周美玉　錢(qián)海華

摘要：功能性便秘多伴有情緒障礙，病理機(jī)制定義為“腦腸互動(dòng)異?！保X腸肽參與胃腸道疾病和情緒障礙的發(fā)病過(guò)程。中醫(yī)理論認(rèn)為腦與腸腑經(jīng)絡(luò)相連，生養(yǎng)相通，“腦腸互動(dòng)異?！迸c七情致病的理念相通，功能性便秘伴情緒障礙病位在腸，與心肝二臟密切相關(guān)，中醫(yī)治療上以養(yǎng)心（腦）神、疏肝郁為主。對(duì)腦腸互動(dòng)學(xué)說(shuō)進(jìn)行深入研究，可進(jìn)一步探究功能性便秘與情緒障礙的相關(guān)性，闡明中醫(yī)藥在治療上的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：功能性便秘；情緒障礙；腦腸互動(dòng)；調(diào)心神；疏肝郁

中圖分類號(hào)：R256.35文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2023）05-0099-04

功能性便秘（FC）是一種常見(jiàn)的功能性胃腸疾病，在羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中將其定義為排便困難、糞質(zhì)較硬、排便次數(shù)明顯減少、伴排便費(fèi)力感與不盡感等，其病理機(jī)制概括為“腦-腸互動(dòng)異?！?。便秘的發(fā)生不僅與胃腸動(dòng)力及平滑肌功能有關(guān)，還涉及神經(jīng)、免疫系統(tǒng)、腸道菌群及精神心理因素［1］。隨著神經(jīng)胃腸病學(xué)的不斷發(fā)展，精神心理因素在功能性便秘的發(fā)病中越來(lái)越被重視，常見(jiàn)的情緒異常包括焦慮、抑郁和失眠［2］。研究表明，約有65%的便秘患者伴有心理障礙，同時(shí)伴有焦慮、抑郁的可達(dá)20%［3］?；谀X腸互動(dòng)學(xué)說(shuō)，即將中醫(yī)藥治療功能性便秘伴情緒障礙的研究進(jìn)展綜述如下。

1腦腸互動(dòng)與腦腸肽

胃腸運(yùn)動(dòng)是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）、自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）、腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）共同參與下進(jìn)行的，胃腸道與神經(jīng)中樞雙向溝通的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)被稱為腦-腸軸［4-5］?！澳X腸互動(dòng)”是指信息分子在腦、腸之間雙向傳遞，接收信息的一方做出應(yīng)答維持機(jī)體平衡，在這一過(guò)程中，機(jī)體的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、內(nèi)在情感等信息通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)影響胃腸運(yùn)動(dòng)、分泌；胃腸癥狀也可反作用于神經(jīng)系統(tǒng)影響情緒、行為［6］。腦腸肽既是胃腸激素，也是神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛存在胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)中；既可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中參與情緒調(diào)節(jié)，也能直接作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)或平滑肌細(xì)胞調(diào)節(jié)胃腸道的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。腦-腸之間的聯(lián)系主要通過(guò)分泌腦-腸肽實(shí)現(xiàn)，腦腸肽分泌異常會(huì)引起腦腸互動(dòng)紊亂，并發(fā)胃腸道疾病和情緒障礙［7-8］。

1.15-羥色胺（5-HT）5-HT通過(guò)與不同受體結(jié)合參與胃腸道運(yùn)動(dòng)、攝食、睡眠、情緒等多種生理過(guò)程中，其中5-HT1、5-HT2和5-HT7受體參與胃腸動(dòng)力和情緒的雙重調(diào)控［9］。FC患者胃腸道黏膜中5-HT的表達(dá)水平較正常人減少（近端空腸黏膜明顯）［10］。5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體的基因多態(tài)性與FC密切相關(guān)，LL基因型聯(lián)合分布頻率在FC患者體內(nèi)較正常人明顯升高。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)功能降低時(shí)，人體易出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒［11］。

1.2胃動(dòng)素（MTL）小腸黏膜腸壁Mo細(xì)胞分泌的MTL通過(guò)啟動(dòng)移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)（MMC）來(lái)促進(jìn)腸段運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，增加空腸對(duì)水電解質(zhì)的分泌。MTL含量升高患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，降低則有便秘的風(fēng)險(xiǎn)［12］。MTL的分泌受神經(jīng)精神因素的調(diào)節(jié)，同時(shí)胃動(dòng)素也能作用大腦皮層和脊髓的神經(jīng)元，發(fā)揮抗焦慮、抑郁作用。MTL分泌與睡眠相關(guān)，失眠伴便秘型IBS患者睡眠效率偏低，血漿中的胃動(dòng)素水平顯著升高［13］。

1.3膽囊分泌素（CCK）CCK主要由腸內(nèi)分泌細(xì)胞（I細(xì)胞）分泌，通過(guò)與靶細(xì)胞表面的CCK-1型受體和CCK-2型受體結(jié)合發(fā)揮作用。CCK1受體分布于胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，CCK2受體分布較為廣泛［14］。CCK能夠抑制結(jié)腸運(yùn)輸，途徑包括：作用于肌間神經(jīng)叢中的神經(jīng)元和直接作用于平滑肌細(xì)胞［15］。CCK也是大腦中與焦慮、抑郁密切相關(guān)的一種神經(jīng)遞質(zhì)，CCK2 受體與焦慮相關(guān)行為的控制有關(guān)［16］。Priscila等在大鼠的中腦背外側(cè)區(qū)和腹外側(cè)區(qū)分別注入 CCK-8，前者會(huì)產(chǎn)生焦慮行為，后者則會(huì)減少焦慮行為，提示 CCK在焦慮調(diào)節(jié)中發(fā)揮雙向調(diào)控的作用［17］。

1.4血管活性腸肽（VIP）VIP參與機(jī)體血管和非血管平滑肌的松弛、刺激水和電解質(zhì)分泌的生物過(guò)程［18］，在腸道中主要分布于腸道黏膜下神經(jīng)叢及腸肌間神經(jīng)叢［19］。VIP通過(guò)調(diào)控胃腸道運(yùn)動(dòng)及分泌功能參與FC的發(fā)病過(guò)程，VIP減少可能會(huì)引起腸道分節(jié)運(yùn)動(dòng)增多，有效推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)減弱，協(xié)調(diào)的抑制性反射減弱，腸液分泌減少，從而發(fā)生便秘［20］。VIP的表達(dá)與心理因素密切相關(guān)，生物節(jié)律、睡眠等活動(dòng)受其影響［21］。抑郁大鼠腦垂體、血漿和結(jié)腸中VIP均表達(dá)減少，不僅影響大腦功能，而且出現(xiàn)結(jié)腸平滑肌松弛，腸液分泌減少，引起便秘［22］。

1.5P物質(zhì)（SP）SP廣泛分布在全消化道管壁各層組織，與靶細(xì)胞的神經(jīng)激肽受體NK1R結(jié)合發(fā)揮調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力、分泌功能等作用［21-23］。慢傳輸型便秘大鼠腸神經(jīng)系統(tǒng)中P物質(zhì)含量低于健康大鼠［24］。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，SP可以發(fā)揮抗焦慮抑郁作用［8］。研究發(fā)現(xiàn)靜脈輸注SP對(duì)健康年輕男性具有顯著的生物和行為影響，包括情緒、睡眠和神經(jīng)內(nèi)分泌等方面，對(duì)情緒狀態(tài)的影響最明顯。

2中醫(yī)對(duì)腦腸互動(dòng)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有明確提出“腦腸軸”“腦腸互動(dòng)”的概念，但是在整體觀念的指導(dǎo)下，腦腸在生理上密切相關(guān)。

2.1腦腸互動(dòng)與“整體觀念”中醫(yī)整體觀念認(rèn)為“五臟一體”：人體是一個(gè)以五臟為中心的有機(jī)整體，在精、氣、血、津液的營(yíng)養(yǎng)和支持下，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)溝通聯(lián)系各臟腑組織，協(xié)調(diào)合作共同完成人體的生命活動(dòng)，某一臟腑功能失常，其他臟腑正常生理活動(dòng)會(huì)受到影響。腦居頭部，腸居于腹部，手陽(yáng)明經(jīng)從手走頭，絡(luò)肺，下膈，屬大腸；手陽(yáng)明之筋上左角，絡(luò)頭［25-26］。經(jīng)氣周流，聯(lián)系腦腸，溝通上下?！秱摼V目》載“水谷之津液，淖澤注于骨，補(bǔ)益腦髓，津液不能上資則頭疼而痛。”大腸主津，腸腑吸收津液精微物質(zhì)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)周轉(zhuǎn)，充養(yǎng)腦髓，維持正常的生理功能。腦腸軸通過(guò)各系統(tǒng)之間相互聯(lián)系和影響將腸道與大腦兩大系統(tǒng)連接起來(lái)，這與腸腑津液通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)上榮，滋養(yǎng)腦髓，溝通腦腸的整體觀念相通，甚至有學(xué)者提出脾胃生化之津液物質(zhì)構(gòu)成腦腸肽的假說(shuō)。

2.2腦腸互動(dòng)與“情志致病”“七情”“五志”統(tǒng)稱“情志”，情志變化超過(guò)人體調(diào)節(jié)范圍內(nèi)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)氣機(jī)逆亂、氣血陰陽(yáng)失衡，導(dǎo)致疾病產(chǎn)生。《素問(wèn)·舉痛論》云：“百病生于氣也”［6］。提出情志異常，百病始生，怒喜思悲恐等不同的情緒對(duì)人體氣機(jī)影響也不同?！栋Y因脈治·大便秘結(jié)論》云：“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)?！保?7］便秘的發(fā)生與情志因素密切相關(guān)，情志失調(diào)則氣機(jī)失暢，壅滯大腸，大腸失于傳導(dǎo)，發(fā)為便秘。張?jiān)鼗谇橹局旅厥紫忍岢隽恕皻饷亍钡母拍?，臨證表現(xiàn)大便干結(jié)伴腸鳴矢氣、噯氣痞滿［28］。中醫(yī)理論中，“腦為元神之府”，主司神明，與精神意識(shí)、情志密切相關(guān)；張介賓《類經(jīng)·藏象類》云：“神藏于心，而凡情志之屬，惟心所統(tǒng)，是為吾身之全神也?！闭J(rèn)為心藏神為五臟六腑之大主，一切情志變化由心神主導(dǎo)。近代醫(yī)學(xué)引入西醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)和解剖的概念，提出神明由腦所主。傳統(tǒng)中醫(yī)將腦之用歸屬于心，即心主神明實(shí)質(zhì)為腦之用與心主血脈之總和［29］。心與小腸相表里，七情致病，心（腦）神首傷，影響腸腑功能。腦腸軸作為一個(gè)雙向聯(lián)系通路，人的思維、情感通過(guò)其影響胃腸功能，胃腸功能失調(diào)也可通過(guò)它反過(guò)來(lái)作用于中樞的感覺(jué)、情緒等。中醫(yī)學(xué)對(duì)臟腑的劃分以功能為界，故心包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義的大腦中調(diào)控情緒、認(rèn)知等功能。七情內(nèi)傷影響神志活動(dòng)以及脾胃功能可以理解為腦腸軸通路失常，腦腸互動(dòng)紊亂，從而并發(fā)精神和胃腸道相關(guān)疾?。?0］。

3FC伴情緒障礙的中醫(yī)治療

FC伴情緒障礙歸屬于中醫(yī)“便秘”“郁證”“不寐”等范疇，因此在施治過(guò)程中，不僅要改善便秘癥狀，還要注重情緒的調(diào)節(jié)。中醫(yī)理論認(rèn)為“魄門(mén)亦為五臟使”，便秘的發(fā)生與五臟均有關(guān)聯(lián)，而情志異常多責(zé)之于心肝二臟，故功能性便秘伴情緒障礙的治療可從心肝二臟出發(fā)。

3.1調(diào)心（腦）神心為五臟六腑之大主，在人體臟腑中居君主地位，統(tǒng)攝諸臟，五臟六腑在心神的主宰和調(diào)節(jié)下完成人體精神意識(shí)、思維活動(dòng)?！额惤?jīng)》云：“情志之傷，隨五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心出發(fā)?！薄吨T病源候論》載“心勞者，忽忽喜忘，大便苦難”［31］。勞損傷心，不僅表現(xiàn)為情志異常，還伴隨便秘癥狀，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的功能性便秘患者多伴有情緒障礙的觀點(diǎn)一致，故FC伴情緒障礙可從調(diào)心（腦）神著手。劉啟全教授主張重視身心綜合治療功能病便秘，臨證若見(jiàn)大便秘結(jié)伴焦慮抑郁、煩躁失眠等癥狀，多以黃連、梔子降心火，百合、柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神［32］。黃煌教授治療便秘伴焦慮癥狀的患者常用梔子厚樸湯［33］。宮毅教授結(jié)合“腦腸互動(dòng)”理論，運(yùn)用針?biāo)帍男哪X論治慢性便秘，選取神門(mén)、百會(huì)、四神聰?shù)日{(diào)心腦之神的穴位［34］。邵文超等［31，35-36］研究認(rèn)為針刺能通過(guò)調(diào)節(jié)腦腸軸功能，促進(jìn)5-HT等腦腸肽的分泌和刺激神經(jīng)中樞，作用于胃腸道和焦慮、抑郁情緒的調(diào)控過(guò)程。

3.2疏肝郁肝藏血主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，生理功能包括調(diào)節(jié)全身氣機(jī)和調(diào)暢情志［37］。《素靈微藴·壹隔解》云：“飲食消腐，其權(quán)在脾；糞溺疏泄，其職在肝?！闭f(shuō)明肝氣的條達(dá)舒暢則大便通暢［38］。李梴［39］在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》提出“肝與大腸相通”的理論。肝臟可影響大腸傳導(dǎo)功能，且受情志因素影響，肝氣郁結(jié)則腸腑之氣運(yùn)行不暢，發(fā)為便秘；肝郁化火，灼肺、大腸之津液，津枯腸燥，導(dǎo)致便秘；肝藏血，陰血不足，腸道失濡，血虛致秘［31］。故FC伴情緒障礙者治以疏肝解郁，調(diào)腸道動(dòng)力的同時(shí)兼改善情志異常，代表方包括逍遙散、柴胡疏肝散等。方中柴胡推陳致新，疏通大腸氣滯，白芍滋陰津，養(yǎng)肝血，腸道得潤(rùn)，大便得通。藥理學(xué)研究證明，白芍抗抑郁，活性成分白芍總苷可以作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)上調(diào)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)SP釋放，促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)［40］。研究表明逍遙散提高大腦皮層單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量（5-HT為主）發(fā)揮抗焦慮抑郁及恢復(fù)腸道蠕動(dòng)的作用［41］。

4小結(jié)

功能性便秘與情緒障礙兩者密切相關(guān)，便秘可并發(fā)情緒障礙，而焦慮、抑郁、失眠等不良情緒又會(huì)加重便秘的癥狀。西醫(yī)治療FC的藥物包括瀉劑、促動(dòng)力藥、灌腸藥等，存在耐藥、并發(fā)大腸黑變病、電解質(zhì)紊亂等不足，且停藥之后容易復(fù)發(fā)。本研究圍繞功能性便秘、情緒障礙、腦腸肽的關(guān)系進(jìn)行分析，從腦腸互動(dòng)理論出發(fā)探討中醫(yī)藥治療功能性便秘伴情緒障礙，身心同調(diào)、腦腸同治。目前關(guān)于FC伴情緒障礙的研究較少，需要大量臨床與動(dòng)物研究去證明。

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（收稿日期：2022-08-18）