劉浩 魯金鋼 趙延濤 孫偉杰

[摘要]?目的?探討營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)預(yù)測老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。方法?選取2019月1月至2022年6月杭州市西溪醫(yī)院收治的450例老年腹部手術(shù)術(shù)后患者為研究對象，測量所有患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，記錄所有患者出院前譫妄發(fā)生情況，并根據(jù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況分為發(fā)生組（n=58）和未發(fā)生組（n=392）。采用Logistic回歸分析營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)與老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，采用受試者操作特征曲線分析營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)預(yù)測老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效能。結(jié)果?多因素Logistic回歸分析顯示高齡、高控制營養(yǎng)狀況（controlling?nutritional?status，CONUT）評分是老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P<0.05），高總膽固醇、高低密度脂蛋白膽固醇、高老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric?nutritional?risk?index，GNRI）評分、高預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic?nutritional?index，PNI）評分是老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生的保護(hù)因素（P<0.05）。聯(lián)合模型預(yù)測老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生的曲線下面積（area?under?curve，AUC）為0.809，且與GNRI評分-年齡、PNI評分-年齡、CONUT評分-年齡的AUC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)預(yù)測老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生具有較高效能。

[關(guān)鍵詞]?營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)；腹部手術(shù)；老年；術(shù)后譫妄

[中圖分類號(hào)]?R473.6??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.001

Value?of?nutrition-related?indicators?in?predicting?the?risk?of?delirium?in?elderly?patients?after?abdominal?surgery

LIU?Hao1，?LU?Jingang1，?ZHAO?Yantao1，?SUN?Weijie2

1.Department?of?Anesthesia?and?Surgery，?Hangzhou?Xixi?Hospital，?Hangzhou?310023，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?nutrition，?Hangzhou?Xixi?Hospital，?Hangzhou?310023，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?value?of?nutrition-related?indicators?in?predicting?the?risk?of?delirium?in?elderly?patients?after?abdominal?surgery.?Methods?A?total?of?450?elderly?postoperative?abdominal?surgery?patients?admitted?to?Hangzhou?Xixi?Hospital?from?January?2019?to?June?2022?were?selected?for?the?study.?All?patients?nutrition-related?indicators?were?measured?and?the?occurrence?of?delirium?before?discharge?was?recorded?for?all?patients，?and?the?patients?were?divided?into?the?occurrence?group?（n=58）?and?the?non-occurrence?group?（n=392）?according?to?the?occurrence?of?postoperative?delirium.?Logistic?regression?was?used?to?analyze?the?correlation?between?nutrition-related?indicators?and?the?risk?of?postoperative?delirium?in?elderly?abdominal?surgery，?and?subject?operating?characteristic?curves?were?used?to?analyze?the?efficacy?of?nutrition-related?indicators?in?predicting?the?risk?of?postoperative?delirium?in?elderly?abdominal?surgery.?Results?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?advanced?age?and?high?controlling?nutritional?status?（CONUT）?score?were?the?risk?factors?for?delirium?in?elderly?after?abdominal?surgery?patients（P<0.05）.?Higher?total?cholesterol?and?low?density?lipoprotein?cholesterol，?higher?geriatric?nutritional?risk?index?（GNRI）?score，?and?higher?prognostic?nutritional?index?（PNI）?score?were?protective?factors?for?the?occurrence?of?delirium?in?elderly?after?abdominal?surgery?patients?（P<0.05）.?The?area?under?curve?（AUC）?of?the?combined?prediction?model?for?delirium?in?elderly?patients?after?abdominal?surgery?was?0.809，?and?there?was?no?significant?difference?compared?with?the?AUC?of?GNRI?score-age，?PNI?score-age?and?CONUT?score-age?（P<0.05）.?Conclusion?Nutrition-related?indicators?have?high?efficacy?in?predicting?postoperative?delirium?in?elderly?after?abdominal?surgery?patients.

[Key?words]?Nutrition-related?indicators;?Abdominal?surgery;?Elderly;?Postoperative?delirium

譫妄是一種神經(jīng)認(rèn)知障礙，以注意力不集中、認(rèn)知功能障礙和行為異常為特征，是導(dǎo)致老年患者腹部手術(shù)不良預(yù)后的重要因素[1-2]。有效識(shí)別老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并針對危險(xiǎn)因素防治老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)生，對改善預(yù)后具重要意義。然而目前關(guān)于術(shù)后譫妄發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明。但有研究指出，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致老年患者術(shù)后肌肉蛋白分解代謝增強(qiáng)，延緩疾病恢復(fù)[3]。Mazzola等[4]研究指出，在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，營養(yǎng)缺乏與患者術(shù)后早期譫妄有關(guān)，證實(shí)了營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者譫妄發(fā)生的相關(guān)性。但營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)與老年腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是否具有顯著相關(guān)性及其具體相關(guān)性水平仍未明確。為此，本研究選取老年腹部手術(shù)術(shù)后患者，探討營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)與老年腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019月1月至2022年6月杭州市西溪醫(yī)院收治的450例老年腹部手術(shù)術(shù)后患者為研究對象，根據(jù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況分為發(fā)生組（n=58）和未發(fā)生組（n=392）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受腹部手術(shù)治療，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，年齡≥60歲；②首次接受腹部手術(shù)治療；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受呼吸支持治療或有嚴(yán)重意識(shí)障礙；②合并嚴(yán)重心理、精神疾病或合并藥物、酒精依賴者；③既往腦外傷、腦梗死等疾病者；④入組時(shí)已發(fā)生譫妄者或合并癡呆癥、阿爾茨海默病等；⑤合并其他嚴(yán)重感染性疾病，嚴(yán)重肝腎功能障礙等。本研究經(jīng)杭州市西溪醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：杭西醫(yī)倫審2022研第052號(hào)）。

1.2??方法

收集兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、合并癥、入院診斷、藥物使用情況、左心室射血分?jǐn)?shù)等臨床資料。

1.2.1??營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)檢測??所有患者于術(shù)后24h內(nèi)抽取空腹外周血樣，通過全自動(dòng)生化分析儀（美國，貝克曼庫爾特，AU5800）酶聯(lián)免疫吸附法測量患者血漿總膽固醇、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density?lipoprotein?cholesterol，HDL-C）、血清白蛋白水平；依據(jù)弗里德瓦爾德公式[低密度脂蛋白膽固醇（low-density?lipoprotein，LDL-C）=總膽固醇–HDL-C–0.45×TG?（TG<0.45）]計(jì)算LDL-C水平；使用強(qiáng)生（上海）醫(yī)療器材有限公式生產(chǎn)的血糖儀測量患者空腹血糖和餐后2h血糖，使用免疫比濁法測量患者糖化血紅蛋白（glycosylated?hemoglobin，HbA1c），測量患者C反應(yīng)蛋白（C?reactive?protein，CRP）、氨基端前腦鈉素（N-terminal?pro-brain?natriuretic?peptide，NT-?proBNP）和肌酐水平。

1.2.2??營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)評估??于患者術(shù)后24h內(nèi)采用老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric?nutritional?risk?index，GNRI）[5]、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic?nutrition?index，PNI）[6]、控制營養(yǎng)狀態(tài)（controlling?nutritional?status，CONUT）[7]評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。GNRI<82分為重度風(fēng)險(xiǎn)，82～92分為中度風(fēng)險(xiǎn)，92～98分為低風(fēng)險(xiǎn)，>98分為無風(fēng)險(xiǎn)。PNI>38分為正常，35～38分為中度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；<35分為嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。CONUT評分最高12分，0～4分為低風(fēng)險(xiǎn)，5～8分為中風(fēng)險(xiǎn)，9～12分為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3??譫妄評估??譫妄評估標(biāo)準(zhǔn)[8]：①注意（指向、聚焦、維持和轉(zhuǎn)移注意力的能力減弱）和意識(shí)（對環(huán)境的定向力減弱）障礙；②障礙在較短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生（通常為數(shù)小時(shí)至數(shù)天），表現(xiàn)為與基線相比注意和意識(shí)狀態(tài)發(fā)生變化，以及在1d的病程中嚴(yán)重程度的波動(dòng)；③伴有認(rèn)知障礙（如記憶力、定向障礙、語言，視空間能力或知覺障礙）；④診斷標(biāo)準(zhǔn)A和C的障礙不能用其他已患、已確診或逐漸進(jìn)展的神經(jīng)認(rèn)知障礙來更好地解釋，也不是出現(xiàn)在覺醒水平嚴(yán)重降低的背景下（如昏迷）；⑤病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室發(fā)現(xiàn)的證據(jù)表明，該障礙是其他軀體疾病、物質(zhì)中毒或戒斷（即由于濫用的毒品或藥物）或接觸毒素，或多種病因的直接生理結(jié)果。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間采用Mann-Whitney?U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，繪制受試者操作特征（receiver?operator?characteristic，ROC）曲線分析預(yù)測效能，采用Delong分析比較ROC曲線下面積，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??臨床資料比較

兩組患者性別、合并癥等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者年齡、BMI、白蛋白、總膽固醇、LDL-C、GNRI、PNI及CONUT評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2??老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、高CONUT評分是老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P<0.05），高總膽固醇、高LDL-C、高GNRI評分、高PNI評分是老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生的保護(hù)因素（P<0.05），見表2。

2.3??營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)預(yù)測老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)效能分析

ROC曲線及Delong分析顯示，營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合年齡（聯(lián)合模型）預(yù)測老年患者腹部手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生的曲線下面積（area?under?curve，AUC）

為0.809，與GNRI評分-年齡、PNI評分-年齡、CONUT評分-年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3、圖1。

3??討論

譫妄高發(fā)于老年術(shù)后患者，尤其是行腹部手術(shù)的老年患者，也是導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及術(shù)后死亡率增加的重要原因[9]。有效防治老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)生是降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及死亡率的關(guān)鍵，但目前臨床尚未完全闡明其發(fā)生機(jī)制。有研究指出，營養(yǎng)不良是導(dǎo)致慢性心力衰竭等慢性病患者虛弱的首要原因之一[10]。近期有研究表明，譫妄是最常見的虛弱表現(xiàn)之一，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等外科手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有顯著相關(guān)性[11-13]。但在老年腹部手術(shù)術(shù)后患者中，患者營養(yǎng)狀態(tài)是否也與術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具顯著相關(guān)性，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

Ringaitiene等[14]研究顯示非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者營養(yǎng)不良與術(shù)后譫妄之間具有相關(guān)性。另有研究表明老年患者髖部骨折手術(shù)前營養(yǎng)不良和術(shù)后譫妄之間存在相關(guān)性[15]。本研究結(jié)果顯示，總膽固醇、LDL-C與老年腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生具有顯著相關(guān)性。究其原因，膽固醇是膜和血漿脂蛋白的必需成分，并在突觸功能和細(xì)胞可塑性的調(diào)節(jié)中起重要作用，當(dāng)膽固醇水平異常降低時(shí)，不足以維持細(xì)胞、突觸功能，影響患者神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)，進(jìn)而誘發(fā)術(shù)后譫妄。有研究顯示，膽固醇水平異常升高或降低均可引起患者膽堿能功能障礙[16]；還有研究指出膽固醇量的改變可能導(dǎo)致淀粉樣前體蛋白和Aβ的表達(dá)發(fā)生變化，在調(diào)節(jié)tau磷酸化和維持微管穩(wěn)定性方面發(fā)揮重要作用；Mollenhauer等[17]研究指出大腦是膽固醇含量最高的器官，當(dāng)膽固醇水平降低時(shí)，可能影響患者大腦正常功能。而LDL-C方面，有研究發(fā)現(xiàn)較高水平的LDL-C與患者認(rèn)知功能障礙相關(guān)[18]。日本的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，在控制混雜因素后高水平的LDL-C與較高的神經(jīng)認(rèn)知功能評分呈顯著負(fù)相關(guān)[19]。Zhou等[20]研究表明高水平的LDL-C可能是防止認(rèn)知能力下降的潛在保護(hù)因素，但其作用機(jī)制尚未明確，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合模型對預(yù)測老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)生具有較高效能，且效能與傳統(tǒng)GNRI評分-年齡、PNI評分-年齡、CONUT評分-年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)總膽固醇、LDL-C可用于老年患者腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生的預(yù)測。大腦是一個(gè)具有高代謝活動(dòng)和營養(yǎng)需求的器官，患者在經(jīng)歷外科手術(shù)創(chuàng)傷后，機(jī)體需要更多的營養(yǎng)素支持，但患者營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，大腦營養(yǎng)供給不足，可能影響患者神經(jīng)傳遞，誘發(fā)術(shù)后譫妄。營養(yǎng)對機(jī)體的所有功能都至關(guān)重要，但目前關(guān)于營養(yǎng)素在術(shù)后譫妄中的作用研究較少，Lin等[21]研究指出微量營養(yǎng)素和維生素（如煙酸和硫胺素）的缺乏影響患者神經(jīng)功能，進(jìn)而影響譫妄的發(fā)作。因此，基于營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的預(yù)測模型，可用于老年腹部手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生的預(yù)測。

綜上所述，營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)預(yù)測老年腹部手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生具有較高效能。本研究的不足之處在于，本研究為一個(gè)橫斷面研究，且研究中僅測量了術(shù)后一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，樣本來源于同一中心，研究結(jié)果可能存在偏倚，后期需進(jìn)行進(jìn)一步研究證實(shí)本研究結(jié)果。

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