陳世東，黃家福

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院輸血科，福建 泉州 362000

臨床輸血治療作為一種具有特殊性和不可替代性的醫(yī)療技術(shù)手段，已經(jīng)成為臨床治療中重要的組成部分，但是隨著國家人口的持續(xù)增長(zhǎng)和老齡化問題的不斷加劇，社會(huì)無償獻(xiàn)血率仍然處于較低的水平等原因，導(dǎo)致的血源緊張問題日益凸顯［1］。自體輸血從20 世紀(jì)60 年代開始應(yīng)用于臨床治療中，展現(xiàn)出了諸多的優(yōu)點(diǎn)，主要包括：（1）將患者的血液回輸給自己，從源頭解決了目前異體輸血無法避免的輸血相關(guān)傳染病問題。（2）自體輸血的患者較異體輸血的患者輸血不良反應(yīng)明顯減少。（3）自體輸血無需進(jìn)行交叉配血和血型檢驗(yàn)，只需核對(duì)患者信息無誤的情況下，可以直接輸注，減少了術(shù)中不必要的風(fēng)險(xiǎn)。（4）減少了因大量輸注異體血導(dǎo)致患者免疫抑制的風(fēng)險(xiǎn)。（5）術(shù)前對(duì)符合自體輸血的患者實(shí)施自體采血，可在一定程度上刺激骨髓造血干細(xì)胞分化，增加了紅細(xì)胞的生成，尤其是稀釋式自體輸血降低了患者的血液黏稠度，改善了組織的微循環(huán)，提高了組織的供氧。（6）相較于異體輸血，自體輸血的醫(yī)療費(fèi)用較低的同時(shí)，也在一定程度上減少偏遠(yuǎn)地區(qū)血液供應(yīng)不足的問題。目前，自體輸血可分為預(yù)存式自體輸血（preoperative autologous blood donation，PABD）、回收式自體輸血（salvaged blood autotransfusion，SBA）、稀釋式自體輸血（acute normovolemic hemodilution，ANH）這3 種方式。其中預(yù)存式自體輸血因其性價(jià)比高，技術(shù)要求低和易于開展等優(yōu)點(diǎn)，成為了目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用比較廣泛的自體輸血的方法。PDCA 循環(huán)法又稱“戴明環(huán)”是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous Quality Improvement，CQI）中的一項(xiàng)重要且常用的工具，始于上世紀(jì)30年代，發(fā)展于上世紀(jì)50 年代，具體分為計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、與改進(jìn)（Action）四個(gè)階段。所需目標(biāo)的質(zhì)量管理通過這四個(gè)階段不斷循環(huán)改進(jìn)的過程，從而取得較為滿意的結(jié)果。中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院血科在2018年開展預(yù)存式自體輸血，因未有確實(shí)可行的管理辦法，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)問題卻無法有效的解決，于是在2019年引入PDCA 循環(huán)法用于提高預(yù)存式自體輸血率，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將提高過程和結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2019 年12 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院各科室的預(yù)存式自體輸血的具體情況，以改進(jìn)后的2019年1月—12月預(yù)存式自體輸血情況作為觀察組，以2018年1月—12月預(yù)存式自體輸血情況作為對(duì)照組。預(yù)存式自體輸血率（%）=預(yù)存式自體輸血例數(shù)/術(shù)中輸血例數(shù)。

1.2 PDCA循環(huán)法

1.2.1 P 計(jì)劃 針對(duì)預(yù)存式自體輸血率偏低的情況，我院輸血科成立了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，成員主要包括分管副院長(zhǎng)，醫(yī)療科工作人員，輸血科全體工作人員，臨床外科主要負(fù)責(zé)人。由專人對(duì)外科主要用血科室采取電話訪談和走訪的方式，收集了100名臨床醫(yī)生（其中包含48名住院醫(yī)師、26名主治醫(yī)師、17名副主任醫(yī)師和9名主任醫(yī)師）對(duì)預(yù)存式自體輸血相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度以及改進(jìn)意見，通過整理分析，并根據(jù)二八原則得出導(dǎo)致預(yù)存式自體輸血率偏低的最主要的5 大原因分別為：臨床醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)不足、患者不認(rèn)同、管理制度不完善和監(jiān)管不足、缺乏激勵(lì)制度和輸血科日常宣傳不足。這5 大原因累計(jì)占比85.7%。相關(guān)的信息匯總，見表1。

表1 導(dǎo)致預(yù)存式自體輸血率偏低的原因

根據(jù)目前所了解的主要原因，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組經(jīng)過充分的會(huì)議討論，決定針對(duì)提高醫(yī)生輸血專業(yè)知識(shí)，患者的認(rèn)同感，建立健全制度和監(jiān)管機(jī)制進(jìn)行改進(jìn)。并采用因果論和頭腦風(fēng)暴等方式分析目前預(yù)存式自體輸血率偏低的原因，大致可分為：人員、制度、硬件和其他原因，并繪制了魚骨圖，見圖1。

圖1 醫(yī)生專業(yè)知識(shí)和患者認(rèn)同感不足的原因分析魚骨圖

1.2.2 D 行動(dòng) 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組就調(diào)查得出的5 大主要原因，進(jìn)行了多次深入的討論，反復(fù)修改后，最終制定第一階段需要實(shí)施的相對(duì)應(yīng)改進(jìn)的措施和制度。具體如下（1）全員培訓(xùn)，夯實(shí)知識(shí)。將臨床輸血相關(guān)知識(shí)納入醫(yī)生崗前培訓(xùn)的內(nèi)容中，完善培訓(xùn)后相應(yīng)考核體系；定期聘請(qǐng)國內(nèi)知名專家授課和舉辦臨床輸血培訓(xùn)班；將臨床輸血知識(shí)融入到日常科室內(nèi)部的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中；定期在輸血科會(huì)議室舉辦經(jīng)典病例分享會(huì)；在年末的臨床知識(shí)考核中提高臨床輸血知識(shí)的比例。通過以上措施，使臨床醫(yī)師對(duì)于預(yù)存式自體輸血的態(tài)度從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)應(yīng)用，為提高預(yù)存式自體輸血率打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。（2）轉(zhuǎn)變觀念，重新認(rèn)知。由輸血科提供理論知識(shí)，院里制作預(yù)存式自體輸血相關(guān)的展板和海報(bào)擺放于門診部大廳、住院部大廳和病房中，定期由專人負(fù)責(zé)宣傳和講解，讓患者和家屬從觀念上消除對(duì)預(yù)存式自體輸血的誤解，提高認(rèn)可度。在宣傳的同時(shí)，對(duì)初步符合預(yù)存式自體輸血的患者登記信息，并發(fā)放知識(shí)手冊(cè)。（3）立規(guī)立制，監(jiān)管有方。根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和國內(nèi)外的專家共識(shí)，制定預(yù)存式自體輸血的適應(yīng)證、采血要求和禁忌證，主要包括以下幾點(diǎn)：①擇期

手術(shù)的患者基礎(chǔ)狀態(tài)尚可，血紅蛋白大于110 g/L 或紅細(xì)胞壓積大于0.33，估計(jì)術(shù)中出血大于血容量20%，在簽署治療同意書的情況下，可實(shí)行預(yù)存式自體輸血。②術(shù)前3 d 采集完畢手術(shù)所需的患者血液，暫存于輸血科。③每次采集血液以300～500 mL 為宜，間隔不少于3 d。④在采血前后可給予患者適量的藥物支持，比如維生素C、葉酸、鐵劑及促紅素等。⑤對(duì)血紅蛋白小于110 g/L，全身嚴(yán)重感染或者是正在使用抗生素的擇期手術(shù)患者不得采集血液。⑥對(duì)嚴(yán)重心、肺、腎、肝疾病的患者不得采集血液。此外醫(yī)院以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《三甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》為依據(jù)，將預(yù)存式自體血的管理規(guī)定、監(jiān)管制度、獎(jiǎng)懲機(jī)制納入《醫(yī)院綜合目標(biāo)》中，同時(shí)輸血科成立臨床輸血督導(dǎo)小組，定期下臨床對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的輸血知識(shí)和技能進(jìn)行考核評(píng)分，并對(duì)符合預(yù)存式自體輸血，卻未實(shí)施的患者進(jìn)行記錄。定期在院內(nèi)網(wǎng)對(duì)臨床輸血督導(dǎo)情況進(jìn)行公示。對(duì)預(yù)存式自體輸血開展比較好的科室在每季度的醫(yī)療質(zhì)控講評(píng)中進(jìn)行表揚(yáng)，提高臨床的積極性。

1.2.3 C 檢查 通過以上一系列措施的穩(wěn)步實(shí)施，以及醫(yī)院相關(guān)部門的不懈努力下，本院2019年的預(yù)存式自體輸血實(shí)施例數(shù)較2018 年增多了69 例，輸血率提高了13.18% ，并且多個(gè)臨床科室實(shí)現(xiàn)了零的突破。取得如此明顯進(jìn)步，不僅是臨床醫(yī)生在輸血理念上發(fā)生深刻的改變，也是為未來臨床輸血醫(yī)學(xué)事業(yè)的蓬勃發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.2.4 A 持續(xù) 改進(jìn)通過第一階段的質(zhì)量管理的改進(jìn)，臨床醫(yī)生對(duì)臨床輸血和預(yù)存式自體輸血的認(rèn)識(shí)得到了明顯的提高，患者對(duì)預(yù)存式自體輸血的認(rèn)可度也越來越強(qiáng)。雖然預(yù)存式自體輸血率有所提高，但是在緩解血液供應(yīng)緊張的作用還不夠明顯，仍然有很多問題需要面對(duì)。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組在下一階段的PDCA 循環(huán)中，針對(duì)問題采取相應(yīng)措施，進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。改進(jìn)內(nèi)容初步分為4個(gè)部分：（1）繼續(xù)推進(jìn)完善全員培訓(xùn)的相關(guān)措施，爭(zhēng)取早日做到輸血知識(shí)無死角。（2）擴(kuò)大宣傳范圍，結(jié)合院內(nèi)的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)向患者和家屬進(jìn)行知識(shí)的普及和推廣。（3）推進(jìn)輸血門診的建立，使臨床輸血更加規(guī)范化、安全化、個(gè)體化，并且對(duì)符合預(yù)存式自體輸血的患者在完善相關(guān)的檢查下，由輸血醫(yī)師及時(shí)合理制定采血方案。從而減少“縮短平均住院日”和血液報(bào)廢率偏高對(duì)預(yù)存式自體輸血的影響。（4）推進(jìn)預(yù)存式自體輸血納入醫(yī)保的工作，為患者降低醫(yī)療費(fèi)用，從而提高患者的意愿。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用PDCA 循環(huán)法之前2018 年的預(yù)存式自體輸血總共有117 例，輸血率為17.11%。PDCA 循環(huán)法之后2019 年的預(yù)存式自體輸血總共有186 例，輸血率為30.29%。兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 采用PDCA循環(huán)法前后預(yù)存式自體輸血情況

3 討論

當(dāng)前，血液的供應(yīng)已經(jīng)越來越趕不上日益增多的臨床用血需求，在沒有出現(xiàn)可以替代輸血治療的情況下，預(yù)存式自體輸血的出現(xiàn)有效緩解了部分血液緊張的情況［1］。目前各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在大力提倡自體輸血，而預(yù)存式自體輸血因其性價(jià)比高，且易于開展的優(yōu)勢(shì)，已成各大醫(yī)院緩解血液供應(yīng)問題的解決方案之一。其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值也得到充分的認(rèn)可如：妊娠晚期貯存式自體輸血對(duì)Rh（D）陰性孕婦的血液主要指標(biāo)紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板數(shù)量不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響，且母嬰預(yù)后良好，認(rèn)為是可行且有效的［2］、儲(chǔ)存式自體輸血可避免或減少異體輸血，能較大程度地滿足擇期心臟手術(shù)中的用血需求，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益更高［3］，而且預(yù)存式自體輸血在骨科手術(shù)中完全可以達(dá)到治療效果，值得臨床推廣和應(yīng)用［4］。當(dāng)前預(yù)存式自體輸血在臨床中的應(yīng)用率仍然處于總體偏低的狀態(tài)，因此提高預(yù)存式自體輸血率已成為了當(dāng)前輸血科日常工作的一個(gè)重點(diǎn)。

PDCA 循環(huán)法是全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，質(zhì)量管理也逐漸在醫(yī)療行業(yè)中得到認(rèn)可，國外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)將PDCA 用于各項(xiàng)醫(yī)療工作的實(shí)踐中，實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理（Total Quality Management，TQM），以此達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提高就診效率和降低經(jīng)營成本等目的［5-6］。

目前，在我國的各大醫(yī)院中運(yùn)用PDCA 循環(huán)法對(duì)急救用血流程進(jìn)行持續(xù)管理能有效提高急救用血申請(qǐng)的合格率，縮短急救用血發(fā)血時(shí)間，提高用血效率［7］；運(yùn)用PDCA 循環(huán)法能夠持續(xù)改進(jìn)輸血申請(qǐng)質(zhì)量，有效降低輸血申請(qǐng)及配血標(biāo)本不合格率，提升輸血安全［8］；運(yùn)用PDCA循環(huán)管理臨床輸血檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量后，不合格標(biāo)本送檢率明顯下降，有效提高了臨床輸血的質(zhì)量與效率，保證了患者的輸血安全［9］。通過以上研究可以看出，PDCA 循環(huán)法在臨床輸血科的質(zhì)量持續(xù)管理中有相當(dāng)不錯(cuò)的應(yīng)用價(jià)值。

本研究中，PDCA 循環(huán)法運(yùn)用于提高預(yù)存式自體輸血率，取得了較為滿意的效果。通過第一階段的質(zhì)量管理的改進(jìn)，取得了多方面的進(jìn)步如：（1）臨床醫(yī)生對(duì)臨床輸血和預(yù)存式自體輸血的認(rèn)識(shí)越來越深刻，根據(jù)我院公布的數(shù)據(jù)可得2019 年新進(jìn)醫(yī)生培訓(xùn)率100%、2019 年臨床醫(yī)師年終考核合格率93.5%以及2019年輸血科下臨床對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的輸血知識(shí)和技能進(jìn)行考核的合格率85.3%，以上數(shù)據(jù)均較2018年有了明顯的提升。有了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，臨床科室越來越樂于采用預(yù)存式自體輸血用來術(shù)前備血，在一定程度上緩解了血液供應(yīng)緊張。（2）根據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組在使用PDCA 循環(huán)法前后，分別采取隨機(jī)訪談100 名外科病區(qū)的患者或者家屬的方式，分析其對(duì)預(yù)存式自體輸血相關(guān)知識(shí)的了解情況和認(rèn)可度。得到了解預(yù)存式自體輸血相關(guān)知識(shí)且愿意采用的患者或者家屬占65%這一情況，較之前提高了32%。從中可以看出患者和家屬對(duì)預(yù)存式自體輸血認(rèn)可度已經(jīng)有了明顯的提高，隨著采用預(yù)存式自體輸血用來術(shù)前備血的患者越來越多，臨床醫(yī)師宣傳預(yù)存式自體輸血也更為輕松，其中不乏有一些患者主動(dòng)要求采用預(yù)存式自體輸血。（3）隨著管理規(guī)定、監(jiān)管制度和獎(jiǎng)懲機(jī)制的穩(wěn)步實(shí)施，預(yù)存式自體輸血在我院的工作開展正逐步向常態(tài)化、顯效化、規(guī)范化邁進(jìn)。

雖然，PDCA 循環(huán)法的運(yùn)用取得了不錯(cuò)成效，但是在很多方面仍需不斷地改善。在第一階段實(shí)施的過程中，發(fā)現(xiàn)了一些問題，主要有以下幾個(gè)方面：（1）部分臨床醫(yī)生輸血知識(shí)和護(hù)士輸血護(hù)理知識(shí)方面掌握不夠透徹。（2）醫(yī)患溝通不夠充分，患者對(duì)預(yù)存式自體輸血的實(shí)施存在疑慮。（3）預(yù)存式自體輸血的血液報(bào)廢率偏高。（4）有些受“縮短平均住院日”的影響，無法實(shí)施預(yù)存式自體輸血。針對(duì)以上問題和第一階段尚未出臺(tái)措施改進(jìn)的其他問題，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組在下一階段中繼續(xù)加以改進(jìn)。

本研究證明，科學(xué)有效的使用PDCA 循環(huán)法作為管理工具持續(xù)用于提高術(shù)前預(yù)存式自體輸血率切實(shí)可行，取得了較為滿意的效果。目前臨床輸血工作仍面臨著許多挑戰(zhàn)，PDCA 循環(huán)法作為一個(gè)良好的管理工具應(yīng)該充分運(yùn)用于各方各面中，為臨床輸血醫(yī)學(xué)事業(yè)向高精尖發(fā)展提供源源不斷的助力。