王亞霞 薛莉 周一凡

摘要：總結(jié)薛莉主任治療郁證型眩暈的臨床經(jīng)驗(yàn)，并以臨床醫(yī)案進(jìn)行詳細(xì)分析及論證，體現(xiàn)了肝臟在郁證型眩暈治療中的重要性。郁證型眩暈是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致的眩暈。其基本病機(jī)是肝失調(diào)達(dá)，上擾腦竅，治療以疏肝解郁，息風(fēng)止眩為法。逍遙散合養(yǎng)血柔肝針法加減，針?biāo)幉⒂?，療效甚佳?/p>

關(guān)鍵詞：郁證；眩暈；逍遙散；養(yǎng)血柔肝針法；臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R255.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼B： 文章編號(hào)：1007-2349（2018）10-0035-02

眩暈是患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺障礙，輕者閉目即止；重者如坐舟船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立[1]。祖國醫(yī)學(xué)中，眩暈最早見于《內(nèi)經(jīng)》，又稱為“冒?！薄ⅰ把Ｃ啊?、“頭?！钡?。郁證型眩暈，是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致的眩暈，其癥狀除頭暈外，還伴有心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛等，給患者帶來極大痛苦?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，郁證性眩暈的臨床識(shí)別，需要結(jié)合病史、體格檢查以及相關(guān)的輔助檢查排除器質(zhì)性疾患所致的眩暈[2]，可見于圍絕經(jīng)期綜合征[3]、高血壓合并焦慮抑郁[4]及其它各種腦病、精神性疾病中。

導(dǎo)師薛莉主任是碩士研究生導(dǎo)師，她根據(jù)全國名中醫(yī)、學(xué)科帶頭人張智龍教授的臨床實(shí)踐總結(jié)，結(jié)合古代中醫(yī)文獻(xiàn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，認(rèn)為郁證型眩暈多為肝木之臟所主，治療應(yīng)重視肝臟，疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，祛風(fēng)止眩。常針?biāo)幉⒅?，屢見良效?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝失調(diào)達(dá)，上擾腦竅

《素問·靈蘭秘典論》：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！敝赋龈蔚纳砉δ苤魃鲃?dòng)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，故有“剛臟”之稱。眩暈是肝病的主要表現(xiàn)，多由情志因素導(dǎo)致肝氣郁結(jié)所引發(fā)。如《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄端貑枴ちo(jì)大論》云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。指出“眩轉(zhuǎn)”為肝郁之甚。導(dǎo)師認(rèn)為，長期肝郁不解，情懷不暢，肝失調(diào)達(dá)，風(fēng)陽易動(dòng)，上擾頭目，發(fā)為眩暈。如《類證治裁·眩暈》言：“良由肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動(dòng)主升；或由身心過動(dòng)，或由情志郁勃，或由地氣上騰……以致目昏耳鳴，震眩不定?！惫矢问д{(diào)達(dá)，上擾腦竅為郁證型眩暈的主要病機(jī)。

2 疏肝解郁，息風(fēng)止眩

《醫(yī)方論·越鞠丸》方解中說：“凡郁病先氣病，氣得疏通，郁于何有？”故郁證型眩暈的治療應(yīng)以移情易性、調(diào)暢氣機(jī)為首要任務(wù)，不同程度的疏肝理氣、養(yǎng)心安神可以作為各種治療的基礎(chǔ)性法則。肝主疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，即“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝也”之意。導(dǎo)師認(rèn)為，肝氣與風(fēng)氣相應(yīng)，肝氣郁結(jié)，風(fēng)氣無法遏制，則風(fēng)陽上亢而為眩，故治療中應(yīng)注意疏風(fēng)、息風(fēng)以止眩。故疏肝解郁，息風(fēng)止眩為郁證型眩暈的基本及主要治則。

3 針?biāo)幉⒂?，穴藥相?/p>

薛師治病，常針?biāo)幉⒂?，以達(dá)取長補(bǔ)短，共奏奇效之功。對(duì)于郁證型眩暈，導(dǎo)師常選用疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)類方如逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散、越鞠丸、滋水清肝飲、旋覆代赭湯等方加減。針灸選穴以張智龍教[5]授經(jīng)驗(yàn)方“養(yǎng)血柔肝針法”加減?！梆B(yǎng)血柔肝針法”是張教授根據(jù)肝臟體陰用陽，其性剛勁，宜柔宜順的生理特點(diǎn)，研制的一種具有養(yǎng)肝柔肝、疏肝平肝作用針刺方法。常用于治療肝郁血虛，肝旺脾弱，肝脾失調(diào)之證。取穴風(fēng)池、支溝、合谷、血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖。張智龍教授[6]認(rèn)為，針灸治病，當(dāng)“知穴之屬，曉穴之性，辨穴之長，熟穴之伍，明穴之用，以穴盡其用”。藥有藥性，同理，穴亦有穴性，如逍遙散與養(yǎng)血柔肝針法藥穴有相類之處：風(fēng)池、陽陵泉（功效與柴胡相近，下同）、支溝（薄荷、生姜）共為君藥以疏肝解郁；血海（當(dāng)歸）、三陰交（白芍）同為臣藥以養(yǎng)血柔肝；佐以陰陵泉（茯苓）、足三里（白術(shù)）培土榮木；太沖（甘草）平肝調(diào)肝為使[7]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者劉某，女，54歲，2018年3月16日初診。主訴：頭暈半年余?；颊咦允霭肽陙碛捎诩抑鞋嵤鲁８蓄^暈，胸部脹滿，氣短，脅肋脹痛，痛無定處，精神抑郁，情緒不寧，頭暈，脘悶噯氣，面色不華，不思飲食，寐差，大便不調(diào)，舌淡苔薄膩，脈弦。查血壓128/80 mmHg，查頭頸部CT未見異常。導(dǎo)師診斷為眩暈，證屬肝氣郁結(jié)證。先予心理開導(dǎo)，再予逍遙散加減配合養(yǎng)血柔肝針法。處方：柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，合歡皮15 g，川芎15 g，黃芪15 g，黨參10 g，郁金15 g，薄荷8 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑。針灸選穴：取風(fēng)池、支溝、合谷、血海、陽陵、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖、百會(huì)、印堂。除百會(huì)、印堂外，均雙側(cè)取穴，風(fēng)池施以徐疾提插瀉法；支溝、陽陵泉、太沖百會(huì)、印堂施以平補(bǔ)平瀉之法；血海、足三里、陰陵泉、三陰交施以徐疾提插補(bǔ)法，留針30 min，每日1次。

2018年3月23日，患者復(fù)診，訴前癥均減輕，唯有睡眠仍較差，觀舌稍偏紅，苔白，脈弦，血壓125/90 mmHg?？紤]稍有化熱之象，于前方去黨參、白芍、合歡皮，加赤芍15 g，酸棗仁20 g。5劑，水煎服，日1劑。針刺選穴加雙側(cè)太溪徐疾提插補(bǔ)法，四神聰、安眠穴平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每日1次。5日后患者訴心情豁然開朗，可正常睡眠。囑其暢情志，慎起居。隨訪未再復(fù)發(fā)。

按：患者老年女性，肝氣已衰，肝陰、肝血均已不足，極易產(chǎn)生抑郁憂愁等情志之疾，正如《素問·上古天真論》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！鼻》昙彝プ児剩瑢?dǎo)致肝氣不舒，肝血不能濡養(yǎng)，《靈樞·本神》中說：“憂愁者，氣閉塞而不行?！被颊唛L期焦慮憂愁，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)不舒，情緒不寧，肝失調(diào)達(dá)，風(fēng)陽無所致而上動(dòng)于腦發(fā)生眩暈。肝郁日久化火，煎灼津液成痰，痰阻氣機(jī)，血行不暢而成瘀，因瘀可致虛，故郁證型眩暈的基本病理變化不外乎虛實(shí)兩端，正如案中所述頭暈、不思飲食、失眠、氣短等本虛標(biāo)實(shí)之象，符合《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》所說：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！卞羞b散是疏肝解郁的基礎(chǔ)方，《內(nèi)經(jīng)》云：“木郁則達(dá)之。遂其曲直之性，故名曰逍遙。”趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·郁病論》：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方曰何？逍遙散是也?！薄夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》卷四錄趙羽皇：“五臟苦欲補(bǔ)瀉：云肝苦急，急食甘以緩之。蓋肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動(dòng)而諸病生矣。故發(fā)于上，則頭眩，耳鳴而或?yàn)槟砍??！泊酥T證，何莫非肝郁之象乎？而肝木之所以郁，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉?！狈街胁窈陨l(fā)諸陽；白術(shù)，茯苓，培土升木；當(dāng)歸、芍藥榮血以養(yǎng)肝；薄荷解熱，甘草和中，百合、酸棗仁等寧心安神?！梆B(yǎng)血柔肝針法”以陽陵泉、支溝疏肝解郁；血海、三陰交養(yǎng)血柔肝；陰陵泉、足三里培土榮木，即養(yǎng)肝；太沖平肝調(diào)肝。風(fēng)池祛除上擾之肝風(fēng)，四神聰、印堂、安眠等穴安神以助眠。綜上所述，導(dǎo)師臨床治療郁證型眩暈，注重疏理肝氣，針?biāo)幉⒂茫啽懔?，事半功倍，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2018-06-04）