jīng)顱磁刺激可產(chǎn)生興奮作用，而低頻經(jīng)顱磁刺激可發(fā)揮抑制作用，且僅于人體大腦皮質(zhì)區(qū)發(fā)揮作用，不會(huì)影響患者腦深部組織［12］。此外，經(jīng)顱磁刺激治療與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，可增強(qiáng)對(duì)患者神經(jīng)組織、肌肉組織刺激，以最大限度改善患者腰椎功能［13］。

綜上所述，腰椎退行性疾病患者脊柱融合術(shù)后康復(fù)護(hù)理中聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，可有效減輕或消除患者術(shù)后疼痛感，提高患者腰背伸高度，改善患者腰椎功能，以促進(jìn)患者早期恢復(fù)。