蔣元韜　陳艷林　劉宴君　朱玉芳　方俊存

摘要：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種進(jìn)行性、侵襲性、累及自身免疫系統(tǒng)的慢性炎癥性疾病，造成多關(guān)節(jié)畸形及活動障礙，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重。RA屬于中醫(yī)痹證范疇，既往分析其病因病機，大多集中在外感風(fēng)、寒、濕邪氣，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)?，F(xiàn)根據(jù)查閱文獻(xiàn)及現(xiàn)代醫(yī)家的臨證經(jīng)驗，認(rèn)為濕熱痹阻、瘀血阻絡(luò)是RA病情反復(fù)發(fā)作、癥狀加重的關(guān)鍵病因病機，但目前中醫(yī)藥從“濕、熱、瘀”三邪對RA的辨證論治較少。以濕熱痹阻、瘀血阻絡(luò)（濕熱瘀阻）這一復(fù)合病機為要點論治活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎符合該病反復(fù)發(fā)作、時作時止的臨床特點。根據(jù)此病機，謹(jǐn)遵中醫(yī)整體辨治原則，提出以清利濕熱、活血化瘀通絡(luò)為治療大法，全程重視顧護(hù)脾胃，并結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)特色外治療法，有助于提高臨床療效，拓展本病中醫(yī)臨床診療思路。

關(guān)鍵詞：濕熱瘀阻；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；痹?。桓攀?/p>

中圖分類號：R593.22文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2023）05-0094-05

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性、侵襲性，累及自身免疫系統(tǒng)的進(jìn)行性炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎［1］，其主要病理變化是滑膜炎、血管翳的形成［2］；癥狀嚴(yán)重時可出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松性骨折［3］，造成多關(guān)節(jié)畸形及活動能力受損，最終導(dǎo)致機體多個臟器和系統(tǒng)的損害［4］，主要包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、肺部間質(zhì)性病變，失眠、抑郁狀態(tài)等［2，5］。RA病程較長，病情纏綿，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。

中醫(yī)學(xué)將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歸類為痹證之“尪痹”［6］范疇。最早在《素問·痹論篇》中記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也”。痹證者，多因外感風(fēng)寒濕邪郁滯關(guān)節(jié)所致。但是，由于社會地域環(huán)境、氣候等變化，RA發(fā)病的病理因素日益復(fù)雜，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對RA病因病機的認(rèn)識不再局限于“風(fēng)、寒、濕”邪范疇。中醫(yī)藥從濕熱瘀阻復(fù)合病機論治活動期RA較少，濕、熱、瘀三邪阻滯是RA病情反復(fù)發(fā)作、加重、遷延不愈的關(guān)鍵因素。濕、熱、瘀可以是病理產(chǎn)物，也可作為致病因素。故治療時緊扣“濕、熱、瘀”致病特點，以中醫(yī)整體辨證、標(biāo)本虛實為基本原則，以期指導(dǎo)臨床實踐，創(chuàng)新診療思路，優(yōu)化本病中醫(yī)診療方案。

1濕、熱、瘀為活動期RA的致病因素

迄今為止，RA的發(fā)病機制尚無準(zhǔn)確定論，總結(jié)現(xiàn)階段RA病理機制研究進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)其與環(huán)境、遺傳因素，免疫系統(tǒng)、細(xì)胞學(xué)因子，自身免疫抗體等相關(guān)［7］。并且臨床研究也已證實環(huán)境因素、遺傳因素皆參與RA發(fā)?。?］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕、熱、瘀是活動期RA的重要致病因素，在RA發(fā)病過程中起到了關(guān)鍵作用。

1.1濕熱邪氣—RA病情發(fā)作的關(guān)鍵因素《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“痹，濕病也”。濕氣為陰邪，其性重濁，易損傷機體陽氣，濕邪盛者，黏滯凝固，氣機受阻，邪氣滯于四肢經(jīng)絡(luò)為痹?！端貑枴に臅r刺逆從論》曰：“厥陰有余，病陰痹；不足，病熱痹”。陽盛陰虛體質(zhì)的患者多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期；陰虛體質(zhì)或久病不愈造成體內(nèi)陰液耗損至陰虛陽亢，陽氣偏盛則易灼傷津液，發(fā)為熱痹證。長期居住陰冷、潮濕之地，外感風(fēng)寒邪氣，邪氣久居機體，則化濕熱。《類證治裁》中提到：“風(fēng)寒濕郁閉陰分，久則化熱攻痛。”RA患者因風(fēng)寒、濕熱邪氣入侵，陰氣虧損，陽氣旺盛，病久邪氣入絡(luò)化熱，熱郁濕滯，痹阻關(guān)節(jié)發(fā)為痹?。?］。

路志正教授［10］認(rèn)為RA發(fā)病與風(fēng)、寒、濕、熱、痰等邪氣密切相關(guān)；周翠英［11］認(rèn)為風(fēng)寒濕熱毒邪外感是此病發(fā)生的關(guān)鍵病因，氣血津液失調(diào)，壅阻經(jīng)絡(luò)致病。王新昌［12］認(rèn)為，痹病活動期的病因病機重點以濕、熱為主，其最主要特征表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的腫痛、灼熱癥狀。王為蘭［13］提出氣血化生不足，寒邪兼夾風(fēng)邪侵襲機體，元陽之氣受損，濕濁內(nèi)生，久滯化熱成痹??；王建等［14］從伏邪理論進(jìn)行研究，提出濕、熱等邪氣伏匿體內(nèi)、久留不去，阻滯經(jīng)絡(luò)，侵襲筋骨可成為RA疾病發(fā)作的關(guān)鍵因素。王建等［15］通過對1602例RA患者中醫(yī)證候分布特點的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)濕熱痹阻證型在所有證型中為最常出現(xiàn)的，同樣是比例最高的。羅昊［16］對孟如教授長期診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗探究中總結(jié)出62例患者在263次就診中，濕熱證出現(xiàn)80次。

RA患者素體虧虛，正氣衰弱，外感濕、熱邪氣亢盛，濕熱之邪相互交結(jié)，黏膩不爽，阻滯機體筋絡(luò)，氣血津液運行失暢，氣機阻滯，四肢多關(guān)節(jié)腫脹、熱痛發(fā)作，活動明顯受限。濕、熱作為RA患者發(fā)病過程中的關(guān)鍵因素，它的出現(xiàn)說明本病處于活動進(jìn)展期，也是診療的重要時機，因而應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、診斷，采取正確的治療方案，能改善患者病情，有效緩解癥狀［17］。

1.2血瘀——RA病情加重的關(guān)鍵因素痹病必夾瘀。RA患者因經(jīng)絡(luò)阻塞，邪氣凝滯，氣血津液的輸布失常，血停日久，化生血瘀，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛明顯、痛處拒按、局部皮下硬節(jié)，肌膚晦暗無澤，口渴等典型特征。俞根初在《重訂通俗傷寒論》中提到：“痹者，初病侵襲經(jīng)氣，繼必留連血絡(luò)，終則殘害腦筋”。俞氏認(rèn)為痹病日久不愈，瘀血痹阻于血絡(luò)。隨著對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)病因病機理論的不斷認(rèn)識，越來越多的醫(yī)家認(rèn)為“血瘀”在整個疾病的發(fā)病過程中起到了至關(guān)重要的因素。有研究表明從“血瘀”來論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，治療效果顯著［18-19］。

朱良春教授［20］認(rèn)為RA患者因陽氣虧虛，肌表失于顧護(hù)，邪氣乘虛侵入，盤踞經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈壅阻，血瘀阻滯于肌肉關(guān)節(jié)，久之則發(fā)為頑痹。路志正教授［10］認(rèn)為痹證多兼夾血瘀，在治療該病時，運用活血化瘀、通絡(luò)止痛等方法。婁多峰教授［21］提出，“血瘀”是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素和病理結(jié)果。姜泉教授［22］認(rèn)為痹病日久不愈，反復(fù)感邪，臟腑功能減弱，氣機不利，水液運化失調(diào)，化生水濕，血行不暢生瘀，久則水濕、血瘀合而為病。全國名中醫(yī)孟如教授認(rèn)為活動期RA患者因血瘀日久，郁而化熱，以致瘀熱互結(jié)［23］。張少紅等［24］認(rèn)為“血瘀”持續(xù)存在于整個RA的病程當(dāng)中。郭會卿［25］認(rèn)為機體后天失養(yǎng)，外感邪氣，致血瘀內(nèi)生，氣血經(jīng)絡(luò)因血瘀阻滯而運行失調(diào)，發(fā)為痹病。馬玉寶［26］提出RA的病機由于正虛邪實導(dǎo)致氣血津液停留不前，血瘀、痰濁互結(jié)，引動體內(nèi)邪氣，使RA久而不愈。曠惠桃教授［27］結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，提出“正虛、邪侵、血瘀、痰阻”為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要原因。

痹證日久，久病入絡(luò)，纏綿不愈，必有敗血留阻于筋經(jīng)脈絡(luò)，血瘀存在于RA發(fā)病各個階段?！把觥奔仁荝A發(fā)病的重要病理產(chǎn)物，也是RA患者病情纏綿，加重難愈的關(guān)鍵因素。

綜上，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期病邪交錯，復(fù)雜多變，正氣虧損，病邪留戀，濕熱膠固纏綿，內(nèi)蘊肢體關(guān)節(jié)，余邪日久不盡，損傷血脈，氣機阻遏，血行失暢，血凝瘀滯，阻塞脈絡(luò)。在病程中，濕熱、血瘀起著至關(guān)重要的作用，是本病病情發(fā)作、加重，癥狀反復(fù)、時輕時重的關(guān)鍵因素。

2濕熱瘀阻是RA活動期的核心病機

《醫(yī)學(xué)正傳》中提到：“肢節(jié)腫痛，痛屬火，腫屬濕，此濕熱為病，兼之外受風(fēng)寒而發(fā)動于經(jīng)絡(luò)之中，濕熱流注肢節(jié)之間而無已也”，認(rèn)為肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛屬于濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)的主要臨床表現(xiàn)。外感邪氣久滯機體而化熱，疾病后期可兼夾血瘀，臨床上活動期RA患者多見濕熱與血瘀共存，濕熱痹者多兼夾瘀熱。《臨證指南醫(yī)案》一書中提到：“初病濕熱在經(jīng)，瘀血久則入絡(luò)?！闭J(rèn)為濕熱流注關(guān)節(jié)經(jīng)脈，氣血痹郁，久則血凝為瘀，濕熱、血瘀兼夾為痹。

現(xiàn)代醫(yī)家姜泉［4］從“濕、熱、瘀”三者系統(tǒng)探討活動期RA發(fā)病機理，提出RA活動期核心病機是濕熱瘀阻，且貫穿RA發(fā)病全程。認(rèn)為濕熱瘀阻常因濕熱之邪侵入機體，阻滯筋脈，氣壅血阻化瘀所致。該證多見于RA活動期［28-29］；劉蔚翔等［30］總結(jié)提出“濕、熱、瘀”為活動期RA重要致病因素；并且全面闡述了RA“濕、熱、瘀”的相關(guān)理論，認(rèn)為濕、熱、瘀互為因果關(guān)系，相互兼夾成痹病。羅昊［16］通過分析孟如教授診治RA經(jīng)驗總結(jié)出濕熱夾瘀阻絡(luò)證患者多見于RA活動期；梁清華［31］認(rèn)為活動期RA的主要病理因素為“濕、熱、瘀、毒”，強調(diào)“濕熱、毒瘀”是RA活動期主要病機。李曉晨［32］提出活動期RA患者主要以濕熱痹阻、瘀血阻絡(luò)證為主。王偉杰等［33］通過橫斷面研究京杭兩個地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的中醫(yī)證候分型，分析得出所有證型中比例最高的是濕熱瘀阻證。

臨床觀察所見，濕熱瘀阻患者以四肢多關(guān)節(jié)腫痛，痛處固定不移，觸之發(fā)熱或自覺熱感、晨僵，局部皮下組織硬結(jié)，五心煩熱、口渴，不欲飲水，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，舌苔薄白或黃膩，脈細(xì)澀或弦滑為主要臨床表現(xiàn)。

綜上，通過對活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機的詳細(xì)闡述，根據(jù)患者典型癥狀，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典古籍理論，總結(jié)現(xiàn)代臨床實踐經(jīng)驗觀點，強調(diào)濕熱、血瘀是RA活動期癥狀發(fā)作的關(guān)鍵因素和重要的致病機制，是病情發(fā)作進(jìn)展、加重的主要推動因素。濕熱瘀阻為活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎核心病機。

3基于活動期RA濕熱瘀阻的治法治則

3.1辨病審因，隨證施治現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家根據(jù)濕熱瘀阻病機特點，并結(jié)合古代名家思想和中醫(yī)古籍對活動期RA系統(tǒng)論治，提出了行之有效的治法與方藥。中醫(yī)經(jīng)典理論中記載治療濕熱痹阻、瘀血阻絡(luò)復(fù)合病機的方劑較少，大多根據(jù)濕、熱、瘀單一病機致病特點，在治療上以祛邪通絡(luò)為基本原則，主要運用清熱除濕或逐瘀通絡(luò)類方劑，其經(jīng)典湯劑主要包括：出自《醫(yī)學(xué)啟源》清利濕熱，祛風(fēng)通絡(luò)止痛之“當(dāng)歸拈痛湯”；《溫病條辨》除濕宣痹，化熱通絡(luò)之“宣痹湯”；《醫(yī)方便讀》清熱舒筋祛濕之“四妙丸”；《醫(yī)林改錯》活血化瘀，行氣通痹之“身痛逐瘀湯”；《類證治裁》活血化瘀，利濕除痹之“桃紅飲”等?，F(xiàn)代醫(yī)家辨證論治時，始終將“濕熱瘀阻”作為核心病機，結(jié)合濕、熱、瘀相互轉(zhuǎn)化、兼夾的致病特點，以“清利濕熱，活血化瘀通絡(luò)”為治療大法來指導(dǎo)臨床用藥，研究證明能有效緩解病情，使臨床療效明顯提高。

3.2實踐研究姜泉教授在研究中認(rèn)為運用清熱活血祛濕法治療活動期RA能顯著降低疾病活動度。其在濕熱瘀阻病機理論基礎(chǔ)上，擬定清熱活血方，經(jīng)過臨床研究證實該方能明顯降低機體炎性反應(yīng)，對后期該病引起的關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的預(yù)防起到了重要指導(dǎo)作用［34-37］。名中醫(yī)孟如結(jié)合50余年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為RA活動期以濕熱夾瘀證者居多，在此基礎(chǔ)上，提出清熱利濕、化瘀通絡(luò)法，方選出自《成方便讀》之四妙丸及《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之活絡(luò)效靈丹。兩方合用，臨證加減，可有效緩解患者癥狀［23］。房定亞［38］治療活動期RA時，選擇驗方四妙勇安湯加減，取該方清熱解毒、活血通絡(luò)之功，療效良好。李德平等［39］分析活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處方運用特點，用藥頻次中發(fā)現(xiàn)祛濕、清熱、活血藥排在前列，從而得出治療RA濕熱瘀阻證應(yīng)以清熱除濕、活血化瘀法為主。王文炎等［40］基于濕熱瘀毒理論及前期臨床實踐觀察，總結(jié)得出藤龍四土湯治療活動期RA，可提高臨床療效，降低不反應(yīng)，其部分中藥成分具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用；管印［41］合用清熱除濕，解毒化瘀功效的金銀花復(fù)方治療濕熱瘀阻證RA患者，發(fā)現(xiàn)該方在改善疾病狀態(tài)、降低炎性指標(biāo)水平等方面效果明顯。

3.3重視顧護(hù)“脾胃”脾胃稱之為“后天之本、氣血生化之源”，若輸布水谷精微物質(zhì)功能正常，則四肢關(guān)節(jié)得以滋養(yǎng)而運動正常。RA濕熱瘀阻最易傷脾，氣、血、津液運化失調(diào)，無以濡養(yǎng)四肢筋脈，不榮則痛，脾胃氣血虛弱，無以運化，內(nèi)生濕熱，久病入絡(luò)，精氣虧虛，血少運行無力致瘀血痹阻，故而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，甚至畸形。患者在治療上需長期運用清熱除濕、活血化瘀治療方法，或使用其他抗風(fēng)濕藥、生物制劑等。久而久之，藥物副作用緩慢出現(xiàn)傷及脾胃，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重。因此，現(xiàn)代醫(yī)家治療RA濕熱瘀阻證患者時，遵循治未病思想，尤其重視顧護(hù)脾胃之氣，從而達(dá)到顯著療效。

路志正［10］常運用調(diào)理脾胃五法治療RA患者，并結(jié)合實踐辨證經(jīng)驗總結(jié)出健脾利濕、調(diào)護(hù)脾胃之法；并運用對藥以達(dá)健運脾胃之功，用于指導(dǎo)臨床治療［42］。彭江云認(rèn)為RA患者病急時應(yīng)先扶助調(diào)理脾胃，加強氣血生化之源，強調(diào)健脾益胃法應(yīng)當(dāng)貫穿整個活動期RA診療過程中［43］。馬武開［44］注重顧護(hù)后天之本，治療RA時以健脾除濕法為準(zhǔn)則，既能增強患者抵御病邪的能力，又能明顯提高臨床療效。高明利［45］強調(diào)脾胃功能失調(diào)為RA發(fā)病的重要病機，謹(jǐn)守路老經(jīng)驗，以補脾和胃之法為主，獲益良多。郜亞茹等［46］歸納總結(jié)后天之本脾胃之氣的強弱與RA病因病機、疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有密切關(guān)聯(lián)，治療過程中配伍調(diào)理脾胃的藥物，能及時讓患者病情得到有效緩解。張冬鈺等［47］總結(jié)何東儀教授論治RA時，發(fā)現(xiàn)其尤為重視未病先防，臨床用藥時更應(yīng)重視顧護(hù)脾胃，方可讓脾胃之氣充足。

3.4外治療法創(chuàng)奇效姜泉等［4］自擬清熱活血中藥外洗方劑，并通過電頻脈沖治療，患者四肢關(guān)節(jié)疼痛緩解；同時，主張運用中藥離子導(dǎo)入、中藥熏洗等外治法結(jié)合內(nèi)治法［48］治療活動期RA，可有效緩解本病癥狀；袁慶亮等［49］運用通痹寧熏蒸聯(lián)合西醫(yī)療法治療濕熱瘀阻證RA患者28 d，經(jīng)系統(tǒng)觀察后，發(fā)現(xiàn)該療法能有效改善疾病癥狀及炎性因子指標(biāo)。焦娟等［50］采用中藥內(nèi)治外敷法治療62例濕熱瘀阻證RA患者，隨機分為對照組30例，采用西醫(yī)治療；治療組30例，采用中藥通痹寧外用熏蒸聯(lián)合西醫(yī)治療。4周后發(fā)現(xiàn)治療組癥狀緩解率優(yōu)于對照組，且副作用少，總有效率達(dá)75.8%。秦理等［51］將96例活動期RA濕熱瘀阻證患者分成2組，其中常規(guī)組予口服艾拉莫德治療；熏蒸組在常規(guī)組基礎(chǔ)上配合中藥熏蒸療法；治療后中藥熏蒸聯(lián)用艾拉莫德能有效緩解患者癥狀，改善臨床指標(biāo)，有效率達(dá)到95.83%。

為有效控制RA病程不斷發(fā)展，在系統(tǒng)用藥的基礎(chǔ)上，結(jié)合特色中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法，其副作用較低，優(yōu)勢明顯。在實際運用中，除上述提到的治法外，尚可根據(jù)患者病情需要，配合針灸推拿，小針刀，穴位貼敷及注射，中藥泡洗、蠟療等方法，可達(dá)到理想的治療效果，又能減輕患者痛苦，維持病情穩(wěn)定。

4討論

綜上所述，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期，總以機體正氣虛弱，衛(wèi)氣不固，濕熱之邪內(nèi)侵，氣機壅滯，久郁化瘀，濕熱瘀三邪合而為患，是本病病情錯綜復(fù)雜，遷延難愈的重要致病因素。從濕熱瘀阻這一復(fù)合病機進(jìn)行論治，符合該病反復(fù)發(fā)作、時作時止的臨床特點。濕熱瘀阻是RA活動期的核心病機，故治療上以清熱利濕、活血化瘀通絡(luò)為大法。同時，重視顧護(hù)脾胃，輔以中醫(yī)特色外治法，三者相輔相成，既可增強臨床診治療效，又能減少活動期RA病情發(fā)作和加重。本病病機繁雜多變，從風(fēng)寒濕邪致病因素辨治已不能比較全面的概括RA病機要點。因此，應(yīng)進(jìn)一步加強活動期RA以濕熱瘀阻核心病機為主的臨床研究，建立一套完整、實用性強的辨治理論體系，以期指導(dǎo)臨床醫(yī)師做出正確的診治決策，提供豐富、科學(xué)客觀的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2022-08-15）