郝文婕,李應宏,張宇杰,王 沛,李振清,李 霞

(武威腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科,甘肅 武威 733000)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是脊柱關節(jié)炎中發(fā)病率較高的一種疾病,常以特異性指標人類白細胞抗原-B27(Human leucocyte antigen-B27,HLA-B27)陽性為最終確診的重要指標[1]。正常人群中僅有5%會檢測出HLA-B27陽性,而已明確患有脊柱關節(jié)炎患者中90%以上HLA-B27可檢測為陽性。強直性脊柱炎主要表現(xiàn)為中軸關節(jié)受累,其次為骶髂關節(jié)炎,同時還可見附著點炎、外周關節(jié)炎等。該病有一定遺傳性,青年男性發(fā)病率相對較高,老年發(fā)病亦有,大部分老年性AS多長期誤診為腰椎疾病。該病發(fā)病緩慢,病程較長,若得不到良好控制,會導致骨骼變形,難以恢復,最終致殘,影響患者情緒、生活質(zhì)量,甚至整個家庭。本研究主要圍繞強直性脊柱炎的中醫(yī)治療,并根據(jù)長期研究經(jīng)方的心得體會,自擬治療強直性脊柱炎的方劑益腎強督通絡湯,并進一步觀察其在治療強直性脊柱炎的臨床療效。結(jié)果顯示:益腎強督通絡湯內(nèi)服和外敷治療強直性脊柱炎療效確切,且能顯著改善強直性脊柱炎患者的臨床癥狀和中醫(yī)證候積分,降低患者炎癥反應,改善生活質(zhì)量,提高生存信心,增加家庭幸福感。現(xiàn)將研究結(jié)果闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2022年3月在甘肅省武威腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科和風濕免疫科就診的西醫(yī)確診并中醫(yī)辨證為腎虛督寒絡瘀證的102例強直性脊柱炎患者,將愿意服用中藥及局部外敷治療的納入治療組,不愿意服用中藥及局部外敷治療的納入對照組,其中治療組納入患者52例,對照組納入患者50例。治療組52例中男性40例,女性12例,年齡15～61歲,平均年齡(40.83±15.96)歲,病程6～245月,平均病程為(150.69±80.86)月;對照組50例中男性39例,女性11例,年齡16～62歲,平均年齡(41.34±16.52)歲,病程7～250月,平均病程為(152.32±81.98)月,兩組患者一般資料比較差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《強直性脊柱炎診斷及治療指南》[2]關于AS的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]中關于AS的中醫(yī)證候診斷標準和《常見風濕病及相關骨科疾病中西醫(yī)結(jié)合診治》[4]關于AS活動期督寒腎虛絡瘀證辨證要點:腰骶部、臀部、胯部、膝關節(jié)、踝關節(jié)、足跟部等關節(jié)疼痛、僵硬、屈伸不利,行走坐臥不能,畏寒喜暖,手足不溫,得溫痛緩,腰酸腿困,夜間痛甚,舌質(zhì)淡暗,舌底脈絡迂曲,苔薄白,脈沉細。

1.3 納入標準

①年齡>18歲;②中醫(yī)辨證為督寒腎虛絡瘀證者;③病情處于活動期;④近1個月未服用改善病情藥物;⑤自愿加入本次研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有其他結(jié)締組織疾病者;②合并有心、肝、腎疾病損害并影響藥物代謝者;③合并各類腫瘤性疾病者;④妊娠或哺乳期女性;⑤在治療期間因各種原因不愿配合完成并提前結(jié)束研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療,包括柳氮磺吡啶腸溶片(生產(chǎn)公司:上海信誼天平藥業(yè)有限公司;生產(chǎn)批號:09190913),0.75g/次,3次/日,飯后30min口服。

1.5.2 治療組 治療組患者在對照組治療的基礎上加用益腎強督通絡湯內(nèi)服和外敷治療。自擬益腎強督通絡湯處方如下:獨活15g、炙黃芪30g、黨參15g、淫羊藿15g、白術(shù)9g、熟地黃15g、杜仲30g、當歸9g、川芎9g、懷牛膝15g、桂枝12g、葛根18g、青風藤15g、蜈蚣2條、海風藤15g、白花蛇2條,雞血藤15g、炒白芍30g、土鱉蟲6g、知母12g、防風9g。寒濕甚者加附子、細辛等溫陽散寒止痛;濕熱甚者加生薏苡仁、木瓜等清熱利濕;血瘀甚者加三七、乳香、沒藥等活血化瘀。用法:中藥冷水煎服,每日1劑,分煎兩次,浸出藥液約600mL,分三次服用。外用塌漬方法:為內(nèi)服中藥分煎兩次盛出后,將剩余藥渣裝入大小約20cm×40cm的棉袋或布袋中,扎緊袋口,放置疼痛部位(注意塌漬藥物溫度,防止燙傷皮膚),每次約30min,1次/2日;若四肢末端關節(jié)疼痛,將剩余藥渣加水約1 000mL煮沸,待溫度降至40℃,浸泡關節(jié),每次約30min,1次/2日。

1.5.3 注意事項 兩組治療均以12周為1個療程。在治療期間,兩組患者必須保持良好的作息習慣,在治療期間按時服用藥物,不得自行隨意停藥、換藥或更換藥物劑量。治療期間若疼痛明顯加重不可耐受,可服用雙氯芬酸鈉緩釋片,100mg/次,1次/d,飯后30min空腹,并做好相應記錄。治療期間患者可適當進行鍛煉,防止過激運動。

1.6 療效判定標準

1.6.1 臨床療效評價 參照文獻[5]:顯效為中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少>70%,且≤95%;有效為中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少>30%,且≤70%;無效為中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少≤30%。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 炎癥指標 治療前、治療結(jié)束時檢測ESR(紅細胞沉降率測定)、CRP(C反應蛋白)指標。

1.6.3 ?？茩z查評分 頜柄距、胸廓擴張度、Schober試驗、指地距、枕墻距。

1.6.4 病情活動指數(shù) 病情活動指數(shù)參照文獻[6]標準執(zhí)行:BASDAI評分(Bath AS病情活動指數(shù))、BASMI評分(Bath AS計量指數(shù))、BASFI評分(Bath AS功能指數(shù))。

1.6.5 放射學評價 根據(jù)病情選擇X線/CT/MRI檢查。

1.6.6 安全性評價 治療前、治療結(jié)束完善血常規(guī)、肝功能、腎功能檢測。治療過程中若出現(xiàn)頭暈、胸悶、心慌、過敏等癥狀,進行如實詳細地記錄,并分析原因。

1.7 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效比較

治療后治療組及對照組總有效率分別為96.15%、82.00%,治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.2 兩組治療前后專科檢查評分和中醫(yī)證候積分比較

治療后治療組頜柄距、指地距、枕墻距和中醫(yī)證候積分均較明顯低于對照組(P<0.05),胸廓擴張度、Schober試驗指標均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后?？茩z查評分和中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后病情活動指數(shù)比較

兩組患者治療后的BASDAI評分、BASMI評分和BASFI評分均較治療前明顯改善(P<0.05),且治療后治療組的各項評分均比對照組顯著改善(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后病情活動指數(shù)評分比較 分)

2.4 兩組患者治療前后炎癥指標比較

兩組治療后的ESR和CRP水平比較均較治療前明顯降低(P<0.05),治療組治療后的炎癥指標均顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥指標比較

2.5 放射學評價

因此次研究時間為12周,時間相對較短,治療組與對照組在治療前、治療后比較,影像學差別不大,故未進行統(tǒng)計。

2.6 安全性評價

治療前、后完善血常規(guī)、肝功能、腎功能檢測,均未發(fā)現(xiàn)有異常及肝腎功能損傷。治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)頭暈、胸悶、心慌、過敏等癥狀,故最后評判兩組安全性均較好,未再進行進一步統(tǒng)計分析。

3 討論

中醫(yī)將強直性脊柱炎歸在“痹癥”范圍內(nèi),上世紀80年代焦樹德教授將強直性脊柱炎稱為“尪痹”,為特痹之一。焦樹德教授經(jīng)過多年對中醫(yī)經(jīng)典的研究及對臨床工作的探索,更是認為“大僂”與強直性脊柱炎更為貼切[7]。“大僂”之“大”一指人體最大支柱——脊柱,二指患者病情之深重?！按髢E”之“僂”意為曲背,“曲”為尚直不直而屈曲,或為當屈不曲而僵直,說明了該病的主要癥狀;“背”指背、腰、骶部,說明該病發(fā)病部位。溯源“大僂”之名,首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·生氣通天論篇》言:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。開闔不得,寒氣從之,乃生大僂。”此條經(jīng)文說明當人體陽氣受損,筋脈失去陽氣的濡養(yǎng),導致經(jīng)脈拘急,不能屈伸,日久則背駝不能伸張,而為“大僂”。又有《素問·痹論》曰:“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭。”此條經(jīng)文描寫的是腎痹所致脊柱屈曲畸形,高聳過頭,不難發(fā)現(xiàn),大僂日久損傷五臟及腎,導致脊柱畸形,足萎不用,亦為此癥[8]。

現(xiàn)代醫(yī)學將強直性脊柱炎歸為自身免疫性疾病,即免疫介導的炎癥性疾病。其主要病理表現(xiàn)為肌腱骨附著點炎。AS主要侵犯中軸關節(jié),初次發(fā)病多見腰骶部疼痛,病變范圍逐漸由下至上,椎體之間因附著點炎的發(fā)展,逐漸出現(xiàn)纖維性融合,導致整個脊柱硬化、強直。AS還可侵犯外周關節(jié),以髖關節(jié)為主,可表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)髖關節(jié)間斷性疼痛,髖關節(jié)病變早期多不明顯,患者可行X線/CT/MRI等影像學檢查發(fā)現(xiàn)[9]。AS歸為自身免疫疾病,自身免疫系統(tǒng)中特異性免疫細胞(T細胞及B細胞)身前都是骨髓多能干細胞,結(jié)合中醫(yī)基礎理論“腎主骨生髓”,可以認為特異性免疫源于腎;非特異性免疫是網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞,該細胞遍布全身,無處不在,相當于中醫(yī)所說的“正氣”,正氣充盈于體內(nèi),才可抵抗外邪[10]。以上理論更進一步說明強直性脊柱炎是人體自身免疫調(diào)節(jié)異常所致。

本研究治療組運用自擬方劑益腎強督通絡湯(獨活15g、炙黃芪30g、黨參15g、淫羊藿15g、白術(shù)9g、熟地黃15g、杜仲30g、當歸9g、川芎9g、懷牛膝15g、桂枝12g、葛根18g、青風藤15g、蜈蚣2條、海風藤15g、白花蛇2條,雞血藤15g、炒白芍30g、土鱉蟲6g、知母12g、防風9g)是基于經(jīng)方三痹湯、桂枝芍藥知母湯和桂枝加葛根湯加減而成。方中獨活祛風除濕、通痹止痛為君藥;臣藥為杜仲、淫羊藿和懷牛膝益腎壯督,黃芪、黨參和白術(shù)健脾益氣,熟地、當歸和川芎養(yǎng)血和血,桂枝、葛根、三藤舒筋通絡止痛;佐藥白芍、知母柔筋緩急止痛,蜈蚣、白花蛇和土鱉蟲祛風通絡止痛;使藥為防風解表祛風,散寒止痛,防風與黃芪、白術(shù)共為玉屏風散,有益氣固表功效,配合白芍加強緩急止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),本方中補益類藥物如黃芪、黨參、杜仲、牛膝等藥可改善人體內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞功能,通過改善非特異性免疫提高人體的免疫能力[11];活血化瘀藥物如當歸、川芎、雞血藤具有改善微循環(huán),降低血管阻力的功效,可以發(fā)揮止痛功效[12];祛風散寒藥如獨活、桂枝、防風、葛根具有抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛的功效[13]。全方共奏益腎強督通絡之功。為方便取藥,本研究創(chuàng)新運用益腎強督通絡湯內(nèi)服和中藥渣塌漬,可快速發(fā)揮溫經(jīng)通絡止痛的功效。中藥塌漬療法主要是運用“熱脹”的原理,溫熱藥物作用于患處,使患處肌膚毛孔擴張,藥物經(jīng)腠理入內(nèi),起到溫通經(jīng)絡、活血化瘀、解痙止痛的功效[14]。

本研究結(jié)果表明,治療組和對照組總有效率分別為96.15%和82.00%(P<0.05),表明益腎強督通絡湯聯(lián)合西藥治療強直性脊柱炎具有較好的臨床療效。治療后治療組的頜柄距、指地距、枕墻距和中醫(yī)證候積分均較明顯低于對照組(P<0.05),且胸廓擴張度、Schober試驗指標均明顯高于對照組(P<0.05),表明益腎強督通絡湯能夠顯著改善強直性脊柱炎患者的臨床癥狀。治療后治療組BASDAI評分、BASMI評分和BASFI評分較對照組明顯改善(P<0.05),進一步表明益腎強督通絡湯能夠顯著改善強直性脊柱炎患者的臨床癥狀體征。治療后治療組的炎性指標(ESR和CRP)水平明顯低于對照組(P<0.05),表明益腎強督通絡湯能夠明顯控制強直性脊柱炎患者的炎性指標。

綜上所述,益腎強督通絡湯治療強直性脊柱炎療效顯著。臨床中對已明確診斷的患者,應早期運用該治療方案,盡早緩解不適癥狀,減輕患者痛苦,改善生活質(zhì)量,提高患者生存信心,增加家庭幸福感,臨床上值得大力推廣。