陳思亮，張均泉，葉茂，鄒毅，張玉峰，冷華偉，袁坤

（中國(guó)貴航集團(tuán)三〇二醫(yī)院，貴州 安順 561000 ）

近年來(lái)肩袖損傷的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，其中60 歲以上的老年人群占到30%以上，肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙是肩袖損傷主要癥狀，對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重的影響［1］。岡上肌和肩胛下肌是肩袖損傷最常見(jiàn)的類(lèi)型，LafosseⅠ型損傷屬于關(guān)節(jié)側(cè)損傷，若不及時(shí)給予治療極易導(dǎo)致患者肩袖的撕裂面積增大，疼痛加重，患者需要手術(shù)修復(fù)以阻止其發(fā)展為全層撕裂，但是也有學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)afosseⅠ型損傷屬于肌腱磨損，僅需清理即可，無(wú)需進(jìn)行肩胛下肌的修復(fù)［2］，因此當(dāng)前對(duì)于肩胛下肌的修復(fù)與否尚未有明確的定論，本研究旨在探討分析LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷患者肩胛下肌修復(fù)與否對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查與備案，選取2019 年1 月至2021 年5 月中國(guó)貴航集團(tuán)三〇二醫(yī)院臨床上收治的42 例LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床上經(jīng)影像學(xué)確診為L(zhǎng)afosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷；均給予關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)治療；簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的頸椎病、神經(jīng)損傷患者；嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者；既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者；精神障礙患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B 組，各21 例，兩組基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較（n=21）

1.2 治療方法

常規(guī)手術(shù)操作：所有患者均采用后入路30°鏡進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)檢查，采取前上入路刨刀、等離子刀將喙突周?chē)浗M織清理干凈，對(duì)岡上肌肌腱、長(zhǎng)頭腱、肩胛下肌肌腱損傷情況進(jìn)行評(píng)估，尤其是肱二頭肌腱是否存在撕裂、脫位等情況，將喙突關(guān)節(jié)面充分暴露，若喙肱間距4 mm 以下則采用喙突成形術(shù)治療。

A 組患者進(jìn)行肩胛下肌修復(fù)，刨刀、等離子刀將磨損肩胛下肌肌腱內(nèi)側(cè)緣清理干凈，小結(jié)節(jié)足印區(qū)內(nèi)側(cè)的少量軟骨清除后輕度打磨，置入帶線(xiàn)（4.5 mm）錨釘1 枚，縫合鉤過(guò)線(xiàn)并打結(jié)、固定，肩關(guān)節(jié)上盂唇的前后部（superior labrum anterior and posterior，SLAP）Ⅰ、Ⅱ型損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭無(wú)磨損、脫位、縱裂的患者無(wú)需處理長(zhǎng)頭腱，若是存在肱二頭肌長(zhǎng)頭磨損、脫位、縱裂的患者則將長(zhǎng)頭腱切斷，錨釘固定在結(jié)節(jié)間溝的位置，70 歲以上和不從事體力勞動(dòng)的患者僅需要將長(zhǎng)頭腱切斷，無(wú)需固定，最后錨釘對(duì)岡上肌進(jìn)行修復(fù)。

B 組患者不進(jìn)行肩胛下肌修復(fù)，刨刀、等離子刀將磨損肩胛下肌肌腱內(nèi)側(cè)緣清理干凈，并且將增生滑膜和瘢痕組織清理干凈，不對(duì)肩胛下肌肌腱進(jìn)行修補(bǔ)，對(duì)于SLAPⅠ、Ⅱ型損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭無(wú)磨損、脫位、縱裂的患者無(wú)需處理長(zhǎng)頭腱，若是存在肱二頭肌長(zhǎng)頭磨損、脫位、縱裂的患者則將長(zhǎng)頭腱切斷，錨釘固定在結(jié)節(jié)間溝的位置，70 歲以上和不從事體力勞動(dòng)的患者僅需要將長(zhǎng)頭腱切斷，無(wú)需固定，最后錨釘對(duì)岡上肌進(jìn)行修復(fù)。

術(shù)后處理：術(shù)后4～6 周使用肩關(guān)節(jié)支具將其懸吊，6 周內(nèi)主要以被動(dòng)活動(dòng)康復(fù)鍛煉為主，6 周后開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)，12 周后開(kāi)始訓(xùn)練肌力。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（Visual Analogue Scale,VAS）［3］評(píng)估患者疼痛水平，分 值為0～10 分，0 分表示無(wú)痛，10 分為難以忍受劇痛。②采用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（American Shoulder and Elbow Surgeons' Form,ASES）［4］對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，包括自我主觀評(píng)估和醫(yī)生客觀評(píng)估，其中醫(yī)生客觀評(píng)估包括參加日?；顒?dòng)、參加日常運(yùn)動(dòng)、患肩側(cè)臥、穿外套、擦洗背部、清潔會(huì)陰部、梳頭、高處取物、舉重、超重物體超過(guò)肩部，滿(mǎn)分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者肩關(guān)節(jié)功能越好。③以Constant-Murley 評(píng)分［5］評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括疼痛（15 分）、日常生活（20 分）、肌力（25 分）以及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40 分）4 個(gè)方面共100 分，得分越高肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，比較兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪前屈上舉活動(dòng)度、體側(cè)外旋活動(dòng)度、內(nèi)旋活動(dòng)度。⑤末次隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查，評(píng)估患者對(duì)于治療的滿(mǎn)意度，主要包括肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、疼痛等，滿(mǎn)分100 分，非常滿(mǎn)意≥90 分，基本滿(mǎn)意60～89 分，不滿(mǎn)意60 分以下，滿(mǎn)意率=非常滿(mǎn)意率+基本滿(mǎn)意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS、ASES、Constant-Murley 評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后6 個(gè)月、末次隨訪的VAS 評(píng)分均下降，ASES 評(píng)分及Constant-Murley 評(píng)分均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者間術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪VAS、ASES、Constant-Murley 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2～4。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪VAS 評(píng)分比較（n=21,,分）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪VAS 評(píng)分比較（n=21,,分）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪ASES 評(píng)分比較（n=21,,分）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪ASES 評(píng)分比較（n=21,,分）

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪Constant-Murley 評(píng)分比較（n=21,,分）

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪Constant-Murley 評(píng)分比較（n=21,,分）

2.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

術(shù)前兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月、末次隨訪兩組患者前屈上舉、體側(cè)外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度均提高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者間術(shù)后6 個(gè)月、末次隨訪前屈上舉、體側(cè)外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5～7。

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪前屈上舉活動(dòng)度比較（n=21,,°）

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪前屈上舉活動(dòng)度比較（n=21,,°）

表6 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪體側(cè)外旋活動(dòng)度比較（n=21,,°）

表6 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪體側(cè)外旋活動(dòng)度比較（n=21,,°）

表7 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪內(nèi)旋活動(dòng)度比較（n=21,,°）

表7 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪內(nèi)旋活動(dòng)度比較（n=21,,°）

2.3 兩組患者治療滿(mǎn)意度比較

兩組患者治療滿(mǎn)意率分別為95.24%、90.48%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表8。

表8 兩組患者治療滿(mǎn)意度比較 ［n=21,n(%)］

3 討論

當(dāng)前社會(huì)隨著人們工作壓力的增大，生活節(jié)奏的加快，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)勞損的發(fā)病率逐年上升，肩袖損傷尤其是肩胛下肌損傷的發(fā)生率上升速度極快，引起了國(guó)內(nèi)外肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的高度重視［6］。肩袖損傷屬于肩關(guān)節(jié)退行性病變，增加老年人甚至年輕人的痛苦，對(duì)廣大群眾的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。肩胛下肌是肩袖組織中的主要肌肉，在肩關(guān)節(jié)的日?；顒?dòng)中發(fā)揮著重要作用，其起自肩胛下窩整個(gè)肩胛骨的腹側(cè)面，肌肉束向上、外通過(guò)肩關(guān)節(jié)的前方，到肱骨小結(jié)節(jié)為止，主要由肩胛下神經(jīng)支配，與岡下肌、小圓肌組成盂肱關(guān)節(jié)的水平力偶，肩胛下肌可與三角肌形成對(duì)抗，下壓肱骨頭，并且前側(cè)岡上肌受力角度與第一足印區(qū)在肱骨平面的受力角度相似［7］。有研究［8］認(rèn)為肩關(guān)節(jié)水平和垂直力偶均有肩胛下肌參與，可有效維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，其受到損傷后即可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周?chē)弁?，活?dòng)障礙，肌力下降，嚴(yán)重的患者甚至出現(xiàn)假性麻痹，而臨床上LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷患者手術(shù)的同時(shí)是否需要對(duì)肩胛下肌修復(fù)尚未有明確的定論［9-10］，本研究旨在探討分析LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷患者肩胛下肌修復(fù)與否對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響，為臨床上的治療提供必要的理論依據(jù)。

既往臨床上主要采用小切口肩袖損傷修復(fù)術(shù)治療LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷患者，可以有效修復(fù)肩袖損傷，但是手術(shù)過(guò)程中會(huì)損傷三角肌，延長(zhǎng)術(shù)后的制動(dòng)時(shí)間［11］。肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，其創(chuàng)傷小，效果顯著，可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，固定的強(qiáng)度高，有研究結(jié)果表明使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行肩袖損傷修復(fù)術(shù)可以改善手術(shù)的視野，對(duì)于組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)可以更清楚的掌握，減輕對(duì)三角肌的損傷，促進(jìn)術(shù)后及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能［12］。本研究顯示：所有患者經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪兩組患者VAS 評(píng)分均顯著下降，ASES、Constant-Murley 評(píng)分均顯著上升，前屈上舉、體側(cè)外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度均顯著提高（P＜0.05），說(shuō)明肩關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損修復(fù)可以促進(jìn)腱-骨愈合，術(shù)后可以及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，減輕關(guān)節(jié)水腫，降低肩袖二次斷裂的發(fā)生率，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，尤其是對(duì)于肩胛下肌及岡上肌全層損傷的關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)已經(jīng)獲得了較為顯著的療效，但是對(duì)于LafosseI 型肩胛下肌損傷患者是否需要對(duì)肩胛下肌進(jìn)行修復(fù)在臨床上尚未有明確的定論，尤其是伴岡上肌肌腱損傷患者，其對(duì)于手術(shù)效果的影響是否顯著尚存在爭(zhēng)議［13］。岡上肌和肩胛下肌同時(shí)撕裂的患者肩關(guān)節(jié)功能會(huì)發(fā)生變化，而岡上肌修復(fù)后運(yùn)動(dòng)力學(xué)難以恢復(fù)，多數(shù)學(xué)者主張對(duì)肩胛下肌進(jìn)行修復(fù)［14］。生物力學(xué)研究認(rèn)為肩胛下肌上部分的受力大，若存在損傷時(shí)則需要及時(shí)修復(fù)，并且及時(shí)修復(fù)岡上肌也能夠提高臨床療效。而有研究認(rèn)為不修復(fù)肩胛下肌會(huì)導(dǎo)致肌腱惡化，完整性受到破壞，若是修復(fù)肩胛下肌腱，則能促進(jìn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、張力的恢復(fù)，并且肩胛下肌也參加到懸吊索結(jié)構(gòu)，所以在修復(fù)岡上肌時(shí)也應(yīng)修復(fù)肩胛下肌腱，促使懸吊索載荷不平衡減輕。本研究結(jié)果顯示：肩胛下肌修復(fù)與否兩組患者術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪VAS、ASES、Constant-Murley 評(píng)分、前屈上舉、體側(cè)外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療滿(mǎn)意度相當(dāng)，說(shuō)明對(duì)于LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷患者肩胛下肌修復(fù)與否對(duì)肩關(guān)節(jié)功能無(wú)顯著影響，與臨床上相關(guān)研究［15］一致，但是需要注意的是在手術(shù)過(guò)程即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在修復(fù)肩胛下肌是也是需要數(shù)十分鐘，延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，也在一定程度上增加手術(shù)費(fèi)用和麻醉費(fèi)用，尚需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷患者肩胛下肌修復(fù)與否對(duì)肩關(guān)節(jié)功能無(wú)顯著影響，療效相當(dāng)。