張鵬，戴一菲，吳尚，劉漢忠，陳軍芳

［ 1.武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院（孝感市中心醫(yī)院），湖北 孝感 432000；2.湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 孝感 432000］

跳躍式脈管浸潤（skip lymphovascular invasion,SLVI）是日本學(xué)者OKAMOTO 等［1］在一篇回顧性報道中提出的一種病理現(xiàn)象，表示腫瘤細胞沿著腸壁不連續(xù)的播散。該報道稱跳躍性脈管侵犯的發(fā)生率低，僅為1.1%，常見于固有肌層和漿膜下層。該病理現(xiàn)象僅有國外文獻報道，國內(nèi)尚未見相關(guān)報道?，F(xiàn)報道武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院2021 年診斷的伴跳躍式脈管浸潤的胃癌1例，探討其臨床病理分期特征和預(yù)后，以期提高對此類病理現(xiàn)象的認識、為臨床治療預(yù)后提供依據(jù)。

1 病例資料

患者，男，58 歲。1 個月前出現(xiàn)上腹痛，進食后無法緩解，可忍受，伴腹脹，不伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、心悸等。胃鏡示胃角潰瘍。病檢示腺癌。行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。根治術(shù)標本經(jīng)4%中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，4μm 切片，HE 染色，顯微鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision 法。所用一抗（PCK、CD31、D2-40、MHL1、PMS2、MSH2、MSH6、Ki-67）及試劑盒均使用武漢珈源生物醫(yī)學(xué)有限公司，操作步驟按試劑盒說明書嚴格執(zhí)行。

患者全胃大小12.5 cm×9 cm×4.5 cm，胃體小彎側(cè)見一潰瘍性腫物大小1.5 cm×1.6 cm，潰瘍底部附白苔，潰瘍周圍水腫隆起，沿潰瘍中部切開，腫物似侵至黏膜下層，上附網(wǎng)膜26 cm×17.5 cm×2 cm，未觸及結(jié)節(jié)和腫塊。鏡檢顯示鏡下癌灶含低黏附性癌和管狀腺癌（圖1）兩種成分，占比分別為60%和40%，侵至黏膜下層，潰瘍處未見癌組織，漿膜下可見多處淋巴管內(nèi)癌栓，其中一處癌栓侵蝕、破壞、穿透淋巴管壁至間質(zhì)內(nèi)（圖2）。胃周小彎側(cè)檢出淋巴結(jié)29 枚，5 枚見癌轉(zhuǎn)移。癌組織彌漫強陽性表達PCK、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2。CD31、D2-40 分別示脈管、淋巴管內(nèi)皮細胞陽性表達。臨床病理分期：T3N2M0，ⅢA 期。

圖1 癌灶影像（均為80×）

圖2 淋巴管內(nèi)一處癌栓影像（均為200×）

術(shù)后1 年間，按XELOX 方案（奧沙利鉑220 mg 第1 天+卡培他濱片早1.5 晚2.0 第1～14 天，每21 d 重復(fù)1 次）化療6 次。并于術(shù)后第6 周加行殘胃及區(qū)域淋巴引流區(qū)放療CTV45GY/25F 一次，術(shù)后1 年行正電子發(fā)射計算機斷層顯像CT（PET-CT）回報示：全身多發(fā)骨質(zhì)代謝異常，代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移，其余部位未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。骨穿刺病檢回報示：胃癌骨髓轉(zhuǎn)移。隨訪至今約1.3 年，患者一般情況差。

2 討論

脈管浸潤（lymphovascular invasion,LVI）是腫瘤細胞侵入血管壁和/或在內(nèi)皮排列的空間內(nèi)存在腫瘤栓塞，包括淋巴管浸潤和血管浸潤。早在1995 年MAEHARA 等［2］報道伴淋巴管浸潤的胃癌具有較高的生長活性和易于遠處轉(zhuǎn)移。SHEN 等［3］報道淋巴管浸潤是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。BU 等［4］報道淋巴管浸潤是T2 期胃癌患者預(yù)后的獨立危險因素。LI 等［5］報道脈管浸潤是胃癌預(yù)后不佳的獨立預(yù)后因素。FUJIKAWA 等［6］不僅認同了上述觀點，還稱進展期胃癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)示著更差的預(yù)后。除了胃癌外，在結(jié)直腸癌、乳腺癌、食管癌中，脈管浸潤同樣是預(yù)后不佳的影響因素［7-9］。雖然脈管浸潤會影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移和預(yù)后，但是脈管浸潤是以一種特殊的病理生理性的方式導(dǎo)致預(yù)后不良，而不參與TNM 分期［10］。依據(jù)第8 版TNM 分期標準［11］，T 分期僅表示腫瘤的浸潤深度。即僅在脈管內(nèi)的癌栓并不影響T 分期，但當癌栓穿透脈管壁至其外時，則可影響T 分期。

跳躍式脈管浸潤是脈管浸潤的一種特殊的情況，是腫瘤的浸潤深度為T1 期，但在更深的部位如固有肌層及漿膜下出現(xiàn)了脈管癌栓，提示了腫瘤細胞沿著腸壁內(nèi)不連續(xù)的播散［1，12］，SATO等［12］報道跳躍式脈管浸潤是T1 期結(jié)直腸癌的顯著危險因素，需要進行結(jié)直腸的手術(shù)切除術(shù)以防止復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，日本結(jié)腸直腸癌學(xué)會（JSCCR）因此修改了大腸癌的治療指南。

浸潤脈管的癌細胞的結(jié)局一般有以下幾種結(jié)果：①癌細胞被機體免疫系統(tǒng)識別并殺滅。雖然進入脈管的大部分癌細胞可以被自身免疫系統(tǒng)識別、滅殺，但仍有一小部分癌細胞幸存下來導(dǎo)致轉(zhuǎn)移［13］。②癌細胞浸潤淋巴管轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)。③癌細胞浸潤血管或癌細胞浸潤淋巴管隨著淋巴液回流至血管隨血液循環(huán)至全身各處。這是傳統(tǒng)的癌組織轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的理論依據(jù)。現(xiàn)在很多發(fā)現(xiàn)對傳統(tǒng)理論都能形成挑戰(zhàn)，PEREIRA 等［14］報道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可侵襲局部血管，離開淋巴結(jié)，并定植于遠處器官。LUGASSY 等［15］報道血管向性、胞周擬態(tài)和血管外遷移一種全新的腫瘤擴散轉(zhuǎn)移程序。那么癌細胞浸潤淋巴管隨著淋巴液流向，在合適的位置破壞、侵蝕淋巴管壁并定植于該處，此種情形有無可能呢？現(xiàn)在看來是可能的，結(jié)直腸癌TNM 分期中N1c 期對于癌結(jié)節(jié)的描述似乎是此種情形的佐證［11］。目前對于癌栓進出脈管的分子機制尚知之甚少，TAVORA等［16］研究稱內(nèi)皮細胞的TLR3-SLIT2 軸可能是與之相關(guān)的分子機制。

此病例是一例特殊的跳躍式脈管浸潤的胃癌，癌栓不僅在淋巴管內(nèi)穿行，且穿透淋巴管壁至間質(zhì)內(nèi)，按照第8 版的TNM 分期標準，T 分期是以浸潤的最深處作為最終評價標準，故應(yīng)分為pT3而不是pT1b，臨床病理分期亦應(yīng)是T3N2M0（ⅢA期）而不是T1bN2M0（ⅡA 期），患者的臨床經(jīng)過也佐證了術(shù)后分期的正確性。除了此例外，筆者回顧了武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院2016 年至2021年所有的胃癌根治術(shù)標本278 例，未發(fā)現(xiàn)與之相同的病例，查閱了國內(nèi)外相關(guān)文獻，未發(fā)現(xiàn)與此病例相同的報道。此例應(yīng)屬罕見的病理現(xiàn)象，仍需要更多的病例和隨訪，以便總結(jié)、歸納此類病理現(xiàn)象對于臨床病理分期和預(yù)后的影響。