徐好 金瑛

[摘要]?胃腸癌是臨床較為常見的惡性腫瘤之一，目前大多通過手術(shù)進行治療。術(shù)后營養(yǎng)不良為其常見并發(fā)癥，易對手術(shù)效果及預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。本文從風(fēng)險預(yù)測模型的基本概念、胃腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良的相關(guān)危險因素及國內(nèi)外相關(guān)風(fēng)險預(yù)測模型的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和進展等方面進行綜述，以期為后續(xù)胃腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建及應(yīng)用研究提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]?胃腸癌；術(shù)后；營養(yǎng)不良；風(fēng)險預(yù)測模型；護理

[中圖分類號]?R735??????[文獻標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.031

胃腸癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是當(dāng)前主要的治療手段，術(shù)后營養(yǎng)不良為其常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為體質(zhì)量進行性下降、肌含量降低、低蛋白血癥、貧血、多臟器功能減退等，易對手術(shù)效果及預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響，降低患者生活質(zhì)量，加重患者費用負(fù)擔(dān)[1-3]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)密切關(guān)注患者術(shù)后的營養(yǎng)情況，分析術(shù)后營養(yǎng)不良危險因素，及時給予營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)不良狀況，提高其生活質(zhì)量[4-5]。胃腸癌術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險預(yù)測模型作為評估和篩查高風(fēng)險人群的工具，具有較好的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，有助于幫助醫(yī)護人員早期發(fā)現(xiàn)胃腸癌患者的營養(yǎng)不良情況，盡早采取針對性預(yù)防措施，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，減輕預(yù)后不良后果[6-7]。本文對相關(guān)風(fēng)險預(yù)測模型的研究進展進行綜述，以期為我國建立可信度高、實用性強的胃腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險預(yù)測模型，進一步開展臨床應(yīng)用研究提供參考和借鑒。

1??風(fēng)險預(yù)測模型概述

風(fēng)險預(yù)測模型是以引起疾病的常見因素為基礎(chǔ)，運用Logistic回歸模型、Cox比例風(fēng)險模型2種統(tǒng)計學(xué)方法建立模型，經(jīng)歷建立模型、驗證模型2個階段，結(jié)合多個變量因素，預(yù)測評估疾病或癥狀發(fā)生的風(fēng)險[8-10]。作為風(fēng)險評估的量化工具，風(fēng)險預(yù)測模型可為臨床醫(yī)護人員提供客觀、準(zhǔn)確的風(fēng)險信息，以便醫(yī)護人員可早期客觀地識別疾病危險因素，從而及時制定并實施干預(yù)措施[6]。近年來，護理領(lǐng)域關(guān)于風(fēng)險預(yù)測模型的應(yīng)用研究日益廣泛，營養(yǎng)不良作為胃腸癌患者術(shù)后的高發(fā)問題，早期識別其危險因素并采取針對性預(yù)防措施尤為關(guān)鍵，因此胃腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建具有重要臨床意義。

2??胃腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良的危險因素

相較于其他手術(shù)，胃腸癌手術(shù)對患者消化道及胃腸道功能的影響較大，尤其在多因素綜合作用下，可能造成患者術(shù)后營養(yǎng)不良[11]。針對危險因素，采取以預(yù)防為主的降低胃腸癌術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率的主要措施，能夠有效避免患者營養(yǎng)狀況的進一步惡化。近年來，國內(nèi)外學(xué)者積極開展胃腸癌相關(guān)危險因素的研究，這些研究結(jié)果可為胃腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建提供參考。胃腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良的危險因素主要包括以下幾個方面。

2.1??患者相關(guān)危險因素

既往研究指出，營養(yǎng)不良存在明確的危險因素，包括患者的年齡、性別、心理、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）以及是否合并患有高血壓、冠心病、糖尿病等其他基礎(chǔ)性疾病等[12-13]。Benoist等[14]研究提出，患者器官損傷、患有神經(jīng)肌肉疾病或肥胖、存在高炎癥指標(biāo)等也可導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生。

2.2??疾病相關(guān)危險因素

劉凱等[15]研究指出，病理Ⅲ期和術(shù)前并發(fā)癥是影響胃癌營養(yǎng)風(fēng)險的獨立危險因素。劉福全等[16]研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前營養(yǎng)狀況、病變部位、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)等與患者術(shù)后營養(yǎng)狀況息息相關(guān)。王海燕等[4]綜述指出，患者代謝異常、攝入不足、貧血、高熱等均為營養(yǎng)不良的高危險因素。

2.3??治療相關(guān)危險因素

綜合研究發(fā)現(xiàn)，胃腸癌患者的手術(shù)類型、手術(shù)范圍、吻合方式及輔助治療方式與患者術(shù)后營養(yǎng)狀況密切相關(guān)[17-18]。Fujiya等[19]通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，全胃切除術(shù)、輔助放化療不良反應(yīng)是術(shù)后營養(yǎng)不良的獨立危險因素。Deftereos等[20]研究表明，手術(shù)會對患者的胃腸道功能產(chǎn)生影響，術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、嘔吐、惡心等癥狀易引起患者營養(yǎng)不良。

3??胃腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險預(yù)測模型的研究現(xiàn)狀

3.1??國外相關(guān)研究現(xiàn)狀

3.1.1??胃癌術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查預(yù)測模型??Park等[21]采用回顧性研究方法，對1421例接受治療性胃切除術(shù)患者的治療情況及疾病特征進行研究，建立了預(yù)測胃癌患者胃切除術(shù)后營養(yǎng)不良高風(fēng)險的模型。使用營養(yǎng)不良通用篩查工具預(yù)測胃切除術(shù)后6個月的營養(yǎng)不良風(fēng)險因素的準(zhǔn)確性較高，包括術(shù)前低BMI、女性、全胃切除術(shù)或近端胃切除術(shù)3個獨立危險因素。使用Bootstrap法對該預(yù)測模型的準(zhǔn)確性進行檢驗，一致性指數(shù)為0.910，表明模型預(yù)測效能良好，能夠指導(dǎo)臨床決策，制定合適的營養(yǎng)支持策略。值得注意的是，雖然該營養(yǎng)不良風(fēng)險預(yù)測模型顯示了合理的內(nèi)部驗證結(jié)果，但仍需要外部驗證對其準(zhǔn)確性行進一步確認(rèn)，其臨床適用性也需深入研究。

3.1.2??結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良列線圖預(yù)測模型??Tang等[22]于2021年報告了一種用于結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良風(fēng)險早期識別和干預(yù)的新型列線圖預(yù)測模型。列線圖預(yù)測模型通過患者的臨床資料，整合和分析多個獨立預(yù)測指標(biāo)的分值，能個體化地預(yù)測事件發(fā)生率，為采取針對性預(yù)防措施提供依據(jù)。研究對506例結(jié)直腸癌患者進行營養(yǎng)不良篩查，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI<25kg/m2、體力狀態(tài)評分為2～3級、依賴于日常活動、姑息治療和低白蛋白是模型中營養(yǎng)不良風(fēng)險高的顯著預(yù)測因子。模型構(gòu)建組受試者操作特征曲線分析顯示模型的擬合度良好[23-24]。但目前該模型缺乏外部驗證結(jié)果的支持，尚需臨床驗證其適用性和預(yù)測性能，以進一步完善預(yù)測模型，應(yīng)用于臨床實踐。

3.1.3??癌癥患者營養(yǎng)不良風(fēng)險列線圖預(yù)測模型??Yin等[25]開展一項全國性的多中心、觀察性隊列研究，以國內(nèi)不同地區(qū)的14134例癌癥患者為研究對象，構(gòu)建預(yù)測營養(yǎng)不良概率的列線圖。列線圖納入性別、6個月內(nèi)體質(zhì)量減輕、6個月后體質(zhì)量減輕、低BMI、低小腿圍和胃腸道癥狀共6個獨立預(yù)測因子，獨立驗證顯示該模型在預(yù)測營養(yǎng)不良方面表現(xiàn)良好，決策曲線分析和獨立外部驗證結(jié)果都進一步證明其具有良好的識別和校準(zhǔn)性能。列線圖預(yù)測模型是無創(chuàng)且準(zhǔn)確的，該模型具有有效性和臨床實用性，可作為臨床醫(yī)護人員早期識別癌癥患者營養(yǎng)不良的工具。

此外，該研究還建立了基于機器學(xué)習(xí)的個性化決策系統(tǒng)，可用于促進癌癥患者營養(yǎng)不良的識別和嚴(yán)重程度分級[26]。個性化決策系統(tǒng)主要基于患者17個核心營養(yǎng)特征進行多階段聚類分析，確定營養(yǎng)不良的聚類并進行分組，以反映營養(yǎng)不良的表型和嚴(yán)重程度，這些聚類可有效反映患者的營養(yǎng)狀況、身體狀況、生活質(zhì)量和臨床結(jié)果[27]?；诖藳Q策系統(tǒng)，該預(yù)測模型可集成到健康記錄系統(tǒng)中，實現(xiàn)對患者發(fā)生營養(yǎng)不良可能性的自動評估，從而為臨床醫(yī)護人員選擇更精確的干預(yù)策略提供信息[28-29]。不足的是，聚類分析中涉及的一些指標(biāo)，如患者報告的體質(zhì)量減輕信息可能會受到回憶偏差的影響，在一定程度上影響患者信息評估的可靠性，降低預(yù)測效能?？傮w而言，該系統(tǒng)模型開發(fā)的工作流程便捷靈活，未來還可能提供一種可行的、可進化的基于人工智能的自動營養(yǎng)不良識別與評估，更廣泛地推廣應(yīng)用于臨床。

3.2??國內(nèi)相關(guān)研究現(xiàn)狀

3.2.1??胃癌術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險預(yù)測模型??楊眉等[30]在研究中采用患者主觀整體評估量表評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，探討胃癌術(shù)后3個月出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危險因素并建立預(yù)測模型，從而輔助醫(yī)護人員盡早識別高?；颊?，并制定相應(yīng)的強化營養(yǎng)措施。該研究采用二元Logistic回歸分析構(gòu)建模型，受試者操作特征曲線下面積為0.849，驗證結(jié)果顯示敏感度為80.0%，特異性為89.6%，表明其預(yù)測效果較好，可有效預(yù)測營養(yǎng)不良的發(fā)生率。但目前此模型尚未在臨床中推廣和應(yīng)用，其實踐價值有待進一步證實，以增加其臨床應(yīng)用效果和預(yù)測結(jié)果的可靠性。

3.2.2??結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險預(yù)測模型??王倩等[31]通過問卷調(diào)查和病歷查閱相結(jié)合的方式，收集363例結(jié)直腸癌患者的術(shù)后臨床資料，以是否發(fā)生營養(yǎng)不良為因變量，基于Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建結(jié)直腸癌術(shù)后患者發(fā)生營養(yǎng)不良的列線圖模型。風(fēng)險因素包括年齡、睡眠、吸煙史、BMI、營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果、有無糖尿病、手術(shù)方式、腫瘤分期、術(shù)后有無造瘺及白蛋白表達水平。受試者操作特征曲線下面積為0.956，敏感度為87.6%，特異性為91.7%，Bootstrap結(jié)果顯示校正曲線與理想曲線擬合良好，C-index指數(shù)為0.956，提示該模型的預(yù)測能力較強，能夠個體化預(yù)測術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率。但仍需要對該模型進行多中心、大樣本的臨床驗證，探討其臨床適用性和預(yù)測性能，進一步優(yōu)化和完善該模型。

4??小結(jié)

胃腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險預(yù)測模型是輔助臨床醫(yī)護人員判斷患者營養(yǎng)不良風(fēng)險和制定預(yù)防干預(yù)決策的有效工具。近年來，國內(nèi)外開始關(guān)注相關(guān)預(yù)測模型的構(gòu)建，國內(nèi)研究大多集中于對營養(yǎng)不良危險因素的探討，缺少對各種預(yù)測指標(biāo)與營養(yǎng)不良發(fā)生率關(guān)系的研究[4，32]，而國外大部分風(fēng)險預(yù)測模型缺乏外部驗證與臨床實踐應(yīng)用，仍需開展不同預(yù)測模型間的比較與實用價值分析相關(guān)研究，對于我國后續(xù)開展相關(guān)研究具有一定的參考價值。目前，國內(nèi)外尚無公認(rèn)且成熟的預(yù)測模型，建議我國學(xué)者在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上，完善并規(guī)范風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建與應(yīng)用過程，開展多中心、大樣本探索研究，比較和整合相關(guān)風(fēng)險因素，不斷優(yōu)化預(yù)測模型，提高模型的規(guī)范性和科學(xué)性，以構(gòu)建出適合我國國情的風(fēng)險預(yù)測模型。臨床醫(yī)護人員可結(jié)合臨床實際，根據(jù)預(yù)測模型判斷患者營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險，早期識別營養(yǎng)不良高危人群，并及時采取強化營養(yǎng)支持，以改善患者預(yù)后，提高胃腸癌患者的生命質(zhì)量，從而實現(xiàn)術(shù)后營養(yǎng)不良高危人群的早期識別，早期干預(yù)。

[參考文獻][1] KENNY?E，?SAMAVAT?H，?TOUGER-DECKER?R，?et?al.?Adverse?perioperative?outcomes?among?patients?undergoing?gastrointestinal?cancer?surgery：?quantifying?attributable?risk?from?malnutrition[J].?JPEN?J?Parenter?Enteral?Nutr，?2022，?46（3）：?517–525.

[4] 王海燕，?曹紅十，?劉素敏，?等.?結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀況影響因素的研究進展[J].?現(xiàn)代臨床護理，?2019，?18（8）：?77–81.

[16] 劉福全，??，摚?張狄康，?等.?胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及危險因素分析[J].?中國當(dāng)代醫(yī)藥，?2021，?28（34）：?191–195.