龔喜　趙峰　虞鶴鳴

摘要：通過跟師虞鶴鳴教授學習，總結(jié)虞鶴鳴教授治療郁病的臨證經(jīng)驗。虞鶴鳴教授認為郁病主要病機為肝郁脾虛、心神失養(yǎng)。郁病之治，當疏肝解郁，養(yǎng)心安神，臨證應用逍遙散加味方加減，并強調(diào)心理治療?？偨Y(jié)逍遙散加味方治療肝郁脾虛型郁證的診治思路，以促進該方在臨床中的應用.

關鍵詞：虞鶴鳴；郁證；逍遙散

中圖分類號：R749.4+1文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2023）05-0001-03

抑郁癥又稱抑郁障礙，是心境障礙的主要類型，主要臨床特征是以顯著而持久的心境低落。世界衛(wèi)生組織估計全世界郁證患者為3.22億人；中國抑郁癥患者已經(jīng)超過 3 000 多萬，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。該病病程長，遷延難愈，且易復發(fā)，對患者的心理及經(jīng)濟都存在一定的影響。目前，抑郁癥的治療主要是抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)降解或再攝取的抗抑郁藥作為首選治療，但僅能在一定程度上緩解臨床癥狀，易出現(xiàn)不良反應。在中醫(yī)中藥上尋求更安全更有效的治法已成為目前研究的重點。

虞鶴鳴老師系南京中醫(yī)藥大學教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，南京市名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學首屆名醫(yī)，南京市第四批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，從事中醫(yī)藥防治腦病的臨床、科研、教學工作40余年，在精神情志類疾病的治療方面具有豐富經(jīng)驗，尤其在郁證的治療方面有獨到見解。筆者有幸跟隨其臨證學習，受益匪淺，現(xiàn)將其治療郁證經(jīng)驗介紹如下。

1郁證病機，肝郁脾虛，心神失養(yǎng)

傳統(tǒng)醫(yī)學中沒有“抑郁癥”病名?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出“五郁論”和“情志致郁”，是對抑郁最早的認識?！督饏T要略》根據(jù)其癥狀，病程階段不同提出了百合病、臟躁、梅核氣3種情志疾病，并用百合地黃湯、甘麥大棗湯、半夏厚樸湯，運用養(yǎng)陰清熱、甘潤養(yǎng)心、開郁化痰治療。魏晉時期，陳無擇在《三因極一病證方論》中提出“七情致病”理論。金元時期張從正、朱丹溪等醫(yī)家認為情志不暢阻礙人體氣機，導致氣血郁滯引發(fā)多種疾?。徊∫虿C方面，隋巢氏在《諸病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》明確指出憂思會導致氣機郁結(jié)：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)［2］”。明代《景岳全書》中提出情志之郁，則總由乎心，并將郁證分為怒郁、思郁、憂郁分別論治。清代《類證治裁·郁癥》曰：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，即必及血，終乃成勞”。由此可見郁證核心病位在肝，但與心、脾兩臟密切相關，氣郁、氣虛為其基本病機，以虛實夾雜證多見，肝郁脾虛為郁證的主要證候和病機關鍵［3］。

虞鶴鳴教授認為情感活動雖分屬于五臟，但心起主導統(tǒng)帥作用。首先，“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，七情皆由心出，心主神明，統(tǒng)帥著人的精神、意識、思維活動，并且張景岳在《類經(jīng)》中指出：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！绷硪环矫?，“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失?！薄鹅`樞》：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖?！鼻橹具^極可傷心。七情皆由心出，而抑郁癥的發(fā)病正是因七情所傷而起，若某一情志郁而不得抒發(fā)，然后引起肝氣郁結(jié)，脾失健運，導致臟腑氣血失和，而諸癥出現(xiàn)。因此，虞老師結(jié)合古代醫(yī)家論述，指出郁病起于肝郁，認為郁病發(fā)生以肝郁脾虛，心神失養(yǎng)為主，血瘀、痰結(jié)、食滯、濕停等是其病理基礎。

2郁證之治，疏肝健脾，調(diào)和營衛(wèi)

虞老師認為逍遙散切中郁證的基本病機，臨證治療本病多以逍遙散為基礎方化裁治療郁證為肝郁脾虛者確有療效。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》卷九，藥物組成為：甘草（微炙赤）半兩，當歸（去苗.微炒）、茯苓（去皮.白者）、芍藥（白）、白術、柴胡（去苗），各1兩。服用時加“燒生姜一塊切破，薄荷少許。方中柴胡苦平，疏肝解郁，使肝郁得以條達，為君藥。白芍酸苦微寒，養(yǎng)血敏陰，柔肝緩急；當歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血，且其味辛，乃血中氣藥；歸、芍與柴胡同用，補肝體而助肝用，使血和而肝氣柔，共為臣藥。肝病易傳脾，木郁則土衰，故以白術、茯苓、甘草健脾益氣，實土以抑木乘，且使營血生化有源，共為佐藥。方中加薄荷少許，疏散郁遏之氣，透達肝經(jīng)郁熱；燒生姜降逆和中，且能辛散達郁，亦為佐藥。柴胡為肝經(jīng)引經(jīng)藥，甘草調(diào)和諸藥，均兼使藥之用。

虞鶴鳴教授在逍遙散的基礎上加入了酸棗仁、遠志，發(fā)展出逍遙散加味方，在臨床中取得了一定療效。酸棗仁味甘、酸，性平，可補益心脾，養(yǎng)血安神?！端庤b》“酸棗仁”：能安和五臟，大補心脾?！斑h志，味苦，氣溫?！侗静菪戮帯费云洹鞍残臍猓ㄉ褚嬷?，多服強記，亦能止夢遺，乃心經(jīng)之藥，凡心經(jīng)虛病俱可治之，然尤不止治心也?！案纹⒌醚a、陰血得充、諸癥得以緩解，臨床上根據(jù)不同患者不同癥狀進行加減用藥。遠志主要化學成分為皂苷類、酮類等，具有抗抑郁、改善認知障礙等作用［4］?，F(xiàn)代藥理學證實：酸棗仁可鎮(zhèn)靜、催眠、抗抑郁、改善記憶等，在臨床上廣泛用于治療抑郁、失眠等精神類疾?。?-6］并且酸棗仁中的總黃酮具有較明顯的抗抑郁作用［7］。以上諸藥共用，在原方的疏肝解郁的基礎上同時兼顧以健脾、活血，養(yǎng)心安神。

3辨證論治，隨證加減

師常言“要將病癥與方藥相結(jié)合”，結(jié)合疾病的不同特點，根據(jù)病證的不同，加不同的藥物增強療效。

行醫(yī)地處六朝古都南京，受孟河醫(yī)派丁甘仁的影響，用藥崇尚“醇正和緩”，丁甘仁認為“和”無猛峻之劑，“緩”則無急切之功。虞鶴鳴教授在臨床中常應用如郁金、配合玫瑰花、合歡花等藥物，增強疏解肝郁的功效，促進神魂安定。

肝郁日久化熱時，患者出現(xiàn)煩躁易怒，頭痛目赤，脅痛乳脹，月經(jīng)不調(diào)，潮熱盜汗，少腹作痛，大便秘結(jié)，小便澀痛等癥狀時，加入牡丹皮、黑梔子?！侗静菪戮帯吩疲骸澳档ての缎?、苦，氣微寒…可癥堅，定神志，更善調(diào)經(jīng)”，《證類本草》言梔子可“”主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣“，且能療目熱赤痛，胸心大小腸大熱，心中煩悶”

若出現(xiàn)吞酸吐苦，口燥咽干，舌紅少津時，是郁證患者日久郁熱傷陰，加入沙參麥冬滋陰養(yǎng)血。根據(jù)臟腑制化關系，滋陰藥物具有滋水涵木的功效。《本草新編》言沙參能“滋肺氣，乃上焦寧謐，而中、下二焦安有亂動之理。沙參又能通肝氣，肝氣通，乃中、下二焦之氣又通。下氣既通，豈有逆之犯之變哉。此上焦又安其位，無浮動之病也?！倍湺?，在《藥鑒》記載其為陽中微陰之藥：“陽乃肺藥，微陰去肺中之伏火，火去則肺金生，金生則煩渴止，而心亦清矣，心清而神亦保安矣?！?/p>

如有脅肋疼痛，則是久病入絡，此時需在逍遙散加味方中加入活血化瘀之品，如桃仁、紅花、丹參，或加入桃紅四物湯，養(yǎng)血活血。

失眠較重者，予以煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神、脾虛重者運用黨參、薏苡仁健脾益氣，思慮過重者加郁金、合歡花，心煩甚者加小麥補心養(yǎng)肝，黃芩清心瀉火。

4典型病案

案例1：患者周某，女，21歲，2020年8月24日初診。因情緒焦慮伴頭痛4月余就診。2020年初在加拿大留學，因疫情及學業(yè)壓力出現(xiàn)情緒焦慮，頭痛，善太息，食欲不佳，反酸噯氣，偶有胃痛，予口服護胃藥后未見明顯好轉(zhuǎn)，伴有腹痛，入睡困難，多夢，驚醒，次日晨起疲乏，后回國后至外院就診，予口服中藥及舍曲林后出現(xiàn)眩暈，自行停藥。月經(jīng)周期不規(guī)律，28天～3月不等，有血塊，納食不佳，大便偏干，小便調(diào)。面色少華，形體偏瘦。舌質(zhì)暗，舌苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷為郁證肝郁脾虛證予以疏肝理氣，補血健脾，方用逍遙散加減，具體方藥如下：柴胡6 g，當歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，白術10 g，炙甘草3 g，薄荷3 g，生姜3 g，遠志10 g，酸棗仁20 g，丹參10 g，郁金10 g，合歡皮10 g，麩炒枳殼6 g，陳皮6 g，連翹10 g，黃連6 g，三七10 g，浮小麥30 g，共21劑，水煎，日1劑，分2次飯后溫服。

二診：服藥3周后，情緒較前平穩(wěn)，但入睡仍困難，夜間驚醒，次日晨起后感頭昏乏力不適，時有反酸不適，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦。處理：守方繼服，原方加炒海螵蛸20 g，21 劑，服法同前。

后隨訪至2021年2月患者頭痛、睡眠、情緒焦慮均明顯好轉(zhuǎn)。囑其調(diào)暢情志，適當運動，不適隨診。

按：該患者以“情緒焦慮伴頭痛4月余”為主訴，診為抑郁癥患者。屬中醫(yī)學“郁證”肝郁脾虛范疇。該案選用逍遙散加味為主方疏肝健脾，養(yǎng)心安神；患者因留學壓力大，心情不暢而致郁。思慮過度，思則氣結(jié)，出現(xiàn)肝郁，肝郁日久化火，反酸噯氣正是木旺乘土的表現(xiàn)。患者夜寐欠佳，加入丹參養(yǎng)血安神。合歡皮、郁金疏肝解郁；患者腹痛，恐為肝郁氣滯日久不通則痛，加入行氣之枳殼、陳皮；肝郁血虛日久生熱化火，予連翹黃連瀉火除煩，并導熱下行；患者月經(jīng)不規(guī)律，加入養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之丹參，三七；浮小麥固護脾胃，“土厚則木榮”。二診時患者頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有反酸的癥狀，因此加入炒海螵蛸，制酸。諸藥合用，切中病機，癥狀逐漸改善。

5小結(jié)

近年來，中醫(yī)藥治療方面的臨床郁證研究取得了一定的進展，日益得到人們的重視。逍遙散在治療郁證上可以達到疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的功效，使木郁達之，脾虛得復，血弱得養(yǎng)，由此達到祛除疾病的效果，對郁證肝郁脾虛血弱癥患者尤為適宜。以逍遙散加味方為例，隨著逍遙散及其類方在臨床方面更加深入的應用，相信會推動更多名醫(yī)運用經(jīng)典名方、并結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗，達到推陳出新的效果，促進中醫(yī)藥發(fā)展與時俱進。

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（收稿日期：2022-09-01）