徐 軍
東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰人民醫(yī)院腦外科(江蘇 江陰 214400)
慢性硬膜下血腫是發(fā)生在蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間的血腫,在神經(jīng)外科疾病中較為常見,可對(duì)腦干、腦室造成壓迫,引發(fā)意識(shí)障礙、嘔吐、顱內(nèi)壓增高等癥狀[1]。治療不及時(shí)可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作、腦卒中等并發(fā)癥,對(duì)患者的生命安全有嚴(yán)重負(fù)性影響[2]。目前,臨床治療慢性硬膜下血腫以手術(shù)治療為主,常用術(shù)式有經(jīng)皮椎顱引流術(shù)、顱骨鉆孔引流術(shù)等,能夠消除血腫,改善患者臨床癥狀[3]。但不同術(shù)式的操作方式、引流效果等方面存在差異性,且手術(shù)具有創(chuàng)傷性、精密性,具有較高風(fēng)險(xiǎn),若操作不當(dāng)容易引發(fā)多種并發(fā)癥,影響整體療效[4]。因此,選擇療效顯著,且安全性高的術(shù)式尤為重要。相關(guān)研究顯示[5]顱骨鉆孔引流術(shù)中擴(kuò)大骨孔治療可提升慢性硬膜下血腫療效。本次研究分析慢性硬膜下血腫患者提供顱骨鉆孔引流術(shù)中擴(kuò)大骨孔治療的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料選取2020年1月-2022年5月東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院腦外科收治的慢性硬膜下血腫患者68例為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)顱腦MR或CT臨床檢查確診為慢性硬膜下血腫,且符合手術(shù)適應(yīng)癥者;②對(duì)本次實(shí)驗(yàn)有關(guān)信息均全部知情,并且同意參與本次實(shí)驗(yàn)者;③臨床資料完整;④遵醫(yī)行為良好者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并凝血功能不全、傳染性疾病者;②患有認(rèn)知功能障礙、精神類疾病者;③腦出血、腦梗死及顱腦惡性腫瘤者;④合并心、腎等重要臟器功能嚴(yán)重異常者。68例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,其中實(shí)驗(yàn)組34例,男性19例,女性15例,年齡45~81歲,平均(63.06±3.28)歲,18例單側(cè)血腫,16例雙側(cè)血腫,致病原因:車禍傷19例,高處墜落傷15例。對(duì)照組34例中男性18例,女性16例,年齡46~82歲,平均(64.16±3.39)歲,19例單側(cè)血腫,15例雙側(cè)血腫,致病原因:車禍傷20例,高處墜落傷14例。兩組患者在性別、年齡、受傷部位和致傷原因等一般情況比較無明顯差異(P>0.05),具有可比性。該項(xiàng)研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)許可。
1.2 方法對(duì)照組行常規(guī)骨孔顱骨鉆孔引流治療,術(shù)前使用CT進(jìn)行顱腦掃描,明確病灶部位、面積、大小等,并對(duì)血腫投影進(jìn)行標(biāo)記。術(shù)中患者采取平臥位,頭偏向?qū)?cè),患者麻醉效果滿意后,切開頭皮及皮下組織,于患者血腫標(biāo)記處進(jìn)行鉆孔處理,采取電鉆鉆孔,孔洞直徑控制在12~13mm。將患者硬腦膜、血腫包膜切開后,抽出陳舊性液體,并將硅膠管置入,溫生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗,縫合手術(shù)切口。手術(shù)后常規(guī)行CT檢查,觀察患者血腫清除情況。術(shù)后行常規(guī)引流,48h內(nèi)拔除,并行閉合傷口處理,拔除引流管后再次復(fù)查頭顱CT。實(shí)驗(yàn)組行擴(kuò)大骨孔顱骨鉆孔引流術(shù)治療,術(shù)前CT顱腦掃描,明確病灶部位、面積、大小等。術(shù)中患者采取平臥位,頭偏向?qū)?cè),患者麻醉效果滿意后,切開頭皮及皮下組織,于患者血腫標(biāo)記處進(jìn)行鉆孔處理,采取電鉆鉆孔,鉆孔部位為患者血腫最厚區(qū)域,在鉆孔時(shí)應(yīng)注意避免對(duì)血腫周圍組織造成損傷,影響患者顱腦功能,并且在鉆孔時(shí)應(yīng)采取垂直手法,確保與患者顱骨表面垂直,在鉆孔后,使用咬骨鉗對(duì)骨孔進(jìn)行擴(kuò)大處理至20~25mm。將患者硬腦膜“十字”切開,硬膜懸吊兩針,并放置引流管將血液排出。引流完成后行沖洗處理,在沖洗完成后,再次注入鹽水使患者顱腔內(nèi)的空氣完全排除。術(shù)后予以患者常規(guī)預(yù)防感染、補(bǔ)液處理。
1.3 觀察指標(biāo)治療效果:顯著:治療后臨床癥狀如慢性顱內(nèi)壓增高、定向力喪失、肢體麻木均有顯著改善,血腫完全消失。有效:治療后臨床癥狀如慢性顱內(nèi)壓增高、定向力喪失、肢體麻木等均有所改善,血腫基本消失。無效:治療后臨床癥狀如慢性顱內(nèi)壓增高、定向力喪失、肢體麻木等均無較大的改善,血腫未完全消失,且患者生活自理能力嚴(yán)重受限??傆行?顯著率+有效率。臨床相關(guān)指標(biāo):比較手術(shù)時(shí)間、引流管保留時(shí)間、殘余積液、積氣量、住院時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生率:包括張力性氣顱、腦挫裂傷、低顱壓,發(fā)生率越低安全性。
2.1 兩組治療總有效率比較實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=3.981,P<0.05),見表1。
表1 兩組治療效果比較[n=34,n(%)]
2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、引流管保留時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組殘余積液、積氣量明顯少于對(duì)照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較
2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.100,P<0.05),見表3。
表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=34,n(%)]
顱腦外傷、顱內(nèi)壓降低、腦萎縮等因素均與慢性硬膜下血腫的發(fā)生有較高的相關(guān)性[6]。此外,先天性腦組織結(jié)構(gòu)異常也會(huì)引發(fā)慢性硬膜下血腫,但其發(fā)生率較低,臨床上較為罕見[7]。顱腦外傷者、中老年女性及兒童為慢性硬膜下血腫的多發(fā)人群。老年人大多存在不同程度的腦萎縮,其顱腔代償容積較大,因此顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯,但由于血腫會(huì)對(duì)周圍組織造成壓迫,使得神經(jīng)功能障礙癥狀較突出[8]。該疾病典型的臨床癥狀表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高、頭痛、肢體偏癱、記憶力減退、定向力喪失等,部分患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退。若發(fā)病后沒有及時(shí)有效治療,隨著病情持續(xù)性進(jìn)展,會(huì)引發(fā)急性硬膜外與硬膜下水腫[9]。因此,為患者提供高效治療方案尤為重要。既往臨床上常用的經(jīng)皮椎顱引流術(shù)治療有確切效果,能夠改善癥狀,但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。主要原因在于部分患者存在腦萎縮,且引流孔較小,容易出現(xiàn)血腫腔內(nèi)血凝塊不能完全清除的情況[10]。并且血腫包膜堅(jiān)厚,若血腫清除不完全,容易引發(fā)硬膜下腔不能閉合等情況,導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,遠(yuǎn)期療效欠佳。
本組結(jié)果表明,實(shí)驗(yàn)組治療有效率更高(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05),說明顱骨鉆孔引流術(shù)中擴(kuò)大骨孔的應(yīng)用可提升慢性硬膜下血腫的療效,對(duì)減少并發(fā)癥,提高血腫清除有效率,縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。原因分析為:顱骨鉆孔引流術(shù)中擴(kuò)大骨孔是指在顱骨鉆孔引流術(shù)不延長(zhǎng)切口的基礎(chǔ)上,對(duì)顱骨鉆孔孔洞進(jìn)行擴(kuò)大,其不僅能夠擴(kuò)寬術(shù)野,便于置入引流管,且擴(kuò)大骨孔能夠更好清除血腫,對(duì)提升血腫清除效率有積極作用。同時(shí),將骨孔擴(kuò)大,擴(kuò)寬術(shù)野的同時(shí)更便于臨床醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作,可減少對(duì)血腫周圍組織所造成的損傷,避免影響患者腦功能,對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有積極作用。并且將骨孔擴(kuò)大后能夠減輕患者大腦皮層內(nèi)壓力,可降低癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。骨孔擴(kuò)大后可提升引流液流動(dòng)速度,對(duì)縮短引流管保留時(shí)間有重要作用。此外,將骨孔擴(kuò)大后使用生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行反復(fù)沖洗,能夠使殘余凝血塊更充分的排出,對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有積極作用。同時(shí),術(shù)中在進(jìn)行引流、沖洗處理后,再次注入鹽水能夠?qū)⒖諝鈴氐着懦?對(duì)減少顱內(nèi)積氣有重要作用。此外,硬腦膜下血腫的發(fā)生與顱腦外傷有緊密聯(lián)系,顱腦外傷時(shí)所產(chǎn)生的慣性力量會(huì)使患者的腦組織與顱骨發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng),使得患者顱腦內(nèi)的小交通動(dòng)脈與橋靜脈等受到外力作用發(fā)生過度拉伸與懸空,嚴(yán)重時(shí)會(huì)因組織間的拉扯撕裂引發(fā)血液滲出,進(jìn)而引發(fā)慢性硬膜下血腫。同時(shí),當(dāng)局部纖維蛋白大量沉積后會(huì)發(fā)生機(jī)化,使得患者硬腦膜下持續(xù)性形成新生血腫,而血腫內(nèi)外滲透壓存在差異,以及纖溶功能過度亢進(jìn)會(huì)使得慢性硬膜下血腫患者血腫進(jìn)一步發(fā)展,若治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致包膜內(nèi)毛細(xì)血管破裂,使得纖溶酶原的釋放速度加快,當(dāng)其速度相比血腫吸收速度更快時(shí)就會(huì)使血腫體積增加。因此,降低纖溶酶原的釋放速度,減少纖維蛋白原降解產(chǎn)物尤為重要。對(duì)此,顱骨鉆孔引流術(shù)中擴(kuò)大骨孔將血腫腔內(nèi)血流完全引流出來,并進(jìn)行反復(fù)沖洗,能夠?qū)⑵淅w維蛋白原降解產(chǎn)物更好的清除,對(duì)促進(jìn)患者腦促織膨復(fù)有積極影響。
綜上所述,在慢性硬膜下血腫患者治療中,應(yīng)用顱骨鉆孔引流術(shù)中擴(kuò)大骨孔治療的效果確切,對(duì)減少殘余積液、積氣量,降低并發(fā)癥發(fā)生率,縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間有積極作用,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。