龔琬鈺　郭玲

摘要：膜性腎病是臨床常見的自身免疫性疾病，起病隱匿，病程反復，以腎病綜合征或蛋白尿為主要表現。本病表現為虛實夾雜之證候，脾腎兩虛為虛證病機，痰瘀互結為實證病機，此體現了最本質的病因病機。通過“去菀陳莝”，即活血化瘀，利濕化痰之大法來論治膜性腎病，使痰化瘀消，膜性腎病癥狀得以緩解。并從病案和小結中分析和總結，為臨床治療歸納寶貴經驗。

關鍵詞：膜性腎?。蝗ポ谊惽s；痰瘀互結；脾腎兩虛

中圖分類號：R692文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2023）05-0137-04

1膜性腎病概述及進展

膜性腎?。╩embrane nephropathy，MN）是一種臨床常見的自身免疫性疾病，以腎小球基底膜上皮下方，免疫復合物沉積伴基底膜彌漫性增厚為特征［1］。此病最典型的臨床表現主要為腎病綜合征或是無癥狀的蛋白尿，其中一部分患者同時可伴有鏡下血尿或是高血壓的癥狀。膜性腎病起病相對隱匿，病程也以反復發(fā)作為特征。近年來受環(huán)境污染及生活方式的影 響，IMN患病率逐漸升高，占腎小球疾病 的 9.9 %～13.3 %，僅次于 IgA 腎?。?］。

研究表明，大約30%的患者在發(fā)病后6個月左右可能會自發(fā)消退，其他剩余的患者會在發(fā)病后5～15年之間中病情加重進入終末期腎臟病階段，并最終依賴于腎臟替代治療，其他30%也可能發(fā)展為非進行性慢性腎?。?-4］?，F今進展中，激素藥物聯合免疫抑制或細胞毒藥物仍是西醫(yī)的首選方案，同時包括腎素-血管緊張素系統抑制劑、降脂抗凝劑等輔助治療。但此治療計劃同時會面臨各種風險，如骨質疏松、感染、肝腎損傷、性腺抑制、出血性膀胱炎等，此并發(fā)癥致使患者不能耐受的問題，不得不減藥或停藥也有可能會導致病情變化難以控制，或是加速病情發(fā)展進入終末期腎臟病階段；或患者因治療服藥的經濟負擔沉重，導致高額的治療費用難以承擔而自行減藥，這些情況都嚴重影響遠期的預后成效。面對西醫(yī)激素聯合免疫抑制劑治療方案的多種局限性，臨床上醫(yī)生和患者越來越傾向于選用中醫(yī)中藥配合治療，達到減少蛋白尿、利于水腫消退，改善低蛋白血癥、降低高脂血癥，從而延緩患者進入終末期腎臟病階段［5-6］。

2“去菀陳莝”古今含義

“去菀陳莝”一詞首次出現在《素問·湯液醪醴論》這一經典原文中，曰：“平治于權衡，去菀陳莝，微動四極，……開鬼門，潔凈府，……故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平?！贝撕蟮臍v代醫(yī)家都給出了對本詞的不同見解，王冰注解此段言：“菀，積也。陳，久也。除，去也。”并曰“去菀陳莝，謂去積久之物猶如草莖之不可久留于身中也?！倍髲埦霸勒J為：“菀，積也；陳，久也。莝，斬草也?！痹購堉韭斞裕骸胺e者，謂之菀，久者謂之陳，腐者謂之莝?！保?］雖每位醫(yī)家對字的注解不一，但總的來說多數醫(yī)家都認為“菀陳”為郁積的陳腐之物，且認為此陳腐之物為血脈中瘀血，去菀陳莝就為去除身體內陳腐郁積之瘀血的大法，同時與開鬼門即發(fā)汗，潔凈府即利尿一起統稱為治療水腫的三大原則，即活血化瘀利水之方法。到了現今，多數現代醫(yī)家則把“菀陳”認為得更加廣泛，不僅僅可以為瘀滯之惡血，也可以指無形的郁積體內水濕、痰飲等等，甚至是有形的人體內病理生理的相關代謝的產物［8］。古人云，血不利則為水，故體內瘀血阻滯日久，就會影響體內整體氣機的運行，從而氣滯水停，聚濕生痰。因此去菀陳莝即通過活血化瘀，利濕化痰的方法來達到去除體內糟粕的目的。

3膜性腎病的病因病機

古代并無“膜性腎病”這一病名，而以“水腫”“尿濁”等病名來代膜性腎病這一概念，因為膜性腎病的典型臨床癥狀就是以水腫和蛋白尿為主［9］。在現代醫(yī)學中，腎活檢檢查依然為多數腎臟病?？圃\斷膜性腎病的金標準。并且隨著病情的改變，在微觀狀態(tài)下，我們可以在光鏡和電鏡下觀察本病的病理特征，即上皮下免疫復合物的沉積和基底膜的增厚變形，這一免疫復合物的沉積就是痰濁和瘀血相互交結的病理變化的產物，此導致腎臟疾病的局部病變?！保?0］痰瘀互結，脾腎兩虛之變化則為膜性腎病的最本質的病因病機，也說明本病為虛實夾雜之證。虛證表現在有先天之本腎臟之改變，且有后天之本脾臟之改變；實證表現在痰濁與瘀血相互錯雜，互相影響之改變。

3.1病因的認識膜性腎病的病因不外乎在于感于外邪、內傷情志、素體虧損、飲食失節(jié)等，此則為痰瘀互結型膜性腎病致病最本質之病因。其中《證治匯補·內因門·痰證》中所著：“人之氣道，貴乎清順，則津液流通，何痰之有？ 若外為風、暑、燥、濕之侵，內為驚、恐、憂、思之擾，飲食、勞倦、酒色無節(jié)，榮衛(wèi)不清，氣血敗濁，熏蒸津液，痰乃生焉?！庇纱丝梢娀寄ば阅I病的患者，長時間病情的不緩解，致各臟腑受累，兼情志失于調暢，或間雜其他外感六淫之邪，此多種內外因間雜則會導致痰濁的產生［11］。但諸多病因中仍以內因為首，王節(jié)齋曰∶“痰之本，水也，原于腎。痰之動，濕也，主于脾，余又從而續(xù)之曰∶“痰之成，氣也，貯于肺?！庇纱丝梢娞档纳纱蠖嘁蚍问ㄕ{，脾失健運，腎失開闔，致水液運行障礙，津液聚而為痰濁，痰凝氣滯致阻塞不通而為瘀血；或首生瘀血，素體臟腑虛損，血行不暢而生離經之血，血水同源化為痰濁，當痰濁與瘀血此病理產物交結于腎中絡脈則發(fā)為膜性腎?。?2］。

3.2病機的認識

3.2.1脾腎兩虛《素問·六節(jié)臟象論》記載：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”；腎藏真陰而寓元陽，受五臟六腑之精而藏之，為先天之本，主司二便，助膀胱氣化以利小便排出，若腎元衰憊，則封藏失職，腎精不固而致下泄，從而導致小便成分的異常。而腎精此“精微物質”就可以理解成現代所說的“蛋白質”，“蛋白尿”則為“腎精下泄”，大量的蛋白尿的丟失損傷腎臟的功能，腎臟功能越虛損，則會更加重蛋白尿的丟失?！捌ⅰ睘楹筇熘?，主運化，亦主升清，若脾氣虧虛，則運化失司，升清不能，則水谷精微失于運化則會水停潴留于內，過多失于運化的水就會泛溢肌膚而致水腫［13-14］。如脾腎兩臟功能正常，相互為用，則精微固而不泄，布散濡養(yǎng)全身。如病理上，此時先后天相互影響，腎元虛衰不固，則封藏之職失司；脾氣清陽不升，則精微下泄而失于布散；，二者相互影響，致腎精失攝，因此就會出現大量的蛋白尿和水腫等外在表現。所以說故脾腎兩虛，失于固攝封藏是導致了膜性腎病發(fā)病的虛證病機，也是基本病機［15］。

3.2.2痰濁瘀血王清任曾指出：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，所以當脾腎虧虛日久，脾不攝血，腎失封藏，氣虛血行遲滯而留瘀，故成離經之血，發(fā)為瘀血；或離經之血未出體外，留滯體內，反過來瘀血又可阻礙新血的生成及氣血的正常運行，發(fā)為瘀血。故腎臟疾病多遷延難愈，后期腎絡多生瘀血，即久病多瘀［16］。古言：“百病多因痰作祟”，“頑癥多痰”，先后天之本的脾腎臟腑虧虛，加之情志、外邪的侵擾，致使體內氣血水運行不利，礙氣運行，水濕從生，凝津為痰，痰濁由此而生，此為病理產物，又是導致疾病加重的致病因素。唐容川在所著的《血證論》中就有言：“血與水素本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血?！北砻魈禎?、瘀血同為津水，同源互生，體內瘀血化生痰濁，此時互相影響，互相搏結，最終交結難解發(fā)為沉疴。痰濁叢生，病怏及血，又令氣機的運行受阻導致血行遲緩，瘀血停滯，同時瘀血的生成更加阻礙氣機，會促進痰濁的加重。此為膜性腎病發(fā)病的實證病機［17］。

4由“去菀陳莝”論治膜性腎病

郭玲主任在多年的臨床工作中，結合西醫(yī)的疾病病理理論知識，同時運用中醫(yī)傳統的辨證論治思維，認為膜性腎病的患者以痰濁、瘀血同時兼氣虛為本病的患病特點，在治療中不僅要進行補益脾腎的治療，還要特別重視且關注痰濁和瘀血的產生，在整個治療過程中貫徹“去菀陳莝”為治療大法，來指導膜性腎病此病的辨證施治。在本病病情進展的過程當中，患者會出現標志性的癥狀，如全身浮腫或下肢水腫、蛋白尿，隨著疾病的進展，會出現臟腑的虛損，脾腎兩虛的表現，如全身疲乏無力、腰膝酸軟、肢體困頓、食欲不振等，同時痰瘀互結的表現也隨之而來，如肌膚甲錯、舌質紫暗，舌胖苔膩，同時伴有瘀斑瘀點，脈沉澀等。此為痰瘀互結之證的典型表現，故此郭玲主任通過活血化瘀，利濕化痰為治療原則自擬方劑桃陳膜腎煎，通過應用多種活血藥、化痰藥、補益藥等來治療痰瘀互結型膜性腎病。桃陳膜腎煎方藥組成為陳皮、半夏、茯苓、桃仁、紅花、赤芍、黃芪、黨參、當歸、川芎、熟地黃。功效：化痰活血化瘀兼益氣。該方的立方制法原則：方中應用半夏化痰，陳皮行氣，兩者為祛痰的常用藥對，具有良好的化痰祛濕之功效，此二位咪也是二陳湯的核心組成部分，二陳湯最早源于北宋所制的《太平惠民和劑局方》，為歷代所公認的祛痰劑之祖方，該方既可理氣，又能化痰，對痰飲證療效十分明確。此外張景岳在治療由津液輸布失常所導致的痰濕證時也常用二陳湯，同時也提出如果兼有虛證，即可“兼補以和之”［18-19］；桃仁、紅花、赤芍之品活血散瘀效用佳；川芎理氣來調整一身之氣血；茯苓利水消腫功效佳，同時桃仁、紅花、當歸、川芎、茯苓共同來發(fā)揮活血利水之作用；方中黃芪兼?zhèn)涠喾N職能，健脾補氣、益腎固攝、攝血藏精，為本方的核心要藥，使氣旺血行達到化瘀的目的，同時腎絡自通，又可益氣固攝衛(wèi)表，達到增強機體免疫力的作用［20］；此外黃芪和黨參常作為補氣藥的首選用藥，這2味藥能夠補后天而滋養(yǎng)先天，且熟地黃為滋養(yǎng)腎中精血之佳品，以此共用來達到滋養(yǎng)腎精之功效，最終使脾腎得補，氣血得生，補腎健脾來強健人之根本以痰化瘀消，同時以健脾補腎之法使精固也能夠很好控制蛋白的滲漏。本方以化痰活血為主，輔以滋補固形，達到治療痰瘀互結型膜性腎病的效果，從而緩解患者水腫、蛋白尿等癥狀，此正體現了“去菀陳莝”的精髓之所在。郭玲教授結合歷代醫(yī)家對“水腫”“尿濁”等理論的認識和自身的多年臨床經驗，認為膜性腎病的病機為本虛標實證，以脾腎兩虛為本，瘀血痰濁為標。在膜性腎病的治療上，郭玲教授以“去菀陳莝”為指導原則，應用補益脾腎、益氣填精兼顧活血化瘀、化痰消濁之法，扶正祛邪，最終使患者正氣存內，邪不可干，脾腎得補，邪濁得利，膜性腎病逐漸向愈。

5典型病案

患者，男，48歲，因雙下肢浮腫反復發(fā)作2年就診?；颊哂?019年7月發(fā)現雙下肢浮腫就診于當地醫(yī)院，住院治療，并且行腎穿刺活檢的檢查，診斷為“膜性腎病”。臨床表現為雙下肢浮腫，尿量正常，尿中有泡沫，自覺手足畏寒，周身乏力，腰膝酸軟，納可，寐尚可，便調。檢查結果示：24 h尿蛋白定量為13.89 g/d，尿常規(guī)提示：尿蛋白3+，生化示：血漿白蛋白27.30 g/L?；颊呱噘|暗淡，有瘀斑瘀點，苔白膩，脈沉細。由此可得，患者臟腑虛損，脾虛失于運化水谷精微，氣血生化乏源，則出現全身的疲乏無力；津液輸布障礙則出現下肢的水腫；腎虛失司，腰為腎之府，則出現腰部酸軟不適；封藏失司則精微下泄出現尿中泡沫。久病則出現舌質暗淡，有瘀斑瘀點，苔白膩，脈沉細，此都為痰濁內生，瘀血阻滯之候。故此病為水腫病，脾腎兩虛、痰瘀互結之證。治療當以活血化瘀，利濕化痰，兼補脾腎之法。予桃陳膜腎煎加減14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。復診，2021年7月22日?；颊唠p下肢浮腫減輕，腰酸癥狀有所改善，乏力好轉，納可，寐可，二便調。舌質暗，瘀斑瘀點癥狀減輕，苔白微膩，脈沉細，檢查示：24 h的尿蛋白定量為6.42 g/d，尿常規(guī)示：尿蛋白3+，生化結果示：血漿白蛋白27.30 g/L?；颊呃^續(xù)服用桃陳膜腎煎加減治療。余后繼續(xù)服用3個月湯藥，病情明顯好轉，下肢水腫明顯改善，檢查指標基本恢復正常。

6小結

此膜性腎病，中醫(yī)歸屬“水腫”類病，始動因素為肺脾腎三臟失調，氣血津液運行失常導致，這其中任何一個環(huán)節(jié)失常都會導致津液不能布散周身致使痰濁凝聚，且氣機運行受阻使瘀血內生，從而痰濁和瘀血互結貫穿膜性腎病的始終，長期膠結難解，纏綿難愈。在許多膜性腎病患者反復發(fā)作的治療過程中，應把痰瘀互結作為膜性腎病進展的關鍵因素，臨床診療的重點要點。在此基礎上，以“去菀陳莝”為治療大法，應用活血化瘀，利濕化痰，扶正祛邪，益腎固精為治療原則來指導膜性腎病的臨床診療。具體方用桃陳膜腎煎，組方中陳皮、半夏祛濕化痰，茯苓利水消腫，紅花、桃仁、赤芍活血散瘀，黃芪、黨參、當歸、熟地黃益氣楊血，川芎調理一身之氣，應用于痰瘀互結型膜性腎病，同時從整體觀念出發(fā)，辨證施治，再進行加減中藥的配伍變化，靈活運用，達到治此病不僅治療其癥，更達到治其證，治其因的目的。

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（收稿日期：2022-09-08）