杜志慧,余江維*,譚世雨,左金蘭

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽(yáng) 550025;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550025)

張?jiān)?字潔古,生于易水河畔,后世謂之易水學(xué)派創(chuàng)始人?！吧铌U軒岐秘奧,參悟天人幽微。言古方新病不相能,自稱(chēng)家法。辨藥性之氣味、陰陽(yáng)、厚薄、升降、浮沉、補(bǔ)瀉、六氣、十二經(jīng),及隨證用藥之法,立為主治、秘訣、心法、要旨?！盵1]善用理法治病,不拘泥于古方,謹(jǐn)遵經(jīng)旨靈活化裁加減。從臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)辨證,以五運(yùn)六氣歸納發(fā)病病因。根據(jù)藥物氣味厚薄陰陽(yáng)分“藥類(lèi)法象”,以“風(fēng)升生、熱浮長(zhǎng)、濕化成、燥降收、寒沉藏”論述升降浮沉,指導(dǎo)辨證用藥。

1 對(duì)疾病病因認(rèn)識(shí)

1.1 三感之病

三感之因?yàn)椤端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“天之邪氣,感則害人五臟;水谷之寒熱,感則害于六腑;地之濕氣,感則害皮肉筋脈”三個(gè)因素[2],即天、地、人三層次。張從正對(duì)張?jiān)靥?、地、人三感之因作了詳?xì)論述:一是三感之因的內(nèi)涵,認(rèn)為“天之六氣,風(fēng)暑火濕燥寒;地之六氣,霧露雨雹冰泥;人之六味,酸苦甘辛咸淡”[3];二是因邪氣性質(zhì)決定發(fā)病部位,“天邪發(fā)病,多在乎上;地邪發(fā)病,多在乎下;人邪發(fā)病,多在乎中”[3];三是對(duì)治法進(jìn)行詳細(xì)論述,認(rèn)為“邪氣處之三,而出之亦三也。諸風(fēng)寒之邪,結(jié)于皮膚之間,藏于經(jīng)絡(luò)之內(nèi),可汗出而之;風(fēng)痰宿食,在膈或上脘,可涌而出之;寒濕痼冷,熱客下焦,在下之病,可泄而出之?！盵3]治法為依據(jù)病位受感層次不同,將三感邪氣歸結(jié)為汗、吐、下三種治法?！鹅`樞·百病始生》云:“夫百病之始生也,皆生于風(fēng)雨寒暑,清濕喜怒。喜怒不節(jié)則傷臟,風(fēng)雨則傷上,清濕則傷下。三部之氣,所傷異類(lèi),喜怒不節(jié)則傷臟,臟傷則病起于陰也;清濕襲虛,則病起于下;風(fēng)雨襲虛,則病起于上,是謂三部。”[4]除三感受邪,疾病還有內(nèi)、外之別,內(nèi)有喜、怒、憂(yōu)、思內(nèi)耗氣血傷于臟,外有風(fēng)、寒、清、濕因機(jī)體虛弱傷于腑、表。天之六氣、地之六氣、人之六味屬于外在因素,七情屬于內(nèi)在因素。內(nèi)、外因均為外邪擾亂人體氣機(jī),是為不正之氣。

1.2 四因之病

四因之病依據(jù)“氣動(dòng)與否”,分為“始因氣動(dòng)和因氣不動(dòng)”兩大類(lèi)。“氣動(dòng)”為運(yùn)氣之變動(dòng)[1]。張從正在《儒門(mén)事親·卷十》攝要圖里將運(yùn)氣之變動(dòng)分為:“太易、太初、太極、太始、太素”“太易未見(jiàn)氣也;太初為氣之始也;太始為形之始也;太素為質(zhì)之始也?！盵3]發(fā)病部位有“內(nèi)、外”“有、無(wú)”之別,依此分為“始因氣動(dòng)而內(nèi)有所成者”“始因氣動(dòng)而外有所成者”“因氣不動(dòng)而病生于內(nèi)”“因氣不動(dòng)而病生于外”四種類(lèi)。

始因氣動(dòng),在人體,于內(nèi)表現(xiàn)為“積聚癥瘕,瘤氣、癭氣、結(jié)核,狂瞀癲癇”,于外表現(xiàn)為“癰腫瘡瘍,疥癩疽痔,掉瘛浮腫,目赤熛胗者痓,胕腫痛癢”;因氣不動(dòng),在人體,于內(nèi)表現(xiàn)為“留飲癖食,饑飽勞逸,宿食霍亂,悲恐喜怒,想慕憂(yōu)結(jié)”,于外表現(xiàn)為“瘴氣魅賊,蟲(chóng)蛇蠱毒,蜚尸鬼?yè)?沖薄墜墮,風(fēng)寒暑濕,斫射刺割”[5]。

氣機(jī)從無(wú)到有的運(yùn)行規(guī)律為:其一,太易為未見(jiàn)其氣階段,為未至而至,病由“是動(dòng)”生,“是動(dòng)”病為經(jīng)脈之氣的異常變動(dòng),機(jī)體有所失衡發(fā)生的病變[6]?！安≌邭庵幸病?屬于感而初發(fā)或感而未發(fā)階段。其二,太初,氣之始也。為運(yùn)氣變動(dòng)階段,天之邪氣受邪,感則害人五臟。其三,太極為運(yùn)氣正常,人之邪氣受邪,感于水谷之寒熱。其四,太始為形之初始,開(kāi)始成形的過(guò)程,受邪于地之濕氣,害人皮肉筋脈肌膚。其五,太素為“質(zhì)之始也,所生病為血之所成”,血之所成為有形之物的凝結(jié)。由三感之病“五臟實(shí)而不能滿(mǎn),六腑滿(mǎn)而不能實(shí)”及“地之濕氣感則害人皮肉筋脈肌膚”的生理特性,為四感之因的臨證治療明確方向。

1.3 五郁之病

《醫(yī)學(xué)啟源》根據(jù)五行與五臟對(duì)應(yīng)關(guān)系,論述五郁之病。認(rèn)為“木郁之病,肝酸木風(fēng);火郁之病,心苦火暑;土郁之病,脾甘土濕;金郁之病,肺辛金燥;水郁之病,腎咸水寒?！盵5]五郁之病,對(duì)人體產(chǎn)生影響,表現(xiàn)為“諸風(fēng)掉眩,皆屬肝木;諸痛癢瘡瘍,皆屬心火;諸濕腫滿(mǎn),皆屬脾土;諸氣膹郁病痿,皆屬肺金;諸寒收引,皆屬腎水”[5]。在用藥上,張?jiān)馗鶕?jù)藥物升降浮沉,認(rèn)為“肝膽:味辛補(bǔ),酸瀉;氣溫補(bǔ),涼瀉。心小腸:味咸補(bǔ),甘瀉;氣熱補(bǔ),寒瀉。脾胃:味甘補(bǔ),苦瀉;氣溫?zé)嵫a(bǔ),寒涼瀉。肺大腸:味酸補(bǔ),辛瀉;氣涼補(bǔ),溫瀉。腎膀胱:味苦補(bǔ),咸瀉;氣寒補(bǔ),熱瀉”[5]。木火欲升浮,金水欲沉降。肝心為溫?zé)嵫a(bǔ),肺腎為涼寒補(bǔ)。脾胃位中央,以溫?zé)嵫a(bǔ),寒涼瀉。比如肝欲散,以辛補(bǔ)之,以酸瀉之。用川芎辛溫發(fā)散滯氣,白芍味苦,性平,微寒,可柔肝酸瀉除堅(jiān)積。體現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”[2]的治療思想。

2 六氣主治的標(biāo)本治則

元素重視標(biāo)本,將每一臟腑分為標(biāo)本兩式,并稱(chēng):“大凡治病者,必先明其標(biāo)本。標(biāo)者末,本者根源也。”標(biāo)本同陰陽(yáng)均為對(duì)立的概念。如臟為本,腑為標(biāo),臟腑在內(nèi)為本,經(jīng)脈浮絡(luò)在外為標(biāo),先受病為本,后感病為標(biāo)[7]。

六氣指厥陰風(fēng)木、少陰君火、少陽(yáng)相火、太陰濕土、陽(yáng)明燥金、太陽(yáng)寒水。

2.1 厥陰風(fēng)木

大寒至春分,厥陰風(fēng)木在位,與人體肝相應(yīng)。本病見(jiàn)諸風(fēng)引起“諸風(fēng)眩運(yùn),僵臥強(qiáng)直驚癇,兩脅腫痛,胸脅滿(mǎn)痛,嘔血,小腹疝痛,癥瘕,女人經(jīng)病”的癥狀。標(biāo)病見(jiàn):“寒熱瘧,頭痛吐涎,目赤面青多怒,耳閉頰腫,筋攣卵縮,丈夫疝,女人少腹腫痛陰病?！盵5]治則:“有余瀉之,不足補(bǔ)之,本熱寒之,標(biāo)熱發(fā)之?！睂?duì)應(yīng)治法見(jiàn)表1。

表1 厥陰風(fēng)木治則

2.1.1 有余瀉之 實(shí)則瀉其子,可通過(guò)甘味瀉心方式,“心欲軟,急食咸以軟之;用咸補(bǔ)之,甘瀉之。”心欲軟,食甘味可以讓氣機(jī)變得壅實(shí),和心的本能相反,故以此為瀉法。氣血阻滯,肝為厥陰風(fēng)木,邪氣可御風(fēng)而行。通過(guò)行氣破滯,活血破血,搜風(fēng)及重墜風(fēng)痰的方式驅(qū)邪外出。

2.1.2 不足補(bǔ)之 補(bǔ)母,腎為肝之母,補(bǔ)腎即為補(bǔ)肝。通過(guò)滋補(bǔ)腎之陰陽(yáng)使腎精充足。腎精得充,滋水得以涵木。補(bǔ)氣補(bǔ)血,“肝欲散,急食辛以散之;以辛補(bǔ)之,酸瀉之?！毖a(bǔ)氣藥為辛甘發(fā)散為陽(yáng)條達(dá)舒暢氣機(jī);補(bǔ)血藥為酸斂之品為靜藥,用量過(guò)大易出現(xiàn)壅滯,補(bǔ)血同時(shí)應(yīng)兼以補(bǔ)氣或微量活血藥。

2.1.3 本熱寒之 本熱為肝欲散,氣機(jī)太過(guò)疏散得酸則斂,佐以咸味軟堅(jiān),一柔一斂,邪熱加快透散;另用苦寒清熱,亦為本熱寒之的治法。

2.1.4 標(biāo)熱發(fā)之 邪氣在表,辛溫解表,開(kāi)腠理解肌引邪出表。邪氣在半表半里,苦平解郁,辛甘發(fā)散,和解少陽(yáng)。

2.2 少陰君火

春分至小滿(mǎn),為少陰君火在位,與人體心相應(yīng)。本病見(jiàn):“諸熱瞀瘛,驚惑譫妄煩亂,啼笑詈罵,怔忡健忘,自汗,諸痛癢瘡瘍?！睒?biāo)病見(jiàn):“肌熱,畏寒戰(zhàn)栗,舌不能言,面赤目黃,手心煩熱,胸脅滿(mǎn),痛引腰背肩胛肘臂。”[5]治療:“火實(shí)瀉之,神虛補(bǔ)之,本熱寒之,標(biāo)熱發(fā)之。”對(duì)應(yīng)治法見(jiàn)表2。

表2 少陰君火治則

2.2.1 火實(shí)瀉之 實(shí)則瀉其子,“土位之主,其瀉以苦”,以苦寒瀉脾胃,脾胃一虛,心火得清。氣熱血熱:心火克伐肺金,火氣停聚上焦。肺金受傷,“治上焦如羽,非輕不舉”。以甘溫補(bǔ)肺氣,肺氣得助心火自息。此為甘溫除大熱治法;若火氣聚于下焦,苦寒瀉火兼以淡滲通利。治以通水道,寓通于瀉;血熱以涼血;心包有痰熱,重墜化痰兼以清熱。

2.2.2 神虛補(bǔ)之 補(bǔ)母,木生火,肝虛火無(wú)所生。酸以助火,辛以舒暢,滋肝化源。氣虛血虛,陽(yáng)氣動(dòng)于清明之間。清陽(yáng)之氣不足,以溫陽(yáng)補(bǔ)心佐以淡滲達(dá)到升清降濁的目的;甘溫補(bǔ)血佐入辛溫通滯,以防滯澀。

2.2.3 本熱寒之 以瀉火、涼血兩法。瀉火應(yīng)分虛實(shí),虛則甘寒,實(shí)則苦寒。

2.2.4 標(biāo)熱發(fā)之 心主血脈,邪氣入脈,辛溫升散兼以苦下。

2.3 少陽(yáng)相火

小滿(mǎn)至大暑,為少陽(yáng)相火在位,與人體膽相應(yīng)。本病見(jiàn):“口苦,嘔苦汁,善太息,心中澹澹,如人將捕之,目昏,不眠?！睒?biāo)病見(jiàn):“寒熱往來(lái),痁瘧,胸脅痛,頭額痛,耳痛鳴聾,瘰疬結(jié)核馬刀,足小指次指不用?！盵5]治療:“實(shí)火瀉之,虛火補(bǔ)之,本熱平之,標(biāo)熱和之?！睂?duì)應(yīng)治法見(jiàn)表3。

表3 少陽(yáng)相火治則

2.3.1 實(shí)火瀉之 肝的余氣溢之于膽,聚而成精,膽被稱(chēng)為“中精之府”。膽氣主升,膽有實(shí)火,以酸味使氣機(jī)收斂,加以苦寒降逆使膽火肅降。

2.3.2 虛火補(bǔ)之 膽虛不足以升,以溫補(bǔ)肝經(jīng)氣血為主。

2.3.3 本熱平之 本熱為火邪,以苦平之味降虛火,重墜之品鎮(zhèn)之以膽怯。

2.3.4 標(biāo)熱和之 邪在半表半里,入里化寒,出表即熱。癥見(jiàn)往來(lái)寒熱和之以柴胡劑。

2.4 太陰濕土

大暑至秋分,為太陰濕土在位,與人體脾相應(yīng)。本病見(jiàn):“諸濕腫脹痞滿(mǎn),噫氣大小便閉,黃疸痰飲,吐瀉霍亂,心腹痛,飲食不化?！睒?biāo)病見(jiàn):“身體跗腫,重困嗜臥,四肢不舉,舌本強(qiáng)痛,足大指不用,九竅不通,諸痙項(xiàng)強(qiáng)?！盵5]治療:“土實(shí)瀉之,土虛補(bǔ)之,本濕除之,標(biāo)濕滲之。”對(duì)應(yīng)治法見(jiàn)表4。

表4 太陰濕土治則

2.4.1 土實(shí)瀉之 瀉子,土氣壅實(shí),肺氣不利,以辛透之。吐法和下法,“其高者因而越之,其下者引而竭之”,痰飲食積阻滯,根據(jù)所居位置因勢(shì)利導(dǎo)。

2.4.2 土虛補(bǔ)之 補(bǔ)母,辛溫助陽(yáng),稍佐淡滲之品,健脾運(yùn)濕。補(bǔ)氣補(bǔ)血,氣為陽(yáng),補(bǔ)氣以助陽(yáng)之法,如健脾益氣及芳香燥濕;寒濕困脾血不得運(yùn),以甘溫健運(yùn)脾陽(yáng)。

2.4.3 本濕除之 可用燥中宮的方式苦溫燥之;或水為濕之源,祛濕所以利小便,以潔凈府的方式淡滲利之。

2.4.4 標(biāo)濕滲之 風(fēng)能勝濕,以開(kāi)鬼門(mén)的方式,運(yùn)用風(fēng)藥,濕從表透。

2.5 陽(yáng)明燥金

秋分至小雪,為陽(yáng)明燥金在位,與人體肺相應(yīng)。本病見(jiàn):“諸氣膹郁,諸痿,喘嘔,氣短,咳嗽,上逆,咳唾膿血,不得臥,小便數(shù)而欠,遺矢不禁。”標(biāo)病見(jiàn):“灑淅寒熱,傷風(fēng)自汗,肩背痛冷,臑臂前廉痛?！盵5]治療:“氣實(shí)瀉之,氣虛補(bǔ)之,本熱清之,本寒溫之,標(biāo)寒散之。”對(duì)應(yīng)治法見(jiàn)表5。

表5 陽(yáng)明燥金治則

2.5.1 氣實(shí)瀉之 瀉子,肺實(shí)利水,淡滲以瀉膀胱,水利肺氣得以暢通。除濕,胃中痰濕凝滯,痰濕上注于肺,有礙肺氣宣發(fā),土實(shí)所以肺實(shí)。治以中焦脾胃化痰利濕。瀉火,肺畏火,君火及相火旺,均宜熱者寒之,以甘寒之品清熱。通滯,邪氣有余,痰飲滯澀氣機(jī)。治以理氣化痰。

2.5.2 氣虛補(bǔ)之 補(bǔ)母,“脾欲緩,急食甘以緩之,以苦瀉之,甘補(bǔ)之”。甘溫益脾。潤(rùn)燥,陽(yáng)明燥金主令,火刑肺金易燥,虛火上越,潤(rùn)以甘寒。斂肺,“肺欲收,急食酸以收之”,久咳氣機(jī)散漫不收,酸收以補(bǔ),斂以生津。另若內(nèi)傷日久氣血散漫,邪未盡退不宜酸收,恐內(nèi)陷于里。

2.5.3 本熱清之 觀其實(shí)火虛火,以苦寒瀉實(shí),甘寒潤(rùn)虛。

2.5.4 本寒溫之 形寒飲冷傷肺,肺惡燥,脾惡濕。清肺太過(guò)生濕,使脾傷肺氣壅滯,溫脾即溫肺。

2.5.5 標(biāo)寒散之 邪氣侵犯肺表,見(jiàn)為表寒,治以辛溫解表。

2.6 太陽(yáng)寒水

小雪至大寒,為太陽(yáng)寒水在位,與人體腎相應(yīng)。本病見(jiàn):“諸寒厥逆,骨痿腰痛,腰冷如冰,足胻腫寒,少腹?jié)M急疝瘕,大便閉泄,吐利腥穢,水液澄清清冷不禁,消渴引飲。”標(biāo)病見(jiàn):“發(fā)熱不惡熱,頭眩頭痛,咽痛舌燥,脊股后廉痛。”[5]治療:“水強(qiáng)瀉之,水弱補(bǔ)之,本熱攻之,本寒溫之,標(biāo)寒解之,標(biāo)熱涼之?！睂?duì)應(yīng)治法見(jiàn)表6。

表6 太陽(yáng)寒水治則

2.6.1 水強(qiáng)瀉之 腎無(wú)實(shí)邪,實(shí)為瀉膀胱水。瀉子,木為水之子,風(fēng)火相扇,煉液成痰涎,以苦寒之法峻下祛風(fēng)逐水,去壅緩急即為疏肝。瀉腑,以甘平微寒淡滲利水。

2.6.2 水弱補(bǔ)之 補(bǔ)母,補(bǔ)肺生水,以甘平微寒益肺氣。補(bǔ)氣補(bǔ)血,火強(qiáng)火弱皆傷氣?；饛?qiáng)則熱,火弱則寒?；饛?qiáng)以苦寒,火弱以辛溫補(bǔ)火,大隊(duì)佐甘寒化源;補(bǔ)血以滋陰溫腎,益精補(bǔ)血。

2.6.3 本熱攻之 少陰內(nèi)里郁滯易產(chǎn)生“三急下”癥狀[8],元素謂少陰陽(yáng)明合病,熱結(jié)于陽(yáng)明耗腎水,急攻折下救陰。

2.6.4 本寒溫之 腎水被寒邪侵犯,真陽(yáng)消亡,急用辛熱之品顧護(hù)腎陽(yáng)。

2.6.5 標(biāo)寒解之 少陰病在經(jīng)絡(luò)。解表不可大汗,需溫少陰寒水,引邪至太陽(yáng)。

2.6.6 標(biāo)熱涼之 寒邪入里甚久,久釀成熱,自?xún)?nèi)而發(fā),表現(xiàn)為身熱不惡寒。治療以苦寒甘,清熱瀉火生津。

3 六氣用藥分類(lèi)與五臟補(bǔ)瀉

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“味為陰,味厚為純陰,味薄為陰中之陽(yáng);氣為陽(yáng),氣厚為純陽(yáng),氣薄為陽(yáng)中之陰”“辛甘發(fā)散為陽(yáng),酸苦涌泄為陰;咸味通泄為陰,淡味滲泄為陽(yáng)?！盵5]張?jiān)赝ㄟ^(guò)描述陰陽(yáng)之氣將中藥劃分為五大類(lèi)。

“酸苦咸平”為陰中之陽(yáng)的“風(fēng)升生”類(lèi)。“辛甘溫?zé)帷睘榧冴?yáng)“熱浮長(zhǎng)”類(lèi)。本氣平淡兼“寒熱溫涼”“辛甘咸苦”為“濕化成”類(lèi)?！靶粮实胶疀觥睘殛?yáng)中之陰的“燥降收”類(lèi)?！八峥嘞毯睘榧冴幍摹昂敛亍鳖?lèi)。

五臟補(bǔ)瀉虛實(shí)用藥,張?jiān)叵灿缅X(qián)乙方舉例。如肝實(shí)證之錢(qián)氏瀉青丸(當(dāng)歸、龍膽草、川芎、山梔子、羌活、防風(fēng)、大黃),根據(jù)“實(shí)則瀉其子”,以“寒沉藏”之龍膽草、梔子、大黃清泄心肝之火,再加以“風(fēng)升生”之防風(fēng)、川芎、羌活發(fā)散風(fēng)邪,“濕化成”之當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)肝血。此方雖為瀉法,實(shí)為瀉中有補(bǔ)。

肝虛證之錢(qián)氏地黃丸(熟地黃、山萸肉、干山藥、澤瀉、白茯苓、牡丹皮)。根據(jù)虛則補(bǔ)其母,用“寒沉藏”之熟地、山萸肉滋補(bǔ)腎陰;虛火上炎,肝火克伐脾土,用“燥降收”的牡丹皮清虛火,“濕化成”的山藥健脾補(bǔ)氣,用“燥降收”澤瀉、茯苓淡滲利水,此方雖為補(bǔ)法,實(shí)為補(bǔ)中有瀉。其余四臟皆用此法,不再一一贅述。

4 結(jié)論

本文對(duì)張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》的治法從理、法、方、藥角度進(jìn)行總結(jié),認(rèn)為人受天、地、人三個(gè)病因?qū)哟蔚挠绊?從運(yùn)氣的角度將人體的疾病分為“始因氣動(dòng)而內(nèi)有所成者”“始因氣動(dòng)而外有所成者”“因氣不動(dòng)而病生于內(nèi)”“因氣不動(dòng)而病生于外”四類(lèi)。《靈樞·脈度篇》云:“氣之不得無(wú)行也,如水之流,如日月之行不休,故陰脈榮其臟,陽(yáng)脈榮其腑,如環(huán)之無(wú)端,莫如其紀(jì),終而復(fù)始,其流溢之氣,內(nèi)灌臟腑,外濡腠理?！盵4]百病所生,皆因人體受邪,氣動(dòng)所致。具體到五臟,則以五郁論病。風(fēng)寒濕燥火對(duì)機(jī)體產(chǎn)生寒熱虛實(shí)的影響,依據(jù)藥物的寒熱溫涼,結(jié)合氣機(jī)升降浮沉,把藥物歸結(jié)為“風(fēng)升生”“熱浮長(zhǎng)”“濕化土”“燥降收”“寒沉藏”五類(lèi)對(duì)臟腑的寒熱虛實(shí)進(jìn)行補(bǔ)瀉。